Заживление ран

Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих ее тканях. Он имеет название — заживление раны.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс репарации (reparore — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране, происходят три основных процесса.

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробла-сты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает необходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику.

Сокращение раневых поверхностей и закрытие раны обеспечивают эффект тканевого стяжения, в определенной степени обусловленный сокращением миофибробластов.

Указанные процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазы раневого процесса).

(1) ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Исторически существовало несколько классификаций фаз заживления ран.

И. Г. Руфанов(1954 г.) различал две фазы: гидратацию и дегидратацию. С. С. Гирголав (1956 г.) выделил три периода заживления раны:

— подготовительный период.

— период регенерации (заполнение полости раны новообразовавшей-

ся тканью).

III — период формирования рубца.

В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.):

I фаза — фаза воспаления (1-5 день). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

II фаза — фаза регенерации (6-14 день).

■ III фаза — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня), а) Фаза воспаления

I фаза заживления раны — фаза воспаления — протекает в первые 5 суток и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Период сосудистых изменений

В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий мик-роциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилятации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создает дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К⁺ и Н⁺, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидратация).

Активное участие в этой фазе принимают простагландины — метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилятирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток.

В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей

В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов является выделение протеоли-тических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

При неосложненном течении к 5-6 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

б) Фаза регенерации

II фаза заживления раны — фаза регенерации, протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы.

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Фибробласты — клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного мат-рикса. Кроме того, они синтезируют цитокины, имеют рецепторы IL-2, основного фактора роста фибробластов и тромбоцитарного фактора роста. Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов в области раны, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение ионов Са⁺⁺ и уменьшение ионов К⁺, понижение обмена. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек.

в) Фаза образования н реорганизации рубца

III фаза заживления раны — образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15 суток и может протекать около 6 месяцев.

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции.

Четкой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соединительной ткани.

Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличивается. Происходит его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счет которых нарастает прочность рубца. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.

Формирующиеся рубцы редко достигают устойчивости к повреждению здоровой ткани. Раны кожи восстанавливают всего 70-90% исходной прочности, но на это требуется время.

Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1 месяца — 50% исходной, к концу 2-го — 75%, 4-го — 90%.

Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается рубец, не выполняющий полностью необходимую функцию. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако на течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов.

(2) ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

возраст больного,

состояние питания и масса тела,

наличие вторичного инфицирования раны,

состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,

наличие нарушений водно-электролитного баланса,

иммунный статус организма,

хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злокачественные опухоли и пр.),

прием противовоспалительных препаратов.

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, это связано с преобладанием в период развития анаболических процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. Напротив, в старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.

Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов, что затрудняет нормальное заживление ран, когда организму крайне необходимы источники энергии и пластический материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще возникают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, и таким образом — меньшую сопротивляемость к развитию инфекции.

Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухудшает результат заживления. Повышенному риску развития инфекционных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесенных инфекционных заболеваний и имеющие врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом.

Важное значение имеет интенсивность кровоснабжения в зоне повреждения. Это зависит от состояния кровеносного русла всего организма и непосредственно в области раны. Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма. При недостаточной функции этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и др. хронических заболеваниях легких, гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе, заболеваниях сердца) нарушается выработка необходимых белков, углеводов, нарушается энергетический обмен, замедляются процессы репарации.

При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета, что отрицательно влияет на течение раневого процесса.

Обезвоживание организма и нарушение питания приводят к водно-электролитному дисбалансу в организме и нарушению всех видов обмена.

На ранних сроках процесс заживления способны замедлять стероиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.

Дата добавления: 2014-11-20