Осмотр больного является самым важным моментом в диагностике кожного заболевания

Значительно более разнообразны эндогенные этиологические факторы. К ним относятся заболевания внутренних органов, особенно печени, желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, эндокринной и нервной систем, гемопоэза, сосудистой системы, генетические факторы и др.

Заболевания внутренних органов могут вызвать патологические изменения кожи и слизистой оболочки рта в результате интоксикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно. Кроме того, патология внутренних органов нередко способствует формированию аллергического состояния, лежащего в основе патогенеза многих дерматозов.

Нарушения обмена, особенно углеводного, липидного, минерального и водного, приводят к соответствующим нарушениям в коже. Эти нарушения становятся причиной или одним из патогенетических механизмов ряда дерматозов. Так, например, гипергликемия может привести к фурункулезу, кожному зуду, нарушение липидного обмена лежит в основе возникновения ксантомы. Немаловажное значение в патогенезе многих кожных болезней имеют гипо- и авитаминозы, особенно связанные с витаминами A, C, PP, P, группы В и др. Например, при недостатке витамина А возникает фринодерма, при недостатке никотиновой кислоты - пеллагра и др.

Иногда кожное заболевание становится результатом переноса патогенных элементов в кожу гематогенным или лимфогенным путем, что носит название метастазирования и может наблюдаться при злокачественных опухолях и туберкулезе. Патологический процесс может распространяться на кожу с подлежащих органов «по продолжению» (per continuitatem), что встречается, например, при туберкулезном поражении лимфатических узлов.

В отечественной дерматологии еще со времен А.Г. Полотебнова постоянно указывалось на роль психогенных факторов в возникновении многих

заболеваний кожи. Эмоциональные воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина - химического передатчика (медиатора) нервного возбуждения на всех уровнях и во всех отделах нервной системы.

Органические заболевания центральной и периферической нервной системы также могут приводить к различным болезням кожи. Так, перфорированные язвы могут возникать, например, при сирингомиелии, спинной сухотке, алкогольных невритах и т.п., трофические язвы - при повреждении седалищного и других нервов.

Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов и нарушениями функции желез внутренней секреции. Классическими примерами являются микседема кожи у больных с заболеваниями щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона, вульгарные угри при нарушении функции половых желез и др.

Возникновение и течение ряда заболеваний зависят от менструального цикла, беременности (рецидивирующий герпес во время менструации, климактерический гингивит и др.).

В основе некоторых дерматозов лежат нарушения в системе кроветворения. Так, специфические и неспецифические изменения кожи и слизистой оболочки рта нередко возникают у больных лейкозами, лимфо-гранулематозом и др.

В этиологии и патогенезе ряда дерматозов определенная роль принадлежит иммунологическим изменениям. Это прежде всего касается аллергии и аутоиммунных процессов. Некоторые дерматозы неаллергического генеза сопровождаются активацией или, наоборот, угнетением клеточного и гуморального иммунитета.

Аллергия, обусловливающая возникновение ряда дерматозов или способствующая этому, развивается в результате повторного контакта с соответствующим аллергеном. Трудно перечислить все аллергены, которые могут стать причиной кожных заболеваний. Наиболее часто это пищевые аллергены и лекарственные средства, несколько реже - некоторые металлы (например, хром, никель), растения, косметика, краски, лаки и др.

Существенную роль в патогенезе кожных заболеваний играет очаговая инфекция: хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы и др. Очаговая инфекция может, во-первых, вызывать сенсибилизацию организма, а во-вторых, приводить к снижению реактивности организма, включая угнетение гуморального иммунитета, путем создания иммунодефицита. Установлена роль очаговой инфекции в патогенезе крапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и др.

Определенное значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при ихтиозе, пигментной ксеродерме, буллезном эпидермолизе, кератодермии, атопическом дерматите, псориазе и др.

От наследственных, точнее, генетически обусловленных болезней следует отличать врожденные заболевания кожи как результат внутриутробной патологии плода. Они могут также становиться следствием внутриутробного проникновения инфекции. Такие болезни по наследству не передаются.

Кожные заболевания могут возникнуть из-за метастазирования в кожу патогенного фактора, например, туберкулезной микобактерии из легких, кишечника, почек (лихеноидный туберкулез кожи, папулонекротичес-кий туберкулез кожи, уплотненная эритема Базена). Возможен переход патологического процесса на кожу с пораженных подлежащих органов или тканей, например, при скрофулодерме - одной из форм туберкулеза кожи.

Однако этиология и патогенез многих дерматозов до настоящего времени окончательно не установлены.

Таким образом, кожные болезни нередко обусловливаются рядом неблагоприятных воздействий, которые могли исподволь влиять на организм многие годы, подготавливая «почву» для развития болезни. Для ее окончательного проявления достаточно какого-нибудь незначительного случайного повода.

Этиологические факторы заболеваний кожи следует разделить на 3 группы. 1-ю группу составляют изменения внутренних органов, нервной системы, которые непосредственно ведут к возникновению дерматоза, например, нарушения обмена, обусловливающие кальциноз или ксантоматоз кожи; патология органов кроветворения, связанная с лейкемическими высыпаниями и др., генетические изменения, ведущие к врожденным заболеваниям, например, ихтиоз, изменение щитовидной железы, вызывающее мик-седему кожи, и др.

2-ю группу составляют факторы риска, т.е. факторы, вызывающие изменения внутренних органов, обмена веществ, нервной системы, а также генетические факторы, создающие предрасположение - фон для развития заболевания. Эта группа весьма обширна и разнообразна, она включает заболевания внутренних органов, нервной, эндокринной и кровеносной систем, нарушения обмена веществ, очаговую инфекцию, влияние лекарственных средств, различных химических сенсибилизаторов, наследственность, стресс и др.

3-ю группу объединяют так называемые разрешающие факторы, среди которых на первое место следует поставить стресс. Это формирует предпосылки для заболевания или реализации дерматоза. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало заболевания и/или его обострение и часто указывают на психогенные факторы как на основную причину болезни.

Наследственные или генетические предпосылки также создают возможность развития кожного заболевания.

Наследственная предрасположенность человека к тому или иному заболеванию, в частности дерматозу, подразумевает, что от родителей детям передаются особенности обмена веществ, внутриклеточных биохимических реакций и другие признаки, которые делают их похожими как внешне, так и внутренне, включая реакцию на раздражение и др. Эта схожесть предполагает и одинаковую склонность организма детей и их родителей к тем или иным заболеваниям. Однако эта склонность реализуется в болезнь далеко не всегда, что зависит от дополнительного действия факторов, усугубляющих эту предрасположенность. Это объясняет, почему не всегда дети и родители болеют одними и теми же заболеваниями.

Патогенез заболеваний кожи сложен и разнообразен. Помимо нервных и наследственных (генетическая предрасположенность и генетическая обусловленность) механизмов, в патогенезе многих дерматозов важная роль принадлежит изменениям естественной реактивности организма и изменениям в системе иммунитета. Так, в патогенезе экземы, аллергических дерматитов, крапивницы и др. ведущая роль принадлежит аллергии, при красной волчанке, пузырчатке, склеродермии, дер-матомиозите - аутоиммунным процессам. Ряд дерматозов проявляется вторичным клеточным иммунодефицитом и др.

Сенсибилизацию обеспечивают аллергены, действующие непосредственно на кожу контактным путем или попавшие в организм с пищей, лекарственными средствами, химическими веществами. Аллергию могут вызывать инфекционные агенты (инфекционная или бактериальная аллергия) в очагах хронической инфекции, а также при общих инфекционных заболеваниях. В третьих случаях к появлению ряда дерматозов приводят аутоаллергические процессы. Все эти формы могут сочетаться.

Кожа может вовлекаться в патологический процесс при развитии системных заболеваний (коллагенозы, иммунобластозы и др.). Нарушения кровообращения и лимфообращения могут приводить к возникновению акроцианоза, слоновости, симптомов асфиксии, болезни сосу-

дистых стенок (например, облитерирующий эндартериит) - к гангрене кожи, развитию язв нижних конечностей.

Разнообразные общие (скарлатина, корь и др.) и хронические (туберкулез, сифилис и др.) инфекционные заболевания сопровождаются различными воспалительными проявлениями на коже, часто позволяющими проводить клиническую диагностику болезни.

Наряду с дерматозами, имеющими присущую только им этиологию, известна большая группа заболеваний кожи, иногда называемых кожными реакциями, которые могут быть вызваны различными факторами, например, экзема, красный плоский лишай и др.

Таким образом, одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор в зависимости от различного механизма воздействия на кожу может обусловить возникновение многообразных форм поражения кожи.

Дерматологический больной обращается за медицинской помощью тогда, когда обнаруживает на коже или видимых слизистых оболочках изменения, в некоторых случаях сопровождающиеся субъективными ощущениями. Однако клиническая картина кожных заболеваний предоставляет сложный симптомокомплекс. Все симптомы болезни делятся на субъективные и объективные. К субъективным симптомам относятся проявления болезни, которые ощущает больной, к объективным - изменения, которые врач находит на коже или видимых слизистых оболочках при осмотре или при пальпации. Часто высыпания сопровождаются общим симптомами: недомоганием, чувством разбитости, общей слабостью, повышением температуры тела и т.п.

Жалобы. Контакт врача с больным начинается с выяснения жалоб. Дерматологические больные чаще всего предъявляют жалобы на зуд, жжение, боли, покалывание и др. Однако субъективные признаки зависят не только и не столько от тяжести заболевания, сколько от индивидуальных особенностей больного, реактивности его нервной системы. Одни больные весьма болезненно реагируют на незначительные проявления болезни, другие могут предъявлять незначительные жалобы при выраженности кожной патологии. Особенно это относится к зуду, выраженность которого зависит не только от дерматоза, но подчас в большей степени от его восприятия больным. Объективными признаками зуда являются множественные экскориации - следы расчесов, а также сто-

ченность свободного края ногтей пальцев рук и отполированность ногтевых пластинок.

Наличие или отсутствие зуда имеет определенное диагностическое значение. Одни дерматозы всегда сопровождаются зудом (чесотка, крапивница, различные формы почесухи, нейродермит, красный плоский лишай, почти все формы экземы), другие протекают без зуда или он выражен незначительно (псориаз, розовый лишай, пиодермии, вульгарные и красные угри и др.). При одних дерматозах зуд, как правило, сопровождается расчесами (чесотка, вшивость, почесуха и др.), при других, несмотря на сильный зуд, расчесов не наблюдается (крапивница, красный плоский лишай и др.). Кроме того, у больных зудящими дерматозами зуд обычно усиливается или возникает в ночное время, когда кожа согревается; особенно у больных чесоткой.

Анамнез. После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза болезни и жизни больного. Правильно и тщательно собранный анамнез часто имеет большое значение в установлении диагноза кожного или венерического заболевания. Обстоятельства, предшествующие или сопутствующие возникновению и поддержанию болезни, важны для выявления этиологических и патогенетических факторов, без чего трудно надеяться на успешное лечение.

Хорошо собранный анамнез нередко облегчает диагностику, поэтому необходимо задать больному ряд уточняющих вопросов. С чем пациент связывает возникновение своего заболевания? Когда оно впервые возникло (врожденное - приобретенное)? С употреблением определенных продуктов (шоколад, цитрусовые, орехи - чаще аллергической природы; креветки, кальмары и многие другие разнообразные продукты - пищевая токсидермия; хлеб и все содержащее клейковину - герпетиформ-ный дерматит Дюринга)? Есть ли связь с приемом лекарств (лекарственные токсидермии)? Высыпания локализуются только на открытых (фотодерматозы? фототоксические реакции на лекарства с фотосенсибилизиру-ющими свойствами?) или и на закрытых участках тоже (другой дерматоз? фотоаллергия на лекарства?)? (Если высыпания на открытых участках кожного покрова возникают через несколько минут после инсоляции - солнечная крапивница; через 24-48 ч - полиморфный фотодерматоз (солнечная почесуха или солнечная экзема)). Высыпания вокруг рта (периоральный дерматит? аллергическая реакция на фтор в зубной пасте?).

При подозрении на профессиональное заболевание кожи важно выяснить особенности работы больного: эризипелоид встречается у рабо-

чих скотобоен, консервных заводов, обрабатывающих сырое мясо (чаще свиное), рыбу, узелки доильщиц - у доярок, сибирская язва - у мясников, кожевников, сап - у ветеринарных врачей, конюхов и других лиц, обслуживающих больных сапом животных. Токсическая меланодермия наблюдается у лиц, часто контактирующих с углеводородами (продуктами перегонки нефти, газом и т.п.). При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру, флеботодермию и ряд других дерматозов необходимо выяснить, не находился ли больной, даже кратковременно, в тех местностях, где эти заболевания встречаются, например, при подозрении на лейшма-ниоз - в Средней Азии или на Кавказе, при подозрении на глубокие микозы, тропические трепонематозы - в странах жаркого климата и т.д. В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или язвенных элементов на половых органах для установления диагноза может иметь значение давность случайного полового контакта.

В диагностике ряда дерматозов важна сезонность заболевания. Так, осенью и весной чаще возникают многоформная экссудативная эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясывающий лишай. Больные фотодерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, эпидермофитией и др. чаще впервые обращаются к врачу весной или летом; больные с озноблениями - в сырое и холодное время года.

Иногда в диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, эпидермофития стоп, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес и др.) или, наоборот, отсутствие склонности к повторениям (глубокая трихофития, розовый лишай, опоясывающий лишай и др.).

Большое значение приобретает анамнез при подозрении на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпания у него повторяются после применения того или иного медикамента, хотя отрицание больным такой связи еще не исключает медикаментозной сыпи. Некоторые больные при тщательном сборе анамнеза указывают, что рецидивы высыпаний связаны с употреблением шоколада, земляники, раков и др. В диагностике помогают также сведения о перенесенных в прошлом и имеющихся в настоящее время туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, желудочно-кишечного тракта, крови, нарушениях функции нервной системы, эндокринных желез.

Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный характер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье и др.), а также выяснить наличие или отсутствие зуда,

его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в определенные часы суток.

Следует учитывать, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Так, например, узловатая почесуха, хроническая трихофития, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, ринофима, акне-келоид - у мужчин.

Анамнез позволяет уточнить, когда и на каких участках возникли первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т.е. частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с питанием и примененной в прошлом терапии, эффективность лечения.

Опрос дерматологического больного по разделу истории жизни (anamnesis vitae), ничем не отличается от такового в клиниках терапевтического профиля.

Выясняя историю кожного заболевания, необходимо определить его длительность, а также причины, с которыми сам больной связывает его начало и обострение (стресс, охлаждение, прием лекарственных средств, определенных видов пищи, действие на кожу химических веществ, инсоляция и др.). Затем устанавливают характер течения дерматоза, склонность к рецидивам, в частности сезонность обострений и ремиссий, их длительность. Если больной уже получал лечение, то необходимо выяснить, какое, и какой была его эффективность. Следует обращать внимание на действие воды, мыла на кожу.

Собирая анамнез жизни в целях выявления роли внешних факторов в патогенезе дерматоза, следует обращать внимание на условия работы и быта больного, а также узнать о перенесенных заболеваниях, кожных заболеваниях у членов семьи больного и его кровных родственников, употреблении алкоголя и курении.

Больного нужно попросить полностью раздеться, если даже он жалуется на единичные высыпания. Обращают внимание на распространенность морфологических элементов, так как процесс может быть универсальным, захватывать весь кожный покров (эритродермия), сыпь может быть генерализованной или локальной, располагаться симметрично или асимметрично. Следует обратить внимание, имеется ли у больного один вид первичных элементов (мономорфная сыпь) или первичные элементы разнообразны (полиморфная сыпь). Важное диагностическое значение имеет расположение элементов по отношению друг к другу. Высыпания

могут располагаться изолированно или группироваться, образуя фигуры в виде колец, дуг, линий и др. При расположении высыпаний отдельными небольшими группами говорят об их герпетиформности. Сыпь может иметь склонность к слиянию. Границы поражения могут быть четкими или расплывчатыми. Нередко локализация сыпи имеет диагностическое значение.

При изучении морфологических элементов необходимо прежде всего определить их цвет, очертания и форму, с помощью пальпации выяснить, возвышаются они над уровнем кожи или слизистой оболочки или нет. Следует определить их консистенцию (твердая или мягкая), глубину залегания (поверхностные или глубокие). Важно уточнить динамику процесса: элементы существуют постоянно или периодически исчезают, какова их регрессия (рассасывание, шелушение, изъязвление, атрофия и др.), определить, оставляют ли элементы рубец и если оставляют, то какой.

Важное диагностическое значение имеет изоморфная реакция (симптом Кёбнера): возникновение свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки

любым экзогенным фактором (царапина, трение, ожог, в том числе солнечными лучами, и др.).

В ряде случаев прибегают к специальным методам исследования: вит-ропрессии (надавливание на пораженную поверхность часовым стеклом, стеклянным шпателем или предметным стеклом) для уточнения окраски элемента, выявления казеоза и др.; послойному поскабливанию элемента, позволяющему определить шелушение. По показаниям определяют повышенную ломкость капилляров сосочкового слоя и др.

При подозрении на инфекционную этиологию дерматоза прибегают к бактериоскопической, а в ряде случаев и к бактериологической диагностике. Материалом для исследования служат чешуйки, волосы, ногтевые пластинки, содержимое пустул и пузырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь и др.

Важное диагностическое значение имеют результаты исследования клеточного состава пузырной жидкости, цитологического исследования мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий, для обнаружения акантолитических клеток, данные общего клинического анализа крови и мочи.

По первичным и вторичным морфологическим элементам можно читать диагноз на коже больного. Чем грамотнее дерматовенеролог, чем богаче его клинический опыт, чем лучше развита у него зрительная память, тем чаще по виду сыпи (характер морфологических элементов, их

распространенность, локализация, форма, очертания, границы, поверхность, их взаимное соотношение, консистенция) он может диагностировать болезнь. Здесь не представляется возможным перечислить все клинические формы дерматозов, которые могут протекать типично. Укажем в качестве примеров лишь несколько кожных и венерических болезней, которые могут иметь проявления, позволяющие сравнительно легко установить клинический диагноз.

Фурункул, карбункул, гидраденит, вульгарная эктима, отрубевидный лишай, эритразма, эпидермофития стоп, руброфития, скутулярная форма фавуса, пузырьковый и опоясывающий лишаи, эритематоз, склеродермия, экзема, крапивница, чешуйчатый лишай, красный плоский лишай, твердый шанкр, широкие кондиломы вторичного периода сифилиса и многие другие кожные и венерические болезни при «классическом» течении легко диагностируются при соответствующем стаже и опыте. Однако в ряде случаев визуальная диагностика затруднена из-за морфологической схожести многих дерматозов. Нередко в клинической картине и течении «классических» дерматозов отмечается та или иная атипич-ность. В этих случаях дерматовенеролог, осмотрев больного и не имея возможности установить диагноз по внешнему виду сыпи и даже после использования дополнительных методов обследования (пальпация, диаскопия, поскабливание высыпаний и др.), должен уточнить анамнез и жалобы больного. В необходимых случаях следует провести специальные дерматовенерологические исследования (патогистологическое исследование биопсийного материала, исследование на грибы, бледную трепонему, гонококк, микобактерию туберкулеза, палочку лепры, акан-толитические клетки, серологические реакции крови, иммуноаллерго-логическое обследование и др.) с целью установления окончательного диагноза заболевания, уточнения его этиологии и патогенеза.

Переходим к изложению схемы обследования дерматологического больного.

Дата добавления: 2014-11-20