Санитарно-гигиенические и медицинские мероприятия по предупреждению нарушений состояния здоровья работающих

Особенности условий труда различных групп работающих с отравляющими веществами

	Лаборанты научных подразделений	Работники производств по уничтожению отравляющих веществ
Неблагоприятные факторы	синтез	анали-тиче-ские	меди-ко-биологиче-ские	лабо-ранты	ИТР^1	слеса-ри, элект-рики	аппа-ратчики,ре-монт-ники	под-соб-ные рабо-чие
Отравляющие вещества	++	+	+	+++	+-	+	+++	-
Растворители и др. химические вещества	++	+	+	++	+-	+-	++	++
Нервно-эмоциональное напряжение	+	+	+	++	++	+	+++	+-
Сменность	-	-	-	++	+-	++	+++	+-
Сенсорная депривация	-	-	-	-	-	++	+++	-
Средства индивидуальной защиты	+	+	+	++	+	++	+++	-
Физическая нагрузка	-	-	-	-	-	+	+++	++
Шум	+	+	-	+	-	+	++	++
Микроклиматические особенности	++	++	+	++	-	+	+++	-

Примечания: ¹ - инженерно-технические работники; (-) - фактор отсутствует, (+), (++), (+++) - степень действия фактора; (+-) - фактор действует периодически.

3. Контроль за окружающей средой

В связи с отсутствием гигиенических нормативов на содержание ФОВ воздухе населенных мест, контроль за загрязнением не проводится. Этому способствует также отсутствие простых официально утвержденных методов контроля на уровнях, указанных в табл. 2. Расчетные ПДК при этом используются для расчета рассеивания возможных загрязнений в окружающей предприятие среде. Замеры концентрации ФОВ проводятся в вентиляционных системах в сдувках, поступающих на очистку и после очистки. Необходимость такой технологии обусловлена автоматической подачей средств дегазации воздуха в систему очистки. Устройства с обратной связью должны обеспечивать надежную защиту атмосферы.

Не совсем решены вопросы контроля выбросов в атмосферу на печах сжигания. Необходимость поддержания определенного температурного режима, концентрации ФОВ в подающихся на сжигание водах, длительности пребывания струи в горящем слое и других факторов делает этот процесс плохо управляемым и не совсем надежным. На срезах труб из печей сжигания обнаруживали иногда небольшие концентрации ФОВ, которые с учетом огромного разведения воздуха не могли превышать расчетные ПДК на расстоянии нескольких километров от объекта.

Контроль за сточными водами более строгий. Он ведется по отношению к установленным ПДК на разных этапах очистки: от створа, находящегося на входе сточных вод в систему очистки до сброса очищенных вод в водоем.

Мероприятия по предупреждению нарушений состояния здоровья на предприятиях, производивших и уничтожающих химические вещества, сводятся к организации специализированных структур оказания медицинской помощи и наблюдения за работающими, а также контролирующими выполнение предусмотренных законодательством нормативов и льгот.

4.1. Организационные формы медицинского обслуживания работающих с отравляющими веществами

Учитывая высокую опасность острых отравлений, особенности клиники интоксикаций, возможность развития хронических повреждений, тяжелую психофизиологическую нагрузку у работающих на предприятиях, производящих ФОВ, создаются специализированные медико-санитарные части. Особенностью таких медсанчастей является соединение в едином целом разрозненных в обычной жизни медицинских подразделений: лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических, врачебно-трудовой экспертизы. В отличие от формирований Гражданской обороны, создаваемых на специальный период, медсанчасти функционируют постоянно. В их состав входят:

n здравпункты на предприятиях (сменные или круглосуточные, врачебные, осуществляющие функцию осмотра работающих до и после смены, оказания помощи при внезапных заболеваниях и острых отравлениях);

n поликлиники (работают по цеховому принципу, осуществляют предварительный отбор рабочих в производство, динамическое наблюдение за ними в течение всей жизни, отбор рабочих для госпитализации и санаторно-курортного лечения);

n стационары (осуществляют квалифицированную и в ряде случае специализированную медицинскую помощь при заболеваниях и отравлениях);

n санитарно-эпидемиологические станции (санитарно-промышленные лаборатории) осуществляют предупредительный и текущий санитарный надзор за производством, анализ аварийных ситуаций и всех случае профессиональных заболеваний;

n Медицинские социально-экспертные комиссии (МСЭК) осуществляют экспертизу стойкой нетрудоспособности с учетом особенностей труда заболевшего в химической промышленности.

Величина медсанчастей и численность в них врачебного персонала определяется размером производства и общим числом обслуживаемых рабочих. В последние годы в связи с приватизацией государственных предприятий произошли изменения в системе медицинского обслуживания в сторону уменьшения количества здравпунктов, и значительного уменьшения численности медицинского персонала. В настоящее время в соответствии с источниками финансирования медсанчасти их можно подразделить на следующие виды[3]:

à медсанчасти федерального или ведомственного подчинения, являющиеся государственной (федеральной) собственностью, находящиеся на балансе промышленных предприятий, не подлежащие акционированию и приватизации и финансируемые из средств государственного бюджета, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и средств предприятий;

à медсанчасти открытого типа, реорганизуемые в территориальные лечебно-профилактические учреждения, являющиеся государственной (муниципальной) собственностью, находящиеся на балансе территориальных (местных) органов управления и финансируемые из средств бюджета и территориального фонда обязательного медицинского страхования;

à медсанчасти открытого типа, являющиеся муниципальной собственностью, находящиеся на балансе предприятий, не подлежащие акционированию и приватизации и финансируемые из средств местного бюджета, территориального фонда обязательного медицинского страхования и предприятий;

à медсанчасти закрытого типа, подлежащие акционированию и приватизации, являющиеся структурными подразделениями (дочерним предприятием) предприятий с негосударственными организационно-правовыми формами собственности и финансируемые из средств предприятий сверх отчислений от заработной платы работающих в фонд обязательного медицинского страхования.

Так как предприятия по уничтожению отравляющих веществ по законодательству Российской Федерации относятся только к федеральной собственности, то при них должны организовываться медсанчасти первого типа.

В связи с тем, что бывшие производства ФОВ были вплетены в систему больших химических комбинатов, медсанчасти представляли собой довольно мощные подразделения с численностью медицинского персонала в несколько десятков человек, обычно превышающей общие нормативы на 15-20% за счет необходимости выполнения большого количества профилактической работы, предусмотренной различными приказами. Несмотря на закрытие этих производств, медсанчасти в определенном объеме сохранены за счет федерального финансирования, что позволяет продолжить наблюдение за работавшими с ФОВ. Вопросы медицинского обеспечения на объектах по уничтожению отравляющих веществ еще не решены в связи с отсутствием сведений о проектной численности работающих. Однако нельзя рассчитывать, что на этих объектах будет достаточно большое число работающих, позволяющее иметь мощные медсанчасти. Скорее всего сохраниться лишь дежурный персонал, а динамическое наблюдение (периодические медицинские осмотры), лечение хронических заболеваний будет проводиться в ближайших к объекту медико-санитарных частях.

Численность персонала в медсанчастях позволяла создать специальную систему токсико-терапевтических, хирургических, реанимационных бригад на случай возникновения аварийных ситуаций. Все члены бригад проходили специальную подготовку, регулярно участвовали в проведении тренировочных занятий и учениях. Ìàòåðèàëüíûå ñðåäñòâà è îáîðóäîâàíèå äëÿ ðàáîòû áðèãàä â àâàðèéíûõ ñèòóàöèÿõ ñîçäàþòñÿ çàáëàãîâðåìåííî (íàáîð ïåðеâÿçî÷íîãî ìàòåðèàëà, иммобилизирующих средств, лекарственных препаратов и т.п.). Контроль за полнотой набора и сроками хранения лекарственных препаратов осуществляют старшие сестры подразделений, в которых эти запасы находятся на хранении. Объемы запасов медикаментов создаются, исходя с численности наибольшей смены предприятия.

Силы и средства медсанчастей рассчитаны на оказание медицинской помощи при аварии на предприятии. В случае распространения аварийной ситуации за его территорию сил и средств медсанчасти может оказаться недостаточно. В этих случаях планируется подключение сил и средств:

n территориальных органов здравоохранения;

n соседних медсанчастей;

n научно-исследовательских институтов;

n специализированных центров экстренной медицинской помощи;

n подразделений гражданской обороны и вооруженных сил.

По прибытию подразделений перечисленных учреждений они поступают в распоряжение штаба по ликвидации аварии и работают при постоянной консультативной помощи сотрудников медсанчасти предприятия и специализированных научно-исследовательских институтов.

Вопросы готовности работы медсанчастей в аварийных ситуациях остаются особо актуальными для объектов по хранению и уничтожению химического оружия, так как риск нарушений технологического режима и острых отравлений остается весьма высоким. Опыт зарубежных стран показывает, что наиболее эффективной мерой подготовки к работе в аварийных ситуациях является составление и отработка плана реагирования на возникающие ситуации. Единых подходов к составлению таких планов пока нет, поэтому приведенный ниже перечень необходимых мероприятий и документов может рассматриваться как ориентировочный и видоизменяться в зависимости от местных условий и особенностей.

1. Общая характеристика объекта с указанием опасных химических соединений, их количества, схем расположения, численности рабочих смен; описания зон расселения людей, их численности на случай эвакуации; особенности метеоусловий района (роза ветров, средние температуры и т.п.).

2. Система медицинских учреждений региона (число коек, их профиль, учреждения пригодные для временного размещения людей и пострадавших; подъезды к ним).

3. Наиболее вероятные сценарии аварий на объекте, расчет возможного количества пострадавших, критерии принятия решений об эвакуации рабочих и населения; места сбора эвакуируемых, направления и способ эвакуации (транспорт, места размещения, согласованные с соисполнителями).

4. Согласованный с администрацией предприятия и территориальными органами (медицинскими и управленческими) план совместных действий в случае аварии (взаимосвязь с пожарными, милицией и др.).

5. Система оповещения бригад экстренного реагирования то токсикологии, травмам, ожогам (основной и дублирующий составы с указанием адресов, телефонов и очередности оповещения).

6. Система связи во время аварии, направленная на максимальное уменьшение телефонных звонков (работа в максимальной автономии).

7. Способ оповещения бригад («по цепочке», нарочным), место сбора членов бригад, функциональные обязанности и инструкции.

8. Список учреждений и организаций (адреса, телефоны, телетайпы, факс), где можно получить консультацию или помощь (учесть общественные организации и фонды).

9. Список консультантов, которых можно привлечь или к которым можно обратиться в случае аварии (их адреса, телефоны, факсы).

10. Опись запасов перевязочных средств и медикаментов, места их хранения.

11. План подготовки персонала к работе в аварийной ситуации:

11.1. план учений;

11.2. легенды учений;

11.3. журнал разбора учений.

12.Состав штаба по ликвидации аварии, функции его членов, основы взаимодействия.

13.Мероприятия по санитарно-гигиеническому обеспечению ликвидации авариии, замечания и предложения по корректировке плана.

14. Журнал разбора действий медицинской службы во время аварий.

15. Заготовленные тексты оповещения населения через средства массовой информации, исходя из сценариев аварии.

16. Набор руководств, справочников, методических пособий, программ, которые могут использоваться для принятия решений при аварии, в т.ч. распоряжения, инструкции, приказы.

Принципиально важно, чтобы составленный план регулярно (один раз в 6 месяцев) корректировался по результатам анализа ситуации, проведенных учений или реальных действий во время аварии. Каждая аварийная ситуация неповторима, поэтому в плане следует учесть как можно больше вариантов, чтобы предупредить и уменьшить возможные неожиданности.

4.2. Предварительные при поступлении и периодические медицинские осмотры

Вопросы мониторинга за состоянием здоровья рабочих достаточно хорошо разработаны и регламентированы соответствующими документами (приложением к приказу № 555 от 29.09.89[4]). Особенности проведения медицинских осмотров определяются типом действия химических соединений, а также многочисленными социальными особенностями трудовой деятельности. При поступлении на работу, а также при прохождении периодических медицинских осмотров освидетельствуемые часто заинтересованы в сокрытии перенесенных заболеваний, жалоб и признаков болезней. Информация, поступающая от больного к врачу, о самочувствии зачастую скудна. Поэтому тщательный осмотр и ознакомление с медицинской документацией является обязательным условием освидетельствования.

При первичном осмотре наряду с направлением из отдела кадров поступающий на работу должен предъявить военный билет, выписку или амбулаторную карту (форма 25-у), справку из психо-неврологического диспансера по месту жительства. Лица, поступающие на работу с ФОВ из других цехов предприятия, рассматриваются как вновь принимаемые на работу.

Общий врачебный осмотр осуществляет цеховой терапевт. При поступлении на работу и при каждом периодическом медицинском осмотре в медицинской книжке отмечается профессиональный маршрут работающего, перенесенные острые отравления, общие заболевания, а также проведенные лечебно-профилактические мероприятия за период между осмотрами и их эффективность. Периодический медицинский осмотр проводится в утренние часы, после выходного дня. Осуществление осмотра непосредственно после смены не допускается.

Врач отмечает телосложение, аномалии развития, приобретенные дефекты (искривления, рубцы, ограничения в подвижности суставов, грыжи и т.п.), состояние кожных покровов и слизистых. При пальпации обращают внимание на состояние подкожной жировой клетчатки, мышц, лимфатических узлов.

Исследования сердечно-сосудистой системы проводится в положении сидя. Определяют частоту пульса, его синхронность, артериальное давление (через 10-15 минут нахождения в спокойном состоянии, обязательно на обеих руках). Повышение артериального давления (выше 140/90 торр) требует обязательного его повторного измерения.

При осмотре рекомендуются функциональные пробы: с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд, контроль восстановления пульса и артериального давления в течение 3-4 минут), орто- и клиностатическая). Нормальной реакцией на указанную физическую нагрузку следует считать незначительный подъем артериального давления и частоты пульса (на 15-20% по сравнению с исходом) сразу после нагрузки и возвращение показателей к исходным величинам в течение 2-4 минут после прекращения ее.

При исследовании органов дыхания особое внимание следует обращать на форму грудной клетки, частоту и равномерность дыхания, длительность вдоха и выдоха, наличие и характер хрипов. Особо тщательному осмотру с использованием функциональных методов исследования должны подвергаться курильщики и лица, перенесшие в прошлом заболевания легких.

Для правильной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта большое значение имеет тщательный сбор анамнеза. Особое внимание обращают на диспептические расстройства, перенесенные гастриты, колиты, болезнь Боткина и т.п. Все имевшиеся в прошлом заболевания должны быть зафиксированы.

При выявлении изменений, требующих консультации специалистов, не участвующих в осмотре, врач-терапевт осуществляет направление осматриваемого на консультацию.

В предварительном при поступлении на работу осмотре обязательно участвуют невропатолог, психоневролог, которые могут прибегнуть к исследованию психофизиологических функций (внимание, память и т.п.), хирург, отоларинголог, окулист, дерматовенеролог, стоматолог. При осмотре обязательны исследования крови (полный клинический анализ), общий анализ мочи, билирубин, холестерин, трансаминазы сыворотки, активность холинэстеразы крови, крупнокадровая флюорография грудной клетки (рентгенография). Эти же специалисты принимают участи и в периодическом медицинском осмотре. Периодичность осмотра установлена 1 раз в 12 месяцев, однако при интенсивных работах или при значительном превышении концентраций токсических веществ в воздухе рабочей зоны периодичность осмотров может быть увеличена решением санэпиднадзора.

Неврологическое обследование начинается с подробного собирания анамнеза, выяснения перенесенных травм головного мозга, нейроинфекций и т.д. При осмотре обращают прежде всего на симметричность лицевой мускулатуры, языка, походку, устойчивость в положении Ромберга, тремор и др. симптомы. В медицинскую документацию вносятся все выявленные отклонения, а также характеристика зрачков (форма, реакция прямая и содружественная на свет, на аккомодацию и конвергенцию, объем движения глазными яблоками, нистагм). Последовательно проводят исследование черепно-мозговых нервов, сухожильных, кожных рефлексов, отмечая из силу, истощаемость, симметричность. Необходимо тщательно оценить состояние вегетативной нервной системы, так как многие токсические вещества, в том числе и ФОВ, еще в доклинических стадиях поражения вызывают сдвиги в вегетативной регуляции. Степень вегетативных нарушений оказывается важной при установлении последствий острых отравлений и хронических интоксикаций. Для определения типа преобладающей вегетативной регуляции можно воспользоваться статистической оценкой частоты пульса по Баевскому, подсчетом индекса Кердо, определением дермографизма и многочисленными «вегетативными» пробами, описанными в литературе по вегетологии [21]. Приводим наиболее простые пробы для повседневного использования.

Вегетативный индекс Кердо:

ВИ =(1-Д/Р)·100,

где Д - величина диастолического давления; Р - частота сердечных сокращений в минуту.

При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0, при положительном коэффициенте преобладают симпатические влияния, при отрицательном - парасимпатические.

Вегетативную реактивность оценивают при помощи фармакологических проб или проб с переменой положения тела и давления на рефлекторные зоны.

Глазо-сердечный рефлекс (Даньини-Ашнера). После 15-минутного лежания в покое подсчитывают пульс за 20 секунд, приводя его к минуте; затем надавливают в течение 15 секунд подушечками пальцев на наружные поверхности глазных яблок до появления легкого болевого ощущения; подсчитывают число сердечных сокращений за 10 секунд после прекращения давления на глазные яблоки и приводят их к 1 минуте. При нормальной реакции частота сердечных сокращений замедляется на 6-12 ударов в минуту; при повышенной вегетативной реактивности это замедление еще большее, при пониженной - меньше, при отсутствии реакции говорят о извращении вегетативной реактивности.

Ортоклиностатическая проба. В покое и горизонтальном положении определяют частоту пульса и артериальное давление. Затем пациент медленно без лишних движений переходит в вертикальное положение (лучше пробу делать на специальном поворотном столе), и у него сразу подсчитывают пульс и измеряют давление. Затем подсчет в отрезках 15 секунд каждую минуту с течение 3-10 минут, а если изменения появляются в конце наблюдения, то их продолжают. После стабилизации показателей больного опять укладывают в горизонтальное положение и подсчитывают пульс аналогичным способом, приводя его к минуте. При нормальной реакции сразу после вставания отмечается незначительный подъем систолического артериального давления (до 20 торр) и преходящее увеличение частоты сердечных сокращений до 30 в 1 минуту. При возвращении в горизонтальное положение частота пульса через три минуты должна возвратиться к исходной. Избыточное вегетативное регулирование при пробе определяется, если систолическое артериальное давление повышается более, чем на 20 торр, увеличивается диастолическое давление, частота пульса укоряется более, чем на 30 ударов в минуту, субъективно ощущается прилив крови к голове. Аналогично расценивается и повышение частоты пульса более, чем на 30-40 ударов при неизменном артериальном давлении. Недостаточное вегетативное регулирование характеризуется преходящим снижением систолического артериального давления и жалобами на покачивание, слабость в момент вставания. Существующий выбор вегетативных проб огромный, равно как и способов их оценки. Перечисленные пробы наиболее просты в исполнении и вполне могут быть использованы во время осмотров.

Участие врача психиатра обязательно лишь при проведении предварительного медицинского осмотра перед поступлением на работу, при периодических осмотрах его участие определяется показаниями. Все женщины, работающие с отравляющими веществами, подвергаются обязательному осмотру гинеколога.

Психоневрологическое обследование приводится специалистом психоневрологом, а при его отсутствии невропатологом в объеме тщательного опроса по специально разработанным опросникам (САН, ТАТ, МИЛ и др.), включающим в себя приемы выявления жалоб астенического характера, особенности сна, настроения и т.п. Опрос позволяет выявить наиболее часто встречающиеся астеновегетативные и астеноневротические состояния. В случае необходимости прибегают к сбору «объективного» анамнеза по сведениям медицинской документации с прежнего места работы, со слов товарищей по работе или родственников. Использование психологических и патопсихологических тестов необходимо для выявления лиц, нуждающихся в специальном обследовании в клиниках для решения вопросов пригодности к работе во вредных условиях труда.

При обследовании ЛОР-органов после наружного осмотра проверяют функцию обоняния, носовое дыхание, слух. Важность всех этих функций в условиях производства ФОВ очевидна как для защиты самого работающего, так и для безопасности других. Особого внимания заслуживают воспалительные и аллергические процессы в придаточных пазухах носа, достаточно характерные состояния для работников химической промышленности [22, 23]. Проверка обоняния проводится при помощи стандартного набора веществ (уксусная кислота, спирт, бензин, нашатырный спирт, розмарин и т.п.). Остроту слуха определяют или аудиометром или шепотной речью для каждого уха отдельно (слова таблицы Воячека или цифрами от 21 до 99), соблюдая технические условия проверки слуха (произнесение слов после выдоха, закрытые глаза испытуемого и т.д.).

Исследование органов зрения проводится в специальном кабинете и включает в себя проверку остроты зрения, цветоощущения, состояния слизистых глаз, глазного дна и зрачкового рефлекса.

Все записи вносятся в медицинскую документацию, желательно сделать отметку не только о выявленных симптомах, но и проверенных, но не обнаруженных признаках, что чрезвычайно важно при проведении экспертизы в будущем. Поэтому всячески необходимо поощрять использование стандартизованных форм заполнения медицинской документации. В практической жизни неотмеченные при поступлении симптомы, если не сделаны соответствующие пометки, считаются появившимися во время работы и в большей степени от нее зависимыми.

Одним из основных специфических показателей воздействия ФОВ является активность холинэстеразы. Опыт показывает, что даже однократное ее снижение, выявленное при профосмотре не должно остаться незамеченным. Однако снижение активности фермента не является единственным и достаточным симптомом постановки диагноза острого или хронического отравления ФОВ. В отличие от США, в России активность холинэстеразы проверяется ежегодно, что позволяет по мере наблюдения создать представление о базовом уровне этого фермента у рабочих. В США специально определяется базовый уровень в течении двух следующих друг за другом дней, с которым затем сравнивают показатели, полученные в случае предполагаемого отравления. Российский подход ориентирован на длительной наблюдение за рабочим, американский - более подходит для периодического контакта, как это наблюдается у инспекторских бригад. Нерешенным остается стандартизация метода исследования активности холинэстеразы, что не позволяет сопоставлять показатели, полученные в различных странах и заставляет перед каждой инспекцией прибегать к забору крови из вены для проведения этой пробы.

Попытки разработать унифицированный прибор для быстрого определения активности холинэстеразы в крови, забранной из пальца обследуемого (Гранат КМ), приостановлены из-за отсутствия финансирования на эти работы в России.

В России существует строгий перечень заболеваний, препятствующих разрешению работы с отравляющими веществами. При наличии этих заболеваний запрещается допуск на рабочее место. Так как каждый вновь приходящий на работу рассматривается как вновь поступающий, то допуск инспектора на предприятие может встретить серьезные препятствия, если не будут в международном плане решены вопросы сертификата инспектора, гарантирующего отсутствие у него определенных заболеваний.

Кроме перечня общих противопоказаний к допуску в контакт с вредными, опасными веществами (приказ от 14 марта 1996 г. №90) существуют и дополнительные более жесткие требования. Общие противопоказания:

· Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функции.

· Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функции.

· Хронические психические заболевания, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами.

· Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм.

· Болезни эндокринной системы с выраженным нарушением функции.

· Злокачественные заболевания.

· Гипертоническая болезнь III степени.

· Хронические болезни легких с выраженной сердечно-легочной недостаточностью.

· Бронхиальная астма тяжелого течения.

· Активные формы туберкулеза любой локализации.

· Язвенная болезнь желудка, 12-типерстной кишки с хроническим течением и наклонностью к кровотечениям.

· Циррозы печени и активные хронические гепатиты.

· Болезни соединительной ткани.

· Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата со стойки нарушением функций.

· Беременность и период лактации.

· Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих деторождение.

· Нарушение менструальной функции.

· Глаукома декомпенсированная.

Дополнительно при приеме на работы с нервно-паралитическими ядами учитываются следующие противопоказания:

· выраженная вегетативная дисфункция,

· хронические заболевания периферической нервной системы,

· часто обостряющийся (3-4 раза в год) хронический гастрит,

· аллергические заболевания и состояния,

· хронические субатрофические изменения верхних дыхательных путей с наклонностью к атрофии; озена; гиперпластический ларингит,

· неврит слуховых нервов,

· хронические заболевания переднего отрезка глаз (конъюнктивиты), век, роговицы и слезовыводящих путей,

· ограничение полей зрения более чем на 10°,

· нарушение функции вестибулярного аппарата,

· хронические заболевания среднего уха с понижением слуха (восприятие шепотной речи менее 3.х метров даже на одно ухо), выраженная экзема, в том числе ушной раковины, неподдающаяся лечению,

· варикозное расширение вен нижних конечностей с нарушением трофики, флебиты,

· эндартерииит нижних конечностей,

· последствия перенесенных острых отравлений нейропаралитическими веществами и их аналогами.

Вопрос о пригодности освидетельствуемого к работе с ФОВ решается в каждом конкретном случае индивидуально в комиссионном порядке. Комиссия при необходимости может направить обследуемого на консультацию к специалисту или в стационар для более детального обследования с обязательным указанием на то, что направление вызвано необходимостью решения вопроса о пригодности к той или иной работе (характер работы обязательно указывается в направлении).

При обнаружении у поступающих на работу с ФОВ входящих в список абсолютных противопоказаний заболеваний и/или болезней, отмеченных в дополнительном списке, делается заключение о непригодности к работе и указываются профессии, в которых он может быть использован. В ряде случаев приходится использовать индивидуальный подход для опытных высококвалифицированных специалистов, работников, направляемых для временных наладочных или ремонтных работ в цехах, контролирующих органов. В каждом таком случае должно быть обоснование просьбы администрацией и четкое определение характера предстоящей деятельности.

Во всех случаях профилактических осмотров работникам выдается соответствующее заключение, подписанное врачом и скрепленное печатью учреждения. При противопоказаниях, препятствующих работе с вредными факторами, выдается заключение клинико-экспертной комиссии на руки, а копия его в трехдневный срок пересылается работодателю.

Обнаружение заболевания при периодическом медицинском осмотре у работающего с ФОС требует индивидуального решения в каждом конкретном случае с учетом степени компенсации болезни, частоты обострения, социальной установки заболевшего, мнения о его работоспособности администрации цеха. Нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем в состоянии покоя, ограничение способности к адаптации, в т.ч. социальной, при заболеваниях нервной системы, частые обострения заболевания, например, язвенной болезни 3 и более раз в году, невозможность компенсации зрения контактными линзами или специальными стеклами не позволяют рекомендовать продолжение работы с ФОВ в условиях производства. Вместе с тем работа в научно-исследовательских лабораториях, на вспомогательных участках производств при таких состояниях может быть разрешена при условии тщательного врачебного наблюдения (диспансерное наблюдение с осмотром 2-4 раза в год). При решении учитывается стаж работы в неблагоприятных условиях труда, возраст, прогноз течения заболевания, производительность труда и другие факторы. В связи с тем, что распространенность хронических заболеваний у работающих с ФОВ благодаря отбору относительно не велика, выявляемые заболевания прогрессируют медленно, долго находясь в стадии компенсации, как правило, удается сохранить их профессиональную трудоспособность до достижения пенсионного возраста или до «выработки» необходимого для полного льготного пенсионирования стажа. Заболевших во время работы на производствах удается сохранить на рабочих местах в течение 4-6 и более лет.

После завершения лечения острых соматических заболеваний в каждом конкретном случае вопрос продолжения работы решается также индивидуально с учетом остаточных явлений болезни, перехода ее в хроническую форму, степени функциональной компенсации. Учитывая особенности условий труда, повышение требований к органам дыхания и кровообращения, целесообразно после большинства острых заболеваний рекомендовать использовать переболевших на работах без контакта с токсическими веществами в течение 1-2 недель, особенно после перенесенных пневмоний, обострения язвенной болезни и т.п. Перед выходом на работу в условия производства ФОВ обязателен осмотр цехового врача или врача-специалиста, лечивших и наблюдающих больного.

Большие трудности вызывает экспертиза трудоспособности лиц, достигших пенсионного возраста. Многократно раздавались предложения о запрещении продолжении работы после выработки «вредного стажа», составляющего 7.5 года для женщин и 11 лет - для мужчин. Однако отечественное законодательство не имеет статьи о запрещении продолжения работы в таких ситуациях. Решение принимается в любом случае, исходя из наличия болезни и степени ее компенсации, а не возраста. Не следует забывать, что вопрос решается о наиболее квалифицированных работниках производства, поэтому решать его следует с участим администрации, профсоюзной организации.

Целесообразно комиссионное освидетельствование лиц, завершающих работу с ФОВ, перед уходом на пенсию или при смене места работы. В этих случая должно быть четко зафиксировано наличие заболеваний и принято решение о связи их с профессиональной деятельностью, времени возникновения, степени компенсации.

Обнаружение у освидетельствуемых во время периодического медицинского осмотра функциональных нарушений, преходящих изменений показателей лабораторных исследований (вегетативные нарушения, изменения психофункциональных проб и т.п.) влечет за собой необходимость динамического наблюдения за этими отклонениями, проведения профилактических мероприятий на рабочих местах, а в ряде случаев госпитализации для выяснения причин выявленных отклонений. В соответствии с «Положением о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников»[5] в случаях установления признаков профессионального заболевания при профосмотре или при обращении к врачу больной через клинико-экспертную комиссию лечебно-профилактического учреждения или профпатологом должен быть направлен в центр профпатологии для уточнения диагноза и установления связи заболевания с профессией. Установление или подтверждение диагноза инфекционного заболевания проводится обязательно врачом-инфекционистом.

4.3. Предсменные и послесменные осмотры

Все рабочие на предприятиях в обязательном порядке проходят предсменные и послесменные осмотры для исключения возможного отравления. Объем этого осмотра незначителен, на осмотр отводится не более трех минут): опрос о самочувствии, осмотр целостности кожных покровов (осматриваемый обязательно раздет до трусов), определение ширины зрачков, подсчет пульса и измерение артериального давления. Выявление любых отклонений от физиологического состояния, выходящих за пределы установленных нормативов, требует освидетельствования врача для принятия решения о допуске осматриваемого на работу. В случае невозможности работать в средствах защиты принимается решение об использовании рабочего на работах вне основных производственных помещений.

В конце семидесятых годов была разработана автоматизированная система съема перечисленных и иных показателей, а также реакций зрачка на стандартную засветку. В настоящее время планирование постановки таких систем на производства по уничтожению химического оружия сдерживается отсутствием соответствующего финансирования.

4.4. Лечебно-профилактическое питание

Как и в других химических производствах в производстве ФОВ установлены расходы на лечебно-профилактическое питание. Специальных разработок, обосновывающих целесообразность набора продуктов, особенности приема пищи в связи со сменностью работы, насколько нам известно, не проводилось. По общим установках лечебно-профилактическое питание должно приниматься перед сменой и служить мерой профилактики возможного отравления. Безусловно, принятие пищи в ночные часы не соответствует физиологическим потребностям организма, и рабочие всячески старались избегать приема ее, откладывая эту процедуру на утро (после смены). Попытки заменить ночное питание высоко калорийным и возбуждающим напитком из какао, шоколада не увенчались успехом. Лечебно-профилактическое питание свелось к получению обычного обеда из трех блюд, в лучшем случае с витаминными добавками.

Восполнение потери жидкости во время смены в некоторой степени компенсируется выдачей чая с добавкой витаминов и минералов, однако организация этой процедуры требует особых усилий и не была налажена во всех производствах.

4.5. Продолжительность рабочего дня, отпуска и санаторно-курортное оздоровление

В производстве ФОВ используется дополнительная защита персонала с помощью сокращенного рабочего дня до 4 часов, однако, если учесть необходимость медицинского осмотра, специального снаряжения перед сменой, прохождения санитарной обработки после рабочего дня, то общее время смены, конечно, достигает 6-7 часов. Длительность работы в средствах защиты определяется физиологическими особенностями средств индивидуальной защиты.

Работающие с ФОВ имеют более длительный дополнительный отпуск, достигавший 48 дней. При этом раньше один месяц из отпуска рабочий обязан был проводить в санаториях Кавказа или Крыма. До изменения форм собственности в России рабочие охотно пользовались этой льготой.

5. Характеристика профессиональных групп и состояние их здоровья

Исходя из условий труда работающих с ФОВ, они могут быть разделены на следующие профессиональные группы:

· аппаратчики, слесари-ремонтники, наливщики, работающие постоянно в полном комплекте средств индивидуальной защиты в течение всего рабочего дня, работа сменная, характеризующаяся высокой физической нагрузкой в связи с большими переходами по этажам и перемещением оборудования, часто работа проводится в вынужденном положении;

· сменные слесари-электрики, специалисты по измерительным приборам, сменные инженерно-технические работники, использующие полный комплект средств защиты периодически по мере выходов в производственные помещения второй и третей зоны;

· инженерно-технические работники, вспомогательный производственный персонал цехов, работавшие в одну (как правило, дневную) смену без контакта с ФОВ, а поэтому не использующие средства индивидуальной защиты (например, рабочие подготовительной стадии изделий, подвергающиеся действию растворителей и микротравматическим повреждениям заусеницами от металла);

· лаборанты производственных лабораторий, сотрудники научно-исследовательских подразделений (лаборатории синтеза, аналитических исследований и медико-биологические). Лица этой группы также не используют полный комплект средств индивидуальной защиты, хотя они имеют дело с ФОВ, находящимся в вытяжных шкафах. Большей частью ФОВ подвергаются в ходе анализа растворению в органических растворителях, которые нарушают проницаемость резиновых перчаток при длительном их использовании. Растворенные в летучих растворителях ФОВ легко вовлекаются в воздушную среду, что повышает их опасность. Большое значение для этих групп работающих имеет необходимость частого извлечения проб с ФОВ для анализа на приборах, а также качество вытяжных шкафов, которые не обеспечивают полную защиту воздушной среды при извлечении рук из них. Исследование психо-эмоционального напряжения у работников институтов показало, что в значительной степени оно обусловлено неуверенностью в работе коллег, находящихся в одном и том же помещении. По степени опасности лица последней группы могут быть расположены в следующем порядке (по мере убывания опасности): работники промышленных лабораторий, сотрудники лабораторий синтеза научно-исследовательских подразделений, сотрудники лабораторий разработки аналитических методов исследования, сотрудники медико-биологических подразделений. При этом для сотрудников производственных лабораторий характерным является не только воздействие химических веществ, о чем свидетельствует наиболее высокий риск острых отравлений в этой группе, загрязнение внутренней поверхности шкафов, перчаток, но и сменность работы, но и высокое психо-эмоциональное напряжение в связи со срочностью анализов и ответственностью за результаты работы целой смены.

Выделение представленных групп достаточно условно, однако позволяет провести статистические обобщения, что оказывается полезным для разработки профилактических мероприятий.

Традиционные способы изучения здоровья в коллективах, работавших с ФОВ были практически не применимы. Большие трудности представляли собой поиск и создание групп контрольного наблюдения или сравнения. Выделить подобные группы, отличающиеся, например, только средствами защиты или химическими соединениями, не представляется возможным. Поэтому при наблюдении за работающими максимально используется метод сравнения различных групп одного производства, а также динамическое (лонготудинальное) наблюдение за выделенными когортами. Такому наблюдению способствовало соответствующее медицинское обслуживание и малая текучесть персонала на производствах. Однако даже выделение 3-5 групп приводило к уменьшению их численности и требовало увеличения сроков наблюдения с целью накопления частот для соответствующего анализа. Наряду с обследованием рабочих специалистами в амбулаторных и стационарных условиях широко использовали ретроспективный анализ состояния здоровья по данным наблюдения врачей медсанчастей (данные амбулаторных карт, журналов здравпунктов, историй болезни стационара и т.п.) для анализа обращаемости за медицинской помощью, распространенности хронических заболеваний, особенностей их протекания у рабочих.

5.1 .Особенности физиологического состояния работающих

Детальный расспрос и осмотр работающих с ФОВ позволил выявить ряд особенностей в их состоянии, отличающих этих лиц от контрольных групп. Среди жалоб только повышенная утомляемость у мужчин отличала исследуемые контингенты от контрольных групп (табл. 4). Многие жалобы у работающих с ФОВ встречались даже реже, что вполне объясняется специальным отбором контингента. Однако при объективном осмотре удавалось отметить симптотмы, которые не обращали на себя внимания работающих. Так, в условиях производства чаще встречались гипергидроз, тремор, красный стойкий дермографизм, повышение рефлексов, у лаборантов кроме того отмечалось нарастание частоты нарушений чувствительности кожных покровов, вегетативной лабильности, а в более поздние сроки и дисфункции, повышенной утомляемости. Как оказалось в последствии, эти признаки явились предшественниками развития хронических отравлений, и поэтому отношение к ним должно быть особенно внимательным.

Физиологические изменения у работающих определялись в первую очередь использованием средств индивидуальной защиты и зависели от температуры окружающей среды. Особенно заметно это ощущалось при исследовании после смены. Так, потеря в весе после смены, достигавшая 0.6-2 кг, стабилизировалась только к 6-8 дню работы. К концу смены признаки утомления и перегрева отмечались практически у всех работавших.

Таблица 4.

Частота жалоб в различных группах работающих с ФОВ (в %)

Жалобы	Производство ФОВ	Лаборатории НИИ (синтез)	Контроль
Головная боль	10±1.6* 38±4.0	38±6.3 38±7.0	38±4.0 58±4.5
Нервозность, раздражительность	11±1.6* 25±3.5	25±5.6 32±6.0	23±3.4 29±4.1
Нарушения сна	6±1.3 10±2.5	0±1.3 27±6.3	11±2.6 23±3.8
Повышенная потливость	4±1.1 3±1.4	12±4.2 19±5.5	4±1.6 15±3.3
Головокружение	1±0.5 10±2.5	0±1.3 5±3.1	0±0.8 8±2.5
Повышенная утомляемость	11±1.6* 18±3.1	25±5.6* 8±3.8	0±0.8 12±3.0
Нарушение менструальной функции	- 0±0.8	- 16±5.2*	- 4±1.8
Боли в сердце	2±0.8 7±2.1	12±4.2 22±5.6	11±2.6 29±4.1

Примечания: Числитель- мужчины; знаменатель - женщины; * - достоверные (Р£0.05) различия с контрольными группами.

У рабочих с большим стажем трудовой деятельности выявлялись нарушения эластических свойств легочной ткани при некотором удлинении выдоха.

Многолетние наблюдения за активностью холинэстеразы позволили выявить повышение активности в первые годы работы с Ви-икс, в дальнейшем встречались однократные редкие случаи снижения активности фермента. Повторное исследование через 1-2 дня давало нормальные результаты, что успокаивало медицинский и административный персонал и не настораживало на недостаточность мероприятий по защите персонала. Целенаправленное исследование активности фермента до и после смены обнаруживало отчетливое снижение активности холинэстеразы по средним величинам и резкое увеличение показателей перекисного окисления после смены, особенно у лаборантов производственных лабораторий (табл.5).

Физиологические исследования обнаруживали нарушение функционирования лимфоцитов (увеличение содержания гликогена и рибонуклеиновой кислоты), признаки сенсибилизации (к хлорофосу) у 26% обследованных, аутосенсибилизации (у 31%), явления не резко выраженного иммунодефицита (39% по клиническим и лабораторным признакам).

Если такие физиологические реакции как тремор, время простой зрительной реакции, координации движений, реакция восприятия времени и реакция на движущийся объект у сотрудников лабораторий НИИ не менялись, то психологические тесты позволяли выявлять отклонения от контрольных групп. Так, для сотрудников лабораторий синтеза характерно увеличение ситуационной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину (Р<0.05), а также изменение в сфере отношений к себе и к работе (Р<0.001).

Таблица 5.

Дата добавления: 2014-11-28