Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное заболе­вание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализую­щееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной кожной инфекции), обычно заканчивается выздоров­лением, но иногда приобретает хроническое течение.

При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцент-ная и электронная микроскопия) выявляется картина пролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются пролиферация мезангиальных и эндоте-лиальных клеток, иногда эпителия капсулы клубочка, а также инфильтра­ция нейтрофилами. Отмечаются отек и очаговая лейкоцитарная инфильт­рация почечной интерстициальной ткани, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия.

ОГН является самостоятельным заболеванием (так называемый пер­вичный гломерулонефрит). Вместе с тем комплекс симптомов, напомина­ющих ОГН, иногда развивается при хроническом гломерулонефрите (ХГН) и других заболеваниях почек; подобный симптомокомплекс назы­вается «остронефритическим синдромом» и рассматривается как выражен­ное обострение ХГН (или какого-то иного поражения почек); в отличие от ОГН при «остронефритическом синдроме» обратное развитие происходит в течение 2 — 3 нед. В связи с этим следует отметить, что остронефритичес­кий синдром может быть проявлением ОГН или же быть дебютом ХГН (или другого процесса); сделать окончательное заключение можно лишь в процессе динамического наблюдения за больным.

ОГН болеют преимущественно люди молодого и среднего возраста, чаще мужчины.

Этиология. В происхождении ОГН четко прослеживается значение инфекции: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми неф-ритогенными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемо-литический стрептококк группы А (особенно типы 12, 49); его выявляют у 60 — 80 % больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в V3 случаев этиологию ОГН установить не удается («немотиви­рованное» начало).

Возникновению заболевания способствует резкое охлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности.

Вакцинация является одним из факторов развития ОГН, причем в ³/4 случаев поражение почек возникает после 2-й или даже 3-й инъекции вак­цины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшест­вующий развитию симптомов болезни, составляет 2 — 3 нед. При остром охлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия патогенного фактора.

Патогенез. Патогенез гломерулонефрита в настоящее время связыва­ют с иммунными нарушениями. В ответ на попадание в организм инфек­ции к антигенам стрептококка появляются антитела, которые, соединяясь со стрептококковым антигеном, образуют иммунные комплексы, активи­рующие комплемент. Эти комплексы вначале циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на наружной поверхности базальной мем­браны клубочковых капилляров, а также в мезангии клубочков.

Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании им­мунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антиге­ны (лекарственные препараты, чужеродные белки и пр.). Иммунные ком­плексы фиксируются на базальной мембране в виде отдельных глыбок. Фактором, непосредственно вызывающим клубочковое поражение, явля­ется комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные измене­ния стенки капилляров, повышают ее проницаемость. К местам отложения иммунных комплексов и комплемента устремляются нейтрофилы, лизо-сомные ферменты которых усиливают повреждение эндотелия и базальной мембраны, отделяя их друг от друга. Наблюдается пролиферация клеток мезангия и эндотелия, что способствует элиминации иммунных комплек­сов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффектив­ным, то наступает выздоровление. В случае, если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и разви­тию неблагоприятного варианта болезни — подострого экстракапиллярно­го гломерулонефрита.

Клиническая картина. Выделяют наличие и выраженность следую­щих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), формен­ные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных бел­ков через клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров «пор» базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков

(в частности, альбуминов) способствует также потеря отрицательного за­ряда базальной мембраной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).

Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициаль-ной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритро­циты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изме­няя свою форму.

Лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, при ОГН она обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия невелика, кроме того, при ОГН она наблюдается нечасто.

Цилиндрурия — выделение с мочой белковых или клеточных обра­зований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся клеток почечного эпителия; их на­личие свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Вос-ковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры являются белковыми образованиями; предполага­ют, что они образованы гликопротеином, который секретируется в ка­нальцах.

Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизма­ми: 1) задержкой натрия и воды; 2) активацией ренин-ангиотензин-аль-достероновой, а также симпатико-адреналовой систем; 3) снижением функции депрессорной системы почек.

Отечный синдром связывают со следующими факторами: 1) сниже­нием клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; умень­шением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 2) задержкой воды вследствие задержки в организме натрия; 3) увеличе­нием объема циркулирующей крови и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать развитию острой сердеч­ной недостаточности; 4) вторичным гиперальдостеронизмом; 5) повыше­нием секреции АДГ и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости; 6) по­вышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани; 7) снижением онкотического давления плаз­мы при массивной протеинурии.

На I этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Эти жалобы, к сожалению, малоспе­цифичны и встречаются при самых различных заболеваниях. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если эти жа­лобы появляются через 1 — 2 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения, введения вакцин или сыворот­ки. Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них выявляют совершенно случайно или вообще не диа­гностируют. Так, некоторые больные могут отмечать уменьшение выделе­ния мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При по­явлении отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурические расстройства (болезненное частое мочеиспускание) наблюдаются лишь в

10—14 % случаев, у ряда больных они служат основанием для неправиль­ной диагностики инфекции мочевыводящих путей.

Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у ¹/3 всех больных. Механизм болей связан, ве­роятно, с увеличением размеров почек. Длительность болей вариабельна: у некоторых больных они держатся несколько недель, на что обращают внимание врача сами больные.

Другие симптомы: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной — наблюдаются с различной частотой и не имеют се­рьезного диагностического значения. Однако выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.

На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических признаков. У части больных обнаруживают отеки (чаще под глазами, особенно по утрам) до анасарки, асцита и гидроторакса. Время появления отеков самое разное: чаще всего они появляются позднее 3-го дня болезни и весьма редка — в 1-й день.

Другой характерный признак ОГН — артериальная гипертензия, ко­торая выявляется лишь у половины больных. Высота подъема АД обычно составляет 140—160/85 — 90 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.

В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся недо­статочности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения гра­ниц сердца и глухости тонов сердца, застойных (влажные мелкоиузырча-тые, незвонкие) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Причины недостаточности кровообращения следующие: 1) увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды; 2) внезапное повышение АД до значительных цифр; 3) метаболические изменения миокарда.

III этап диагностического поиска является наиболее важным в диа­гностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех боль­ных выявляется мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только наличие мочевого синдрома позволяет поставить диагноз заболевания почек.

При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируются протеину-рия различной степени выраженности и гематурия, несколько реже лейко-цитурия и цилиндрурия — у 92 —97 % больных. Для диагноза, кроме про-теинурии, большое значение имеет гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев).

В однократной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести исследование мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она может повышаться.

У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и а₂-глобулина, СРВ, увеличение

СОЭ). Количество лейкоцитов в крови меняется мало. Отмечается уме­ренная анемия (обусловлена гиперволемией). При неосложненном тече­нии ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинин, индикан, мочевина) не изменяется.

Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышенном содержании анти-О-стрептолизина, антигена к стрептококку, снижении содержания компле­мента. Однако эти исследования не являются обязательными для диагнос­тики ОГН.

В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорб-ции, нормализующейся по мере выздоровления.

При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной арте­риальной гипертензией может отмечаться умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.

Достаточно часто на ЭКГ выявляются изменения конечной части же­лудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследст­вие острого перенапряжения миокарда артериальной гипертензией, а также в результате метаболических нарушений.

Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболе­вания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии (кортикостероиды, цитостатики).

Выделяют три клинических варианта ОГН.

• Моносимптомный: жалобы отсутствуют или выражены не­
значительно, нет отеков и артериальной гииертензии (повышение
АД весьма незначительное и сохраняется недолго), есть лишь моче­
вой синдром. В настоящее время этот вариант наблюдается наибо­
лее часто.

• Нефротический: выраженные отеки, олигурия; повышение
АД встречается несколько чаще, чем при моносимптомном вариан­
те, достигает более высоких цифр.

• «Развернутый»: артериальная гипертензия, часто достигаю­
щая высоких цифр (более 180/100 мм рт.ст.), умеренно выражен­
ные отеки, недостаточность кровообращения.

Осложнения. При ОГН наблюдаются следующие осложнения:

1) сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев);

2) энцефалопатия (эклампсия) — судорожные припадки с потерей
сознания. Отмечается крайне редко в связи с ранним применением дегид-
ратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания
отеков, при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекра­
щается. Это дает основание полагать, что в его генезе имеют значение по­
вышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во
время приступа может отмечаться острая потеря зрения при наличии толь­
ко умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зре­
ние полностью восстанавливается;

3) почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характе­
ризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это ослож-

нение, как правило, успешно ликвидируется. В настоящее время острая почечная недостаточность как осложнение ОГН встречается очень редко (в 1 % случаев).

Течение. Преднефритический период обычно выпадает из поля зрения врача, и заболевание в этот период не диагностируется. Однако если проводить систематические исследования мочи, например, после про­ведения вакцинации или после перенесенной ангины, то можно выявить постепенное появление мочевого синдрома; систематическое измерение массы тела и АД также может выявить их самые начальные изменения.

Собственно нефритический период представляет собой развернутую клиническую картину болезни с большим или меньшим числом симптомов (в зависимости от варианта), но с обязательными изменениями мочи.

Длительность отдельных симптомов варьирует: первыми исчезают общие жалобы и головная боль; из объективных признаков раньше всего проходят отеки (если они определялись) — у */3 больных они сохраняют­ся менее 2 нед, у остальных — в течение 3 — 4 нед. Артериальное давление в 15 % случаев нормализуется в течение 1-й недели, в 52 % — в течение месяца, у остальных больных артериальная гипертензия сохраняется зна­чительно дольше.

Наиболее устойчивыми оказываются изменения мочи: обычно допус­кается сохранение протеинурии и изменений мочевого осадка в течение года. Если за этот период изменения мочи не проходят, то следует думать о формировании хронического гломерулонефрита.

Таким образом, течение типичного варианта ОГН циклическое, завер­шается полной ликвидацией патологических симптомов.

Существуют также ациклические варианты течения болезни, когда нет указанной закономерности в появлении и исчезновении отдельных симптомов. У больных не отмечается и острого начала болезни, в связи с чем своевременная диагностика затруднительна. Ациклические формы бо­лезни склонны к переходу в хронический гломерулонефрит.

Исходы заболевания: выздоровление, переход в хронический гломе­рулонефрит и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 50 % больных, у остальных процесс переходит в хронический. При ацикличес­ком течении, моносимптомной форме болезни вероятность развития хро­нического нефрита особенно высока.

В настоящее время ОГН практически не является причиной смерти (обычно причиной смерти было кровоизлияние в мозг в сочетании с эк­лампсией, а также острая недостаточность кровообращения).

Диагностика. Распознавание ОГН основывается на следующих при­знаках: 1) острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микро- или, реже, макрогематурия); 2) преходящая артериальная гипер­тензия; 3) отеки; 4) отсутствие системных заболеваний и почечной патоло­гии, гипертонии и протеинурии в прошлом.

Дифференциальная диагностика. Симптомы ОГН не являются спе­цифичными, в связи с чем при постановке диагноза необходимо диффе­ренцировать ОГН от ряда сходно проявляющихся заболеваний.

• ОГН необходимо отличать от ХГН. Это не представляет сложнос­тей при четком остром начале ОГН и последующем полном обрат­ном развитии симптомов. Чаще всего диагностика осложняется при отсутствии острого начала, а также при длительном сохранении от-

дельных признаков болезни (прежде всего мочевого синдрома). Обычно оказывается, что наблюдающееся якобы острое заболева­ние является обострением латентно протекавшего ХГН, ранее не диагностированного. При сложности дифференциации приходится прибегать к пункционной биопсии почки.

• Трудно дифференцировать ОГН от пиелонефрита вследствие нали­
чия лейкоцитурии при обоих заболеваниях. Однако ОГН сопровож­
дается более массивной протеинурией и в ряде случаев отеками.
Дифференциальной диагностике помогают также клинические
симптомы пиелонефрита в виде более выраженных болей в поясни­
це, сочетающихся с повышением температуры тела, дизурическими
расстройствами. При хроническом пиелонефрите указанная симпто­
матика в анамнезе больных наблюдается неоднократно. Диагности­
ческую ценность имеют также определение при пиелонефрите бак-
териурии, выявление «активных» лейкоцитов, а также рентгеноло­
гическое (деформация чашек) и изотопно-ренографическое (асим­
метрия функции почек) исследования.

• ОГН необходимо дифференцировать от хронических диффузных
заболеваний соединительной ткани, при которых ГН представля­
ется как одно из проявлений болезни. Эта ситуация обычно возни­
кает при выраженности мочевого, гипертензивного и отечного син­
дромов и недостаточной четкости других симптомов заболевания,
чаще при СКВ. Учет суставного синдрома, поражения кожи при
СКВ, возможного поражения других органов (в частности, сердца),
выраженных иммунологических сдвигов (обнаружение противоор-
ганных антител в высоком титре, клеток красной волчанки, антител
к ДНК и РНК), а также наблюдение за динамикой клинической
картины позволяют поставить правильный диагноз.

Формулировка развернутого клинического диагноза. ОГН учитыва­ет: 1) клинический вариант заболевания; 2) наиболее выраженные синдро­мы (отечный, гипертонический); 3) осложнения.

Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие­та; 3) лекарственная терапия.

• Режим. При выраженной клинической картине больной должен
быть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим до
ликвидации отеков и нормализации АД, в среднем на 2 —4 нед.
Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела,
что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а
также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стацио­
наре больной находится 4 — 8 нед, в зависимости от полноты ликви­
дации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают
до 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном течении
ОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой
перехода ОГН в хронический гломерулонефрит.

• Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной
соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.
Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объему
выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300 — 500 мл. Больно­
го переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут), общее
количество соли — не более 3 — 5 г/сут. Такую диету следует со-

блюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения мочевого осадка.

♦ Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, моче­
гонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную те­
рапию, которую проводят только при определенных, достаточно
«жестких» показаниях:

а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том
случае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена,
возбудитель (стрептококк) выделен и с момента начала заболе­
вания прошло не более 3 нед. Обычно назначают пенициллин
или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозиров­
ках. Антибактериальную терапию следует также проводить при
наличии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гай­
морит и пр.);

б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости,
повышении АД и появлении сердечной недостаточности. Наибо­
лее эффективен фуросемид (40-80 мг). Салуретики принимают
до ликвидации отеков и артериальной гипертензии. Обычно нет
необходимости назначать эти препараты длительно, 3 4 при­
емов оказывается достаточно;

в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при
недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назна­
чают гипотензивные препараты (антагонисты кальция: нифеди-
пин, верапамил; р-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бе-
таксолол, локрен; ингибиторы АПФ — каптоприл). Длительность
их применения, а также дозировка обусловлены стойкостью со­
хранения артериальной гипертензии и степенью повышения АД;

г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают
лишь при нефротической форме ОГН в затянувшемся течении
(преднизолон по 40 — 60 мг/сут с последующим постепенным
снижением дозы; длительность применения 4 — 8 нед);

д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижением
диуреза вводят гепарин по 20 000 — 30 000 ЕД/сут в течение 4 —
б нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2 — 3
раза. Гепарин обладает широким спектром действия: улучшает
микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное
и умеренное иммуносупрессивное влияние.

Лечение осложнений:

♦ при эклампсии внутривенно вводят сульфат магния, седуксен, дро-
перидол. Одновременно можно производить кровопускание (300 —
500 мл), а также спинномозговую пункцию (если остальные назна­
чения не дают отчетливого эффекта);

♦ при острой почечной недостаточности — гемодиализ;

♦ при острой левожелудочковой недостаточности — сердечные глико-
зиды внутривенно в сочетании с мочегонными средствами.

После выписки из стационара больной должен соблюдать ряд реко­мендаций: запрещается работа в холодных и сырых помещениях, тяжелый физический труд; в течение 3 лет после перенесенного ОГН женщинам не рекомендуется беременность. Все эти мероприятия способствуют полному

излечению. Больных, перенесших ОГН, ставят на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и определения окончательного исхода болезни. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение 2 лет. В первые 6 мес мочу исследуют 1 раз в месяц, в пос­ледующие 1V2 года — 1 раз в 3 мес.

Прогноз. При ОГН прогноз благоприятный, однако при затянувших­ся формах имеется вероятность перехода процесса в хронический.

Профилактика. Предупреждение ОГН сводится к эффективному ле­чению очаговой инфекции, рациональному закаливанию. В целях своевре­менного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных ост­рых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу.

Дата добавления: 2014-11-20