Пример анамнеза

В. Паттерн импульсации в разгибателях

Результаты тестирования подколенных мышц.

1. Равное усилие в сочетании с неравномерностью ППН указывает, что имеется реальное закрепощение подколенных мышц, и вы можете приступать к его лечению.

2. Неодинаковость усилия указывает на слабость, и ее надо лечить сразу.

Примечание. Специфические тесты сканирования ДП на длину/силу мышц конечностей будут даны в следующем томе.

Тестирование с подъемом ноги в положении на животе может проводиться для выявления адаптивных (патологических) паттернов импульсации. Руки охватывают область бедра, одновременно контактируя с подколенными, ягодичными и поясничными мышцами - разгибателями позвоночника. Нормальной последовательностью при поднятии одной ноги является, когда напрягаются сперва подколенные мышцы, потом ягодичные, затем – поясничные мышцы-разгибатели позвоночника, причем все на одной стороне тела. При этом тесте просите пациента поднимать ногу очень медленно.

Чтобы показать, как можно адаптировать процедуру скрининга, рассмотрим следующий случай. Новая пациентка жалуется на боли в пояснично-крестцовой области. Врач работает по договору и имеет на первое знакомство с пациенткой 30 минут. Пациентка - белой расы, 40 лет, разведенная работающая мать двух подростков. Боли в пояснично-крестцовой области – новый для нее симптом, который возник после двухчасового сиденья и пересаживания домашних растений.

Оставшаяся часть профиля пациента – медицинский, хирургический и травматический анамнез – а так же беглый обзор систем выдает информацию, которую можно считать релевантной и достоверной. Ребенком она много ездила верхом и неоднократно падала. Шесть лет назад она упала на лестнице: ноги выскользнули, она проехалась по ступенькам на ягодицах и основательно их ушибла. Два года назад она лечила сужение уретры, которое было связано со жжением и частым мочеиспусканием; этиологию ей не объяснили, последующей симптоматики, связанной с мочевым трактом, тоже не наблюдалось. Работа секретаршей требовала от нее сидения за столом в довольно длительном напряжении, но с этим она боролась при помощи работы по дому, ухода за садом и упражнений из йоги. В психологической, социальной и сексуальных областях выраженных стрессов не было.

Хотя анамнез и привлекает внимание к соматическим структурам таза, лучше предположить, что имеющиеся жалобы наблюдаются в контексте хронического процесса компенсации, модифицированного висцеросоматическими реакциями, на который накладываются, к примеру, травмы, профессиональная деятельность и который представляет собой временную декомпенсацию, формированную небольшим стрессом.

Врач принимает решение провести первые четыре шага скрининга, ожидая, что декомпенсация проявится либо в нижних конечностях, либо в тазе, либо в позвоночнике и узнать достаточно об адаптивных паттернах пациентки (если таковые будут), чтобы решить, где их надо менять при помощи манипуляторного вмешательства. Результаты такого фрагментарного скрининга могут потребовать более подробного обследования позвоночника (шаги 5, 6 и 7), ребер (шаги 5В, 7 и 9) и конечностей (шаги 5Е и Ж, 9 и 10); или могут напрямую привести к детальному обследованию и манипуляторному лечению. Если врач по-умному планировал свою стратегию и провел обследование с достаточным мастерством, пациентку вылечат.

В приведенном случае, вполне, кстати, реальном, был отмечен слабый ротосколиоз в поясничном и верхнем грудном отделе (шаги 1Б и 3), с асимметрией подвижности таза и/или нижних конечностей (шаги 2 и 4). Специфическое обследование поясницы, бедер и таза выявило ротосколиотические ограничения разгибания (наклон назад) в поясничных сегментах 1 и 5. Эти соматические дисфункции являлись повреждениями типа II, оба с ограничениями ротации – бокового сгибания вправо (FRS₁, тип соматической дисфункции). Специфические соматические дисфункции также были идентифицированы в крестцово-подвздошном, подвздошно-крестцовом, межлобковом и подвздошно-бедренном суставах, а также в верхнем грудном отделе. Все эти дисфункции, за исключением выпуклости наружу левой подвздошной кости, реагировали на специфические манипуляторные процедуры. Повторный осмотр через четыре дня показал, что восстановленные функции остаются в устойчивом состоянии. Пациентка сообщила, что после лечения болей не было и возобновила уход за садом и упражнения из йоги.

ГЛАВА 7

Сегментарные дисфункции РРБС и СРБС: Т1-Т6

Сегментарные дисфункции РРБС и СРБС[3] являются причинами подавляющего большинства сегментарных расстройств от С2 до L5. Фактически, на протяжении от С2 до Т2 дисфункции РРБС и СРБС являются единственными возможными типами сегментарных позвоночных дисфункций. В сегментах с Т3 по L5 небольшой процент дисфункций приходится на NSR, однако превалирующими являются все же РРБС и СРБС. Дисфункции NSR, в отличие от весьма распространенной нормальной нейтральной адаптации бокового сгибания, встречаются редко. Все дисфункции РРБС и СРБС можно характеризовать как нарушение подвижности суставов за счет суставных отростков (фацет) позвонков, даже если патологическое состояние наблюдается вне пределов фацетного сустава. Если дисфункция РРБС присутствует в конкретном позвоночном сегменте, когда этот сегмент выполняет движение сгибания, то ограничение наблюдается для одного из зигапофизарных суставов для этого сегмента. Таким образом, позвонок с дисфункцией РРБС, вместо того, чтобы нормально сгибаться и наклоняться точно кпереди в сагиттальной плоскости относительно нижележащего позвонка, поворачивается (и осуществляет боковое сгибание) в сторону фацета с ограничением (рис. 7.1). Аналогичным образом, при дисфункции СРБС, когда сегмент движется из положения сгибания в разгибание, один из нижних фацетов суставных отростков оказывается ограниченным или вовлекает в процесс верхний зигапофизарный сустав нижележащего позвонка. Как и при дисфункции РРБС, в сегменте с дисфункцией СРБС также проявляется сочетание ротации с боковым сгибанием, только, после того, как ограничение начинает действовать, движение будет направлено от стороны с ограничением. В нормальном позвоночном суставе ротации в сочетании со сгибанием или разгибанием не происходит.

Вне зависимости от типа, РРБС, или СРБС, точка, в которой сегмент захватывает ограничение, может варьировать. Типы как РРБС, так и СРБС могут выступать в качестве крупных дисфункций (потеря подвижности более 50%) или малых дисфункций (потеря подвижности менее 50%). В большинстве случаев дисфункция является односторонней – то есть, ограничение подвижности имеется только на одной стороне позвоночного сустава. Вместе с тем, могут встречаться вариации, при которых типы дисфункций сочетаются как в одностороннем, так и двустороннем порядке (рис. 7.2).

Если позвоночный сегмент нейтрален (т.е., фацеты суставных отростков не затронуты), и не имеется сегментарных дисфункций, вертикальная ось вращения проходит через тело позвонка. Если после выхода из нейтрального положения позвонок с дисфункцией РРБС или СРБС вовлекает в движение ограниченный фацет, ось Y вращения отклоняется от тела позвоночника к ограниченному фацету.

В этой главе:

· Использование подвижности и положения ребра для диагностики сегментарной дисфункции РРБС, СРБС или NRS.

· Использование концепции «ключевого ребра» для идентификации позвоночной дисфункции.

· Диагностика по положению поперечного отростка.

· Лечебные процедуры для не нейтральной дисфункции Т1-Т6

o Техника длинной шейной мышцы

o Техника «тюрбан»

o Модифицированная техника длинной шейной мышцы

o Техника лежа на боку

o Техника лежа на спине

o Техника осевой ротации в положении сидя

Рис.7.1. Примеры не нейтральной дисфункции. В столбце слева – левостороннее СРБС, нормальное в положении сгибания (сверху) и с левой ротацией в положении разгибания (снизу). В правом столбце – левостороннее РРБС: норма в положении разгибания (снизу) и ротация влево в положении сгибания (сверху). В случае левостороннего СРБС левый поперечный отросток находится сзади, поскольку может идти в разгибание только левая сторона [т.е. двигаться кзади (+)]; при левостороннем РРБС сзади находится левый поперечный отросток, поскольку в сгибание может идти только правая сторона [т.е. двигаться кпереди (-)].

С точки зрения кинематики суставов, при дисфункциях РРБС и СРБС один нижний фацет суставного отростка становится временной точкой опоры сегмента. Нижний фацет на другой стороне верхнего позвонка, вместо того, чтобы при сгибании скользить прямо вверх и вперед в сагиттальной плоскости, или вниз и назад при разгибании движется по дуге окружности, центральная опорная точка которой находится на суставном отростке с ограниченной подвижностью (рис. 7.1). Когда по этой дуге происходят движения ротации (или бокового сгибания), то, естественно, происходит наблюдаемое и определяемое пальпацией смещение поперечных отростков грудного позвонка и соответствующих ребер. Кроме этого, как только ось вращения смещается к фацету, как при движении разгибания, так и сгибания, результатом вращения позвонка обязательно будет гораздо большее смещение его тела (глава 2).

Это смещение тела позвонка создает ножницеобразную нагрузку на межпозвоночный диск, которая, в дополнение к аномально идущему по дуге фацету, может быть еще одним источником болевой рецепции. В целом потенциал болевой рецепции (ноцицепции) выше с двигающейся стороны, чем с блокированной. Следствием повышенной ноцицепции на одной стороне позвоночного сегмента может быть охранительный спазм околопозвоночных мышц, изменение функций автономной нервной системы, или локомоторная адаптация, изменяющая осанку или движения. При удачной адаптации дисфункциональные сегменты могут вообще не давать никакой симптоматики. Если адаптация менее удачна, то это проявляется в местных висцеральных или соматических симптомах, или на некотором расстоянии от адаптационного механизма. Висцеральные последствия дисфункций РРБС и СРБС зависят от того, как и где проявляются адаптационные нагрузки.

Рис. 7.2. Диаграммы комбинаций РРБС и СРБС – примеры разнообразия сегментарных дисфункций. Каждая пара вертикальных полосок представляет собой нормальное или аномальное направление диапазона подвижности нижних фацет верхнего позвонка, скользящих по верхним фацетам нижнего позвонка (вид сзади). Затемненные области представляют собой ограничение – подвижности там нет. Горизонтальная полоса с латинской буквой V в середине представляет поперечный и остистый отростки (V) верхнего позвонка. Когда V отклоняется вправо, поперечные отростки вращаются и осуществляют боковое сгибание влево. Изогнутые вертикальные полоски представляют аномальное дугообразное движение более подвижного фацета. Помните, что приведенным 21 примером все возможные варианты не исчерпываются.

Рис. 7.3. Ребра как индикаторы позвоночных сегментарных дисфункций. Позвонок, поворачивающийся влево, прихватывает с собой верхнюю пару ребер, слегка их деформируя по причине по причине их передних прикреплений. Ребра, которые соединяются с нижними полуфацетами, скручиваются вращающимся телом позвонка, при этом правое ребро выворачивается вовнутрь, а левое ребро – наружу. Этот феномен называется «скручиванием отдельного ребра» и, в среднем грудном районе, может быть наиболее очевидным доказательством сегментарной дисфункции позвоночника типа II (жирная линия представляет собой положение ротации).

Примечание. По причине венечной ориентации грудных суставных позвонковых отростков, сгибание грудного позвонка движет его поперечные отростки преимущественно в цефалическом направлении, а разгибание – в каудальном. Из-за нормального грудного кифоза, плоскости фацетов суставных позвонковых отростков в верхних грудных позвонках смещаются кпереди, добавляя это движение к движению вперед поперечных отростков, вызванному сгибанием. По этой же причине одностороннее переднее или заднее смещение возникает при сегментарной дисфункции, когда один фацет становится осью, а противоположный фацет движется в плоскости сустава, наклоненной кпереди.

Представленное описание дисфункциональной суставной кинематики суставных отростков позвонков не должно приводить читателя к ошибочному заключению, что в основе патологического состояния всегда лежит зигапофизарный сустав. Конечно, межсуставная блокада, вызванная несовместимостью суставных поверхностей или ущемлением мениска, тоже может быть причиной ограничения подвижности сустава. Вместе с тем, аномальные напряжения миофасциальных компонентов межпозвонкового сегмента могут с точки зрения прагматики, считаться патологической зоной, особенно это касается моносуставных миофасциальных тканей сегмента, например, мышц-ротаторов, срединной длинной шейной мышцы, и/или межпоперечных мышц. Различие является чисто академическим, поскольку ТЭМ легко и эффективно лечит оба состояния.

Дата добавления: 2014-12-08