КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Документация приемного отделения
Прием пациента Пути госпитализации пациентов в стационар. Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны. В центральное приемное отделение пациенты могут быть доставлены: 1. Машиной скорой медицинской помощи в случае возникновения острого или хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара. 2. По направлению врача амбулаторно-поликлинического учреждения в случае неэффективности лечения в домашних условиях (так называемая Плановая госпитализация). В зависимости от тяжести состояния пациенты могут явиться в приемное отделение самостоятельно или их доставляет санитарный транспорт. 3. Переводом из других лечебно-профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы. 4. Без какого-либо направления лечебно-профилактического учреждения на госпитализацию в том случае, если пациенту стало плохо на улице недалеко от стационара и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Это так называемая госпитализация самотеком.
Цель: принять пациента в стационар. Показания: госпитализация в стационар. Оснащение:журнал регистрации больных, история болезни, температурный лист, шпатели, гигиеническая ванна или душ, весы, ростомер. Алгоритм действий. 1) установить очередность приема в зависимости от состояния больного; 2) проверить наличие всех документов для поступления в стационар (паспорт, полис, анализы); 3) врачебный осмотр; 4) зарегистрировать в журнале «Регистрация больных»; 5) заполнить паспортную часть истории болезни; 6) измерить температуру тела больного, данные занести в температурный лист; 7) провести антропометрию и записать в историю болезни; 8) осмотреть кожный и волосяной покровы пациента; 9) провести санитарную обработку пациента в зависимости от тяжести его состояния (полную или частичную); 10) переодеть пациента в больничный халат, личную одежду принять по списку и сдать в камеру хранения; 11) сопроводить пациента в палату.
Всю медицинскую документацию оформляет сестра приёмного отделения после осмотра пациента врачом и решения о госпитализации пациента. На основании медицинской документации осуществляется контроль за дельностью медицинских работников УЗ, а также всего здравоохранения в целом. Основным (первичным) медицинским документом стационара является 1. «Медицинская карта стационарного больного», которая составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Медицинская сестра несет юридическую ответственность за наличие истории болезни. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении пациента в УЗ записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования пациента в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Если пациент подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти пациента указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти пациента указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Во время пребывания пациента в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении пациента; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание и т.д. При выписке (смерти) пациента лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии пациента при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму пациента (если они необходимы). «Медицинская карта стационарного больного» подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. «Медицинская карта стационарного больного» (уч. ф. ООЗ/у). МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____ стационарного больного
Дата и время поступления __________________________________________________________________________________ Дата и время выписки __________________________________________________________________________________ Отделение _______________________________________ палата № ________________________ Переведен в отделение _________________________________________________________________________________ Проведено койко-дней __________________________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) __________________________________________ название препарата, характер побочного действия _____________________________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________ ________________________________________ 2. Пол _____________________________________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________ _________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих - область, район, _____________________________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и № телефона 5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; _____________________________________________________________________________________ для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной ______________________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________________________________
На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), одновременно с записью эпикриза и является статистическим документом, после чего карта сдается в архив учреждения. В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения пациента в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета. На основании «Карты выбывшего из стационара» заполняются разделы отчета: состав поступивших пациентов и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь). При переводе пациента из одного отделения в другие той же больницы «Карта выбывшего из стационара» заполняется в отделении, из которого выбыл пациент. В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболевания, в отчете пациент относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации. «Карта выбывшего из стационара» должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на пациентов, переведенных в другие стационары. В карте, если пациент госпитализирован по поводу несчастного случая, отравления или травмы, должна быть сделана пометка.
2. Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации (форма № 001/у) Журнал служит для регистрации пациентов, поступающих в УЗ. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших пациентах, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении УЗ, один на всю больницу. Инфекционные отделения УЗ должны вести самостоятельные «Журналы приема больных и отказов в госпитализации». В журнал записывается каждый пациент, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы 4-7 заполняются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного», если пациент направлен поликлиническим отделением данного УЗ, или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если пациент направлен другим УЗ. Графы 11-12 заполняются на основании «Медицинской карты стационарного больного» при выписке или в случае смерти пациента. Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на пациентов, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. На пациентов, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда пациент, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если пациенту по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.
Ф. N 001/у продолжение
3. Заполнение экстренного извещения Экстренное извещение составляется врачами и средним медицинским персоналом УЗ в случае выявления у пациента педикулеза, инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре на секции и т.д. Служит для информации Центр гигиены и эпидемиологии (ЦГиЭ) по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер. Алгоритм заполнения 2.Четко и аккуратно заполнить паспортную часть извещения. 3.Диагноз без изменений и искажений переписать из первичного документа, т.е. медицинской карты. 4.Экстренное извещение должно быть доставлено в ЦГиЭ по данной территории в течение 12 часов с момента установления диагноза. При получении экстренного извещения ЦГ и Э организует проведение дезинфекции по месту жительства и работы заболевшего. Извещение о выявлении инфекционного заболевания (ф. N 058/у)
1. Диагноз __________________________________________________________________ подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть) 2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________ 3. Пол ________________________ 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ___________________________________ 5. Адрес, населенный пункт _______________________________ район _____________ ______________ улица _____________________________ дом № _________ кв. № ____ индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _________________ ____________________________________________________________________________ 7. Даты: заболевания___________________________________________________________________ первичного обращения (выявления) __________________________________________ установления диагноза _____________________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы ________________________ госпитализации ____________________________________________________________ 8. Место госпитализации ______________________________________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _______ _____________________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения _____________________________________________________ 11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ____________________ __________________________________________________________________________ Фамилия сообщившего ____________________________________________________ Кто принял сообщение ____________________________________________________ 12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________ Подпись пославшего извещение __________________________________________ Регистрационный № __________________________ в журнале ф. № _____санэпидстанции. Подпись получившего извещение ______________________________________________
«Журнал учета инфекционных заболеваний» (ф. N 060/у) Журнал ведется во всех УЗ, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в ЦГиЭ. Служит для персонального учета пациентов с инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между УЗи ЦГиЭ. ф. № 060/у
разворот ф. № 060/у
Дата добавления: 2014-12-17; Просмотров: 89629; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |