Злокачественных опухолей

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

(1) ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы:

абластика,

антибластика,

зональность,

футлярность.

а) Абластика

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. Основные мероприятия:

выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей,

избегать механического травмирования ткани опухоли,

как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования,

перевязка тесемкой полого органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету),

удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами,

перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками,

после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

б) Антибластика

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опухоли или метастазов).

Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:

использование электроножа,

использование лазера,

облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:

обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом,

внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе,

регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтичес-кими препаратами.

в) Зональность

При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, — принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.

Так при экзофитном характере роста (опухоль на узком основании, а большая ее масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету — полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).

При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см.

В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/5-1 /6 его части у пищевода) или экстирпации желудка (полное его удаление).

г) Футлярность

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разделенных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Ярким примером соблюдения принципа футлярности является операция по поводу рака щитовидной железы. Последняя удаляется экстракап-сулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeus recurens и паращитовидных желез удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном ее поражении выполняют только интракапсулярно.

Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью.

Так даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофаго-энтероанастомоза, при этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальники, а в некоторых случаях и селезенку.

При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, — паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяются паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдаются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжелого состояния самого больного.

Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и развивающейся печеночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.-д.

В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

(2) ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большей интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения.

Задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие ее нормальные ткани и организм больного в целом.

а) Чувствительность опухолей к облучению

Разные виды новообразований по-разному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосаркомы, миеломы, эн-дотелиомы. Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных новообразований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опухоли глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразования характеризуются высокой способностью к рецидивированию и мета-стазированию.

В достаточной степени реагируют на облучение опухоли с гистологическим субстратом покровного эпителия: рак кожи, рак губы, рак гортани и бронхов, рак пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки, Если при этом облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожением первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента.

В наименьшей степени подвержены лучевому воздействию различные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника), высокодифференцированные саркомы (фибро-, мио-, остео-, хондросаркомы), а также меланобластомы. В таких случаях облучение может быть лишь вспомогательным способом лечения, дополняющим хирургическое вмешательство.

б) Основные способы лучевой терапии

В зависимости от места нахождения источника излучения выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее облучение, внутриполост-ное облучение и внутритканевое облучение.

При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряженные радиоактивными Со⁶⁰ и Cs¹³⁷).

Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия являются наиболее распространенными методами лучевого лечения злокачественных новообразований.

Внутрнполостное облучение позволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т. д., добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.

Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путем устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в послеоперационной ране после удаления злокачественной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами J¹³¹: после поступления в организм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах ее опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазов.

в) Возможные осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия — далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие.

Местные осложнения

Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющуюся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения:

Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур— умеренный отек, гиперемия, кожный зуд).

Лучевой дерматит (гиперемия, отек тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и те-леангиоэктазией — расширением внутрикожных сосудов).

Лучевой индуративный отек (специфическое уплотнение тканей, связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов).

Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению).

Профилактика указанных осложнений заключается прежде всего в правильном выборе полей и дозы облучения.

Общие осложнения

Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства, являющиеся проявлениями лучевой болезни. Ее клиническими симптомами являются слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, сердцебиение и одышка.

В наибольшей степени повреждаются органы кроветворения, прежде всего костный мозг. При этом в периферической крови наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Поэтому на фоне лучевой терапии необходимо не реже чем 1 раз в неделю производить клинический анализ крови. В некоторых случаях неуправляемая лейкопения служит причиной уменьшения дозы облучения или вообще прекращения лучевой терапии.

Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и ее компонентов, витамины, высококалорийное питание.

(3) ОСНОВЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Химиотерапия — воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогрануломатоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы и пр.), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

цитостатики,

антиметаболиты,

противоопухолевые антибиотики,

иммуномодуляторы,

гормональные препараты.

а) Цитостатики

Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин).

б) Антиметаболиты

Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метотрексат (антогонист фолиевой кислоты), 5-фторурацил, фторафур (антогонисты пиримидина), меркап-топурин (антагонист пурина).

Антиметаболиты вместе с цитостатиками широко применяются при лечении лейкозов и низкодифференцированных опухолей соединительнотканного происхождения. При этом используют специальные схемы с применением различных препаратов. Широкое распространение, в частности, получила схема Купера при лечении рака молочной железы. Ниже представлена схема Купера в модификации НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова — схема CMFVP (по первым буквам препаратов):

■ на операционном столе:

— 200 мг цилофосфана внутривенно;

■ в послеоперационном периоде:

с 1 по 14 сутки ежедневно 200 мг циклофосфана,

в 1, 8 и 15 сутки:

метотрексат — 25-40 мг 5 -фторурацил — 500 мг винкристин — 1 мг,

— с 1 по 15 сутки преднизолон 15-25 мг в сутки peros с постепен-

ной отменой к 25 суткам. Курсы повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 яедель.

в) Противоопухолевые антибиотики

Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основные противоопухолевые антибиотики: актиномицин, дактиномицин, сар-колизин, рубромицин, доксорубицин, карминомицин, митомицин.

Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Развиваются лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит, почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов химиотерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а также клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой токсичностью препаратов у больных старше 65 лет от химиотерапии обычно воздерживаются.

г) Иммуномодуляторы

Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении гипернефроидного рака почки, в том числе на стадии мета-стазирования, рекомбинантным иитерлейкином-2 в сочетании с интер-феронами.

д) Гормональные препараты

Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых опухолей.

При лечении рака предстательной железы с успехом применяются синтетические эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол и др.). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат), а в последнее время — препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен).

(4) КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три — о комплексном.

Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Ярким примером может служить лечение различных стадий рака молочной железы:

/ стадия (и рак in situ) — достаточно адекватного хирургического лечения;

// стадия — комбинированное лечение: необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию (радикальная мастэктомия с удалением подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов) и провести химиотерапевтическое лечение; /// стадия ~ комплексное лечение: вначале применяют облучение, затем выполняют радикальную операцию с последующей химиотерапией;

IV стадия — мощная лучевая терапия с последующей операцией по определенным показаниям.

(5) ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Применение сложных методов диагностики и лечения, а также необходимость диспансерного наблюдения и длительность лечения обусловили необходимость создания специальной онкологической службы.

Помощь пациентам со злокачественными новообразованиями оказывается в специализированных лечебно-профилактических учреждениях: онкологических диспансерах, больницах и институтах.

В онкологических диспансерах осуществляются профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за пациентами с предраковыми заболеваниями, первичный осмотр и обследование больных с подозрением на опухоль, проводятся амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируется состояние пациентов, ведется статистический учет.

В онкологических стационарах осуществляются все способы лечения злокачественных новообразований.

Во главе онкологической службы России стоит Российский онкологический научный центр РАМН, Онкологический институт им. П. А. Герцена в Москве и Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге. Здесь осуществляется координация научных исследований по онкологии, организационно-методическое руководство другими онкологическими учреждениями, разрабатываются проблемы теоретической и практической онкологии, применяются наиболее современные методы диагностики и лечения.

(6) ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Многие годы единственным показателем эффективности лечения злокачественных новообразований была 5-летняя выживаемость. Полагают, что если в течение 5 лет после лечения пациент жив, то рецидива и метастазирования не наступило, а прогрессировавие процесса в дальнейшем уже крайне маловероятно. Поэтому пациенты, прожившие 5 и более лет после операции (лучевой или химиотерапии), считаются выздоровевшими от рака.

Оценка результатов по 5-летней выживаемости и в настоящее время является основной, но в последние годы в связи с широким внедрением новых методов химиотерапии появились и другие показатели эффективности лечения. Они отражают длительность ремиссии, процент регресса опухоли, улучшение качества жизни пациента и позволяют оценить эффект лечения уже в ближайшие сроки.

Дата добавления: 2014-11-20