Визначення. Сучасні принципи надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами зокрема дітям з респіраторним дистресс - синдромом передбачають:

Вступ

Сучасні принципи надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами зокрема дітям з респіраторним дистресс - синдромом передбачають:

1) раннє визначення проблеми;

2) своєчасну респіраторну підтримку;

3) застосування СРАР як першого етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ в 40-60% випадків;

4) застосування неінвазивної вентиляції як етапу респіраторної підтримки, що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ з ендотрахеальною інкубацією;

5) ранню сурфактантну терапію;

6) комплекс клініко-лабораторного спостереження (моніторингу) дитини, що отримує респіраторну підтримку.

Мета і завдання клінічного протоколу

1) Зменшення смертності новонароджених з дихальними розладами

2) Профілактика та зменшення частоти можливих ускладнень і наслідків, пов’язаних з дихальними розладами

3) Покращання якості надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами за рахунок оптимізації методик діагностики і лікування

Цільова група

Протокол призначено для медичних працівників (лікарів педіатрів-неонатологів, лікарів акушер-гінекологів, лікарів анестезіологів, дитячих медсестер і акушерок), які надають допомогу новонародженим дітям у закладах охорони здоров’я, а також для організаторів охорони здоров’я.

1.1. Дихальні розлади

Термін „дихальні розлади” відображає наявність у новонародженої дитини кількох неспецифічних симптомів (п.2.1), поява яких може супроводжувати розвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду і свідчити про потенційну наявність дихальної недостатності (Додаток 2).

Синонімом терміну „дихальні розлади”, який рекомендується використовувати, є „дихальний дистрес”.

Дихальна недостатність – клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (дихальні розлади) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.

Важкість дихальної недостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу крові, не завжди корелює з важкістю дихальних розладів, оскільки підсилена робота дихання (клінічно важкі дихальні розлади), особливо на початкових стадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового складу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості дихальних розладів має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної допомоги таким новонародженим дітям.

1.2. Респіраторний дистрес-синдром

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) – це окрема нозологічна форма (Р22.0), відома також як хвороба гіалінових мембран (ХГМ).

2. Методика діагностики й оцінки важкості та типу дихальних розладів

У разі появи дихальних розладів у новонародженої дитини потрібно оцінити їх важкість і тип, щоб невідкладно розпочати адекватні лікування і спостереження, а також призначити необхідне додаткове обстеження.

2.1. Діагностичні симптоми дихальних розладів

1) тахiпное (> 60/хв), брадипное (< 30/хв), диспное, термінальне дихання (типу ґаспінґ), апное (затримка > 20 секунд);

2) центральний ціаноз (ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба);

3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки);

4) „парадоксальне” дихання (дихання типу „гойдалки”);

5) експіраторний стогін (ґранти);

6) роздування крил носа.

2.2. Показання до оцінювання важкості і типу дихальних розладів

· Оцінювання проводять незалежно від віку новонародженої дитини в таких випадках [9]:

1) появи будь-якої з ознак, описаних в п. 2.1;

2) загроза розвитку синдрому аспірації меконію (меконіальні води);

3) гестаційний вік новонародженого менше 34 тижнів.

· У новонародженої дитини, яка не потребувала реанімаційної допомоги після народження, однак має гестаційний вік менше 34 тижнів або в якої існує ризик розвитку синдрому аспірації меконію, наявність і важкість дихальних розладів слід оцінити протягом перших 15 хв після народження.

2.3. Методологія оцінювання

· У разі наявності відповідних показань (п. 2.2 Протоколу), оцінку важкості дихальних розладів проводять, використовуючи шкали Довнеса (табл.5, Додаток 1) або Сільвермана (табл.6, Додаток 1):

1) оцінювання проводять за умови забезпечення теплового захисту дитини;

2) кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів;

3) рутинне оцінювання проводять не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату – двічі, щогодини, протягом наступних 2 годин; після цього оцінювання припиняють і продовжують спостереження за дитиною.

· Важкість дихальних розладів можна оцінити і за допомогою спрощеної шкали ВООЗ (табл. 7, Додаток 1).

· За результатами оцінювання класифікують важкість дихальних розладів (п. 2.4 Протоколу).

· Результати оцінювання зазначають у медичній документації. Рекомендовано використовувати спеціальну форму для запису результатів оцінювання (табл. 6, Додаток 1).

2.4. Класифікація дихальних розладів

· Важкість дихальних розладів.

1. Важкі дихальні розлади.

Сумарна оцінка ³ 7 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „важкий” за спрощеною шкалою ВООЗ (табл. 5 Додатку 1).

2. Помірні дихальні розлади.

Сумарна оцінка 4-6 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „помірний” за спрощеною шкалою ВООЗ.

3. Легкі дихальні розлади.

Сумарна оцінка 1-3 бали за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „легкий” за спрощеною шкалою ВООЗ.

· Типи дихальних розладів.

1. „Легеневий” тип дихальних розладів.

Цей тип дихальних розладів у новонародженої дитини характеризується наявністю значних ретракцій (втягнення податливих ділянок грудної клітки), стогону на видиху, тахiпное > 80 за хв. Такий тип дихальних розладів може відображати розвиток захворювання легень.

2. „Серцевий” тип дихальних розладів.

За наявності цього типу дихальних розладів у новонародженої дитини виявляють центральний ціаноз і помірне тахiпное (60-80 за 1 хв) за відсутності значних ретракцій і стогону на видиху. У разі розвитку такого типу дихальних розладів треба передбачити можливу наявність вродженої вади серця і невідкладну потребу додаткового обстеження (Додаток 3) і/або переводу новонародженої дитини у спеціалізоване відділення.

3. Основні принципи надання медичної допомоги новонародженим з дихальними розладами

3.1. Початкові заходи

· Якщо у новонародженої дитини виявляють дихальні розлади, необхідно забезпечити додатковий тепловий захист немовляти під час спостереження й оцінювання, а також розпочати моніторинг життєво важливих функцій (п.3.3 Протоколу).

· За наявності гіпотермії (температура тіла < 36,5°С) негайно забезпечити зігрівання дитини відповідно до рекомендацій Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29.08.2006 № 584).

· Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини незалежно від маси тіла при народженні є показанням для невідкладної оцінки їх важкості і призначення кисневої терапії (п. 4 Протоколу). У новонародженої дитини з легкими дихальними розладами доцільно розпочати кисневу терапію за допомогою системи з малим потоком (п. 4.3 Протоколу), а за наявності помірних або важких дихальних розладів рекомендується застосування системи з великим потоком (п. 4.3 Протоколу).

· Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини з дуже малою масою є показанням до використання методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (п. 5 Протоколу) [А].

· Важкість дихальних розладів необхідно оцінювати в динаміці до моменту переведення новонародженої дитини у відділення інтенсивної терапії або отримання трьох нульових оцінок відповідно до вимог, зазначених у п. 2.3 Протоколу.

· Оцінка > 5 балів, прогресивне зростання важкості дихальних розладів або важкі дихальні розлади за шкалою ВООЗ (табл. 7, Додаток 1) вказують на необхідність термінового переведення і лікування новонародженої дитини в умовах відділення інтенсивної терапії.

· Якщо результат оцінювання протягом принаймі 2 годин стабільно перевищує 3 бали або у дитини зберігається центральний ціаноз, незважаючи на призначення кисневої терапії, слід провести додаткове обстеження (табл. 1).

· Під час проведення оксигенотерапії потрібно продовжувати клінічне спостереження за дитиною для визначення динаміки її стану.

Таблиця 1

Обстеження новонародженого з дихальними розладами

Назва обстеження	Мета
1. Рентгенографія органів грудної клітки 2. Загальний аналіз крові, гематокрит   3. Вміст глюкози у крові 4. Забір крові на бактеріологічне дослідження до призначення антибіотиків 5. Газовий склад артеріальної (або капілярної) крові, КЛС (за можливості) і/або пульсоксиметрія	Виявити захворювання легень і серця Виявити анемію, полiцитемiю, запідозрити наявність інфекції Виявити гiпоглiкемiю, гiперглiкемiю Діагностувати бактеріємію, пневмонію   Визначити рівень оксигенації, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-лужний стан (КЛС)

3.2. Показання до проведення реанімаційних заходів новонародженій дитини, яка дихала самостійно

· Слід негайно розпочати реанімаційні заходи з використанням штучної вентиляції легень мішком і маскою або дихальним апаратом (Глава V Протоколу з первинної реанімації та після реанімаційної допомоги новонародженим, затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 № 312), якщо у новонародженої дитини з дихальними розладами незалежно від її віку:

1) наступає зупинка дихання (апное) і дитина не реагує на тактильну стимуляцію АБО

2) виявляється дихання типу „ґаспінг” - поодинокі судорожні (термінальні) дихальні рухи АБО

3) визначається брадипное < 20 дихань за 1 хв.

Дата добавления: 2014-12-16