Ингаляционный наркоз

НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

КЛАССИФИКАЦИИ НАРКОЗА

(1) ПО ФАКТОРАМ, ВЛИЯЮЩИМ

' Основным является фармакодинамический наркоз (эффект достигается действием фармакологических веществ).

Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ограниченно. Далее речь пойдет только о фармакодинамическом наркозе.

(2) ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

Ингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.

Неннгаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

(3) ПО КОЛИЧЕСТВУ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ

Мононаркоз — использование одного наркотического средства. Смешанный наркоз — одновременное использование двух и более наркотических препаратов.

Комбинированный наркоз — использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.

(4) ПО ПРИМЕНЕНИЮ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.

Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным.

Базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средств о для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

Введение наркотических средств в дыхательные пути было первым историческим способом наркоза. Широко оно применяется и до сих пор — как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует, однако, отметить, что в настоящее время практически не используется мононаркоз каким-то одним анестетиком, редко ограничиваются и единственным способом введения препаратов.

(1) ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообразные.

а) Жидкие ингаляционные анестетики

Эфир (диэтиловый эфир) — производное алифатического ряда. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпатико-адренало-вой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей.

Хлороформ (трихлорметан). По своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка, в связи с чем не получил особого распространения.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) — сильнодействующий галоген-содержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.

Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, гипотония). Метоксифлюран (пентран, ингалан) — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки.

Возможно применение для аутоанальгезии: больной вдыхает пары ме-токсифлюрана из специального испарителя для достижения анальгезии при сохраненном сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем анальгезия повторяется вновь. Этран (энфлюран) — фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение.

Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях. Трихлорэтилен — в настоящее время используется редко.

б) Газообразные ингаляционные анестетики

Закись азота — наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение.

Однако не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.

Циклопропан (триметилен) дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за угнетения дыхания, возможности брон-хоспазма и гипотензии.

(2) НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА

При обеспечении анестезиологического пособия большое значение имеет специальная медицинская аппаратура. Прежде всего это наркозные аппараты и аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

а) Наркозные аппараты

Назначение наркозных аппаратов — создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и обеспечением условий поддержания необходимого количества кислорода и С0₂ для введения в дыхательные пути пациента. Все наркозные аппараты позволяют производить вентиляцию ручным способом и автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.

Принципиальное устройство наркозного аппарата

Основными компонентами наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и дыхательный блок.

Дозиметры служат для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат по шлангам от их источников. Наиболее часто используются дозиметры ротаметрического типа. Газы (кислород, закись азота) обычно хранятся в баллонах в специально отведенном вне операционного блока месте, откуда по трубам поступают в операционную. Подводка этих основных газов осуществляется к каждой операционной, отделению реанимации и интенсивной терапии, противошоковой и пр.

Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар

и дозированного поступления его в дыхательную систему. Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединенных между собой шлангами.

Адсорбер служит для поглощения С0₂ с помощью содержащейся в нем натронной извести. Реакция нейтрализации углекислоты сопровождается нагреванием адсорбера, что может быть ориентировочным показателем полноценности его работы. Клапаны. Сущестуют два дыхательных клапана (клапан вдоха и клапан выдоха), обеспечивающих направление газового потока; предохранительный клапан, осуществляющий сброс дыхательной смеси во внешнюю среду при превышении максимально допустимого давления в системе; и нереверсивный клапан, предназначенный для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков смеси. Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также как резервуар для накопления избыточной смеси.

Дыхательный контур

В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров (рис. 7.2).

Открытый контур. Вдох осуществляется из атмосферного воздуха, проходящего через испаритель (дозиметр), а выдох — в атмосферу операционной. При этом отмечается большой расход наркотического вещества и загрязнение воздуха операционной. Для предотвращения последнего выдыхаемый воздух по шлангам может выводиться на улицу.

Полуоткрытый контур. Пациент вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает ее во внешнюю среду. Для больного это самый лучший способ. Но по-прежнему высоки расход анестетика и загрязнение воздуха операционной.

Полузакрытый контур. Вдох такой же, как при полуоткрытом.контуре, а выдох — частично в атмосферу, а частично — в аппарат, где, проходя через адсорбер и освобождаясь от С0₂, смесь вновь поступает в дыхательную систему аппарата. В современных наркозных аппаратах доля смеси, выдыхаемой во внешнюю среду, может варьироваться.

Закрытый контур. Вдох осуществляется из аппарата, выдох — также полностью в аппарат. Выдыхаемая смесь в адсорбере освобождается от С0₂ и, смешиваясь с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Это наиболее экономичная и экологически чистая система. Но чсуществует опасность гиперкапнии из-за нарушения в работе поглотителя (обычно он требует замены через 40-60 минут.

Основные наркозные аппараты

«Наркон-2», «НАПП» — обеспечивают дыхание по открытому и полуоткрытому контурам.

«Полинаркон-2>>, «Полинаркон-4», «Полинаркон-5» — обеспечивают возможность использования дыхания по любому контуру.

б) Аппараты ИВЛ

Аппараты ИВЛ предназначены для нагнетания наркотической смеси (или просто кислорода или воздуха) в дыхательные пути больного в определенном объеме и с определенной частотой. Все аппараты ИВЛ делят на аппараты с ручным, пневматическим и электрическим приводом. При общей анестезии в настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.

Основными аппаратами ИВЛ, используемыми для наркоза, являются аппараты «РО-5» и «РО-6». В них возможна регуляция дыхательного и минутного объема, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Кроме того, широкое распространение получил аппарат «Фаза-5», отличающийся портативностью и возможностью осуществления вспомогательной вентиляции.

Наркозные аппараты и аппараты ИВЛ совместимы друг с другом и часто собраны в единый комплекс. Кроме того, в этот комплекс входят и мониторы слежения, позволяющие контролировать основные показатели гемодинамики, концентрацию газов в крови и выдыхаемом воздухе. Подобным образом укомплектованы импортные аппараты «Omega», «Draeger» и пр.

(3) СТАДИИ ЭФИРНОГО НАРКОЗА

При введении в организм наркотических веществ установлена закономерная стадийность, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиологии в качестве стандарта.

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела (табл. 7Л).

Первая стадия — стадия анальгезии

Продолжается обычно 3-8 минут. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).

В стадии анальгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза — начало усыпления, когда еще нет полной анальгезии и амнезии; вторая фаза — фаза полной анальгезии и частичной амнезии; третья фаза — фаза полной анальгезии и амнезии.

Вторая стадия — стадия возбуждения

Начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Ее наличие связано с активацией подкорковых структур.

Третья стадия — хирургическая (стадия наркозного сна) Наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным урежением пульса и гипотонией.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня. Первый уровень хирургической стадии (III,) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные дви • жения. Пульс и артериальное давление на исходном уровне. Второй уровень хирургической стадии (Ш₂) — уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

Третий уровень хирургической стадии (Ш₃) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в минуту. Четвертый уровень хирургической стадии (1П₄) — уровень диафрагмаль-ного дыхания — не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения. Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения IIJ j—III₂ стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название анестезиологический коридор. Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III,-Ш₂, и лишь на короткое время допустимо ее углубление до Ш₃!

Четвертая стадия — стадия пробуждения

Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной анальгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III,-III₂), а кратковременные вмешательства возможно проводить и в первой стадии — анальгезии.

(4) ВИДЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА По способу ведения наркотической смеси выделяют масочный, эндот-рахеальный и эндобронхиальный наркоз.

а) Масочный наркоз

При масочном наркозе с помощью масок, различной конструкции обеспечивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда с помощью спонтанного дыхания или принудительной искусственной вентиляции поступает к альвеолам легких. Технически такая методика представляется довольно простой. Но в то же время здесь обязательно следует следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного.

В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях.

б) Эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в тра-хеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.

Техника интубации

Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

Ларингоскоп — прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света (рис. 7.3).

Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.

Интубацию производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации.

Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп (рис. 7.4, а).

При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка (рис. 7.4, б), затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель (рис. 7.4, в). После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.

При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее.

Рис. 7.4

Дата добавления: 2014-11-20