Відомості про потерпілого

АКТ

Додаток 1

Додатки

до Порядку Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

__________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

який призначив комісію)

__________________ ______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

____________________20___р.

М. П.

(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ 20 ____ р. о ____ год. _____ хв..

________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ)

________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування органу до сфери управління якого належить

________________________________________________________________________________________________________________________

підприємство)

_________________________ ________________________________________

(дата складання акту) (місце складання акту)

Комісія, призначена наказом від ____________________ 200 ____ р. № ______

________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови _________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

члени комісії: _________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

за участю: _________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

провела у період з ____ _____________ 20 ___ р. по ____ ______________ 20 ___ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові)

________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи – загальний, у тому

________________________________________________________________________________________________________________________

числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,

________________________________________________________________________________________________________________________

первинного та періодичного медичного догляду, професійного добору; наслідки нещасного випадку)

________________________________________________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім’я та по-батькові, рік

________________________________________________________________________________________________________________________ народження, ступінь родинного зв’язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________________________________________________________________________________________________________________

(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), ________________________________________________________________________________________________________________________

із зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи ________________________________________________________________________________________________________________________

об’єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії) (стан об’єкта (дільниці), устаткування ________________________________________________________________________________________________________________________

(конструкції) і матеріалів перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідальність ________________________________________________________________________________________________________________________

нормативним вимогам) (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві) (опис ________________________________________________________________________________________________________________________

організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі групового

____________________________________________________________________________________________________________________________________ нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до

________________________________________________________________________________________________________________________

настання нещасного випадку (аварії) (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних і шкідливих

________________________________________________________________________________________________________________________

виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устаткування,

________________________________________________________________________________________________________________________

експлуатація яких призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або

________________________________________________________________________________________________________________________

інших осіб, характеру аварії) (перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного

________________________________________________________________________________________________________________________

випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи

________________________________________________________________________________________________________________________

перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих факторів,

________________________________________________________________________________________________________________________

невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим вимогами та їх

________________________________________________________________________________________________________________________

недостатність (якщо це вплинуло на подію) (узагальнені результати перевірки стану охорону праці на

________________________________________________________________________________________________________________________

підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими органами – тільки у ________________________________________________________________________________________________________________________

разі групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

________________________________________________________________________________________________________________________

(заходи що до усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним випадкам)

________________________________________________________________________________________________________________________

(заходи що до ліквідації наслідків аварії – у разі необхідності)

Дата добавления: 2014-12-16