Динамическое направление в психотерапии 8 страница

У пациентов, страдающих нервно-психическими расстройствами часто выявляют сочетание когнитивного дефицита и когнитивных искажений. В первом случае целью терапии будет развитие умений в решении проблем и предвидении своих действий. Во втором случае - устранение ошибок в восприятии себя и окружающего мира. На этих принципах построена рационально-эмоциональная терапия Эллиса и когнитивная терапия Бека. Оба автора признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых.

Иррациональные установки имеют следующие характеристики:

Неосознаваемы, сверхгенерализированы, имеют характер предписания, носят вероятностный характер, связаны с длительными или неадекватными ситуациям эмоциями.

Рациональные установки имеют следующие характеристики:

Легко осознаваемы, носят характер пожелания определенного развития событий, пластичные, легко перестраиваемые.

Когнитивные искажения у пациента являются ключами в работе со схемой.

Цель психотерапии - помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он живет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них - это замена схемы. Если сравнить со сломанным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление - сложная задача для пациентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную работу. Проиллюстрируем это следующим клиническим случаем.

Иван Г., 18 лет, обратился с жалобами на неуверенность в себе, страх отрицательной оценки, трудности установления контактов с ровесниками, тремор рук при волнении. Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Старший ребенок в семье. Ранний анамнез неизвестен из-за отсутствия родителей на приеме и нежелания юноши информировать их о своем обращении к специалистам. Воспитывался в полной семье. Мать по характеру властная, ревнивая, старалась всех членов семьи подчинять своей воле. Отец мягкий, самоутверждается на работе, дома следует директивам супруги. В детстве уделял внимание мальчику, затем от воспитания устранился. Младшая сестра конкурирует с братом за внимание родителей.

Пациент пошел в школу с 7 лет, учился удовлетворительно. В 5 классе подвергался насмешкам, пытался установить "границы Я", дрался с одноклассниками. Замечал, что на высоте эмоционального напряжения появлялось онемение дистальных отделов верхних конечностей ("не чувствовал удара кулака"). К 9 классу нарастала неуверенность в своих силах, страх оценки, в 10 классе появилось дрожание рук при волнении.

Впервые обратился к психотерапевту по поводу вышеописанных жалоб в 17 лет. Получил 10 сеансов гипнотерапии без существенного улучшения. Хотел поступить в медицинский институт, но из-за мнения репетитора ("Слабо знаешь химию - не поступишь!"), отказался от этой идеи и выдержал конкурс в технологический институт. В связи с ухудшением состояния вновь обратился к психотерапевту.

Неврологически: определяется легкий мелкоразмашистый тремор верхних конечностей, стойкий красный дермографизм. Психический статус: сразу же согласился на встречу с клиническими ординаторами. Подробно и с удовольствием отвечает на вопросы, детализированно излагает факты анамнеза. Фон настроения не снижен. Несмотря на небольшое смущение, внимание к себе ценит. Мышление по темпу не изменено, застревает на деталях. Предъявляет множество усвоенных без критики правил, норм жизни, обижен на родителей. Самооценка неустойчивая. Втайне мечтает о власти над людьми, критика к своему состоянию имеется. Мотивирован на проведение групповой психотерапии. Уровень мотивации высокий. Свою цель сформулировал как желание разобраться в себе.

С помощью методики IBT (тест иррациональных установок) выявлены следующие искажения в когнитивной сфере: высокий уровень ожиданий от себя, тревожная сверхозабоченность в отношении будущих событий, долженствование. Вырисовывается невротический конфликт типа "хочу и не имею права", который поддерживает симптом. Пациенту было предложено пройти групповую психотерапию.

Динамическое наблюдение в процессе групповой психотерапии. Страх отрицательной оценки в основном со стороны старших по возрасту. Играет роль жертвы, при этом испытывает удовольствие ("могу перетерпеть боль, унижение"), помогающая ему утвердиться в роли стоика. Застревает на выводах, которые сам делает в отношении себя ("Наверное, меня в группе не поймут"). На одном занятии был растерян, затем активно включился в работу группы, уменьшилась фиксация только на своих проблемах, стал помогать другим участникам. В процессе психотерапии была подвергнута критике старая система установок ("разрушили мою крепость"), начато построение новой схемы в последующей индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии. Процесс психотерапии занял в общей сложности 36 часов.

Катамнез через 1 год. Тремор рук отсутствует, фон настроения ровный. Забрал документы из технологического института и поступил в университет.

Другая возможность - модификация схемы. Она включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заменить подшипники, затем ось и т.д. В этом случае необходим достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему.

И, наконец, третье направление - реинтерпретация схемы. Она включает помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациентом ищет новые пути взаимодействия с окружающим миром, в том числе помогает в выборе профессии. Например, если у пациента имеется потребность в ограничении контактов с людьми, а предшествующая психотерапевтическая работа дала незначительные результаты, можно посоветовать ему выбор профессии, где его потребность будет удовлетворена. В реинтерпретации схемы могут оказать помощь многие описанные выше когнитивные приемы, включая парадоксальные методы.

В процессе психотерапевтической работы старые (иррациональные) правила вычеркиваются и заменяются другими - позитивными (рациональными).

Суммируя все вышесказанное, необходимо еще раз отметить, что современная поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими, обогащается приемами других направлений, таких как экспериментальная, социальная и возрастная психология. Важность "случайных событий", промежуточных переменных, расположенных между стимулом и реакцией, когнитивной составляющей поведения признается всеми исследователями. В последние годы это направление психотерапии абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники поведенческой психотерапии и сегодня точнее было бы говорить о когнитивно-поведенческой психотерапии.

Дата добавления: 2014-12-16