Данные из врачебной истории болезни

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

По профессиональному модулю

СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Раздел 1. Лечение пациентов терапевтического профиля

ФИО пациента ________________________________________________________

Возраст _______________

Составила:

студентка _____ курса _____ группы

специальности «Сестринское дело»

ФИО _____________________________

__________________________________

Куратор __________________________

ФИО пациента _________________________________________________________

Пол ___________________ Возраст _______________________________________

Адрес _________________________________________________________________

Место работы (учебы) ___________________________________________________

Должность ____________________________________________________________

Адрес или телефон ближайших родственников ______________________________

Дата поступления _______________ Дата выписки ___________________________

Проведено койко-дней ______________________________

Жалобы /при поступлении и в настоящий момент/ ___________________________

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ при поступлении:

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

- когда началось

- как началось

- как протекало

- какое лечение проводилось, его эффективность

- какие исследования проводились и их результаты

- когда началось последнее обострение, его причины

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

- как рос, развивался

- перенесенные заболевания, в том числе детские

- вредные привычки

- условия жизни (наличие удобств)

- условия работы

- образ жизни (культура, развлечения, религия и т.д.)

- наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний)

- аллергологический анамнез (наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, косметические средства, бытовую химию и т.д.)

- у женщин – гинекологический анамнез

менструация, с какого возраста ___________________________________________

длительность ____________________________________________________ половая жизнь (с какого возраста) ____________________________

беременности ____________, роды ___________, аборты _____________________

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

- контакты с инфекционными больными

- поездки, посещение родственников, знакомых

СОЗНАНИЕ ___________________________________________________________

(ясное, спутанное, отсутствует)

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА ___________________________________________________

(спокойное, возбужденное, страдальческое)

РЕЧЬ _________________________________________________________________

(нормальная, отсутствует, нарушена)

РОСТ _________________________________________________________________

ВЕС __________________________________________________________________

Т __________________

ЗРЕНИЕ ______________________________________________________________

(нормальное, сниженное, отсутствует)

СЛУХ ________________________________________________________________

(нормальный, снижен, отсутствует)

ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ______________________________________________

(активное, пассивное, вынужденное)

СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ _____________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, нормальный)

Дефекты (пролежни)

ЗУБЫ _________________________________________________________________

(съемные протезы)

ДЫХАНИЕ ____________________________________________________________
(ЧДД, тип дыхания, одышка, кашель)

ПУЛЬС _______________________________________________________________

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ___________________________________________

ОТЕКИ _______________________________________________________________

РВОТА _______________________________________________________________

ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТПРАВЛЕНИЯ _______________________________________

(стул оформлен, запор, понос, недержание)

МОЧЕИСПУСКАНИЕ __________________________________________________

(свободное, затрудненное, болезненное, учащенное)

ЦВЕТ МОЧИ __________________________________________________________

обычный, изменен (гематурия, «цвет мясных помоев»)

(нарушенные подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, работать (играть, учиться).

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: _______________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ:

Наименование назначенных препаратов, лечебных процедур	Действие препаратов	Рецепт

Дата добавления: 2014-12-10