Клинические признаки ран

Раны

Рана – это механическое повреждение целостности наружных покровов тела (кожи и слизистых оболочек).

– боль, зияние и кровотечение.

1). Боль. Ее выраженность зависит:

· От локализации раны, например, особенно болезненны раны половых органов, кончиков пальцев и ногтей, т.к. эти места богаты болевыми рецепторами.

· От сопутствующего повреждения крупных нервных стволов (особенно чувствительных нервов).

· От быстроты нанесения раны – чем быстрее наносится рана, тем меньше боль.

· От вида ранящего предмета – чем он острее, тем меньше выражена боль.

· От особенностей организма. В некоторых случаях (алкогольное или наркотическое опьянение, состояние аффекта) человек может не чувствовать боли. В то же время, встречаются люди, которым самое незначительное повреждение наносит нестерпимую боль.

2). Зияние раны вызвано сокращением волокон эластина, содержащегося в коже. Эластин расположен в коже не беспорядочно, а в соответствии с линиями Лангера.

· Если разрез параллелен линиям Лангера в данном участке тела, то рана будет спавшейся.

· Если разрез перпендикулярен линиям Лангера, то рана будет зиять.

Таким образом, при вскрытии абсцессов разрезы следует наносить перпендикулярно линиям Лангера, а при пластических операциях – параллельно.

3). Кровотечение. Его интенсивность зависит:

· От вида поврежденного сосуда: самое обильное кровотечение - из магистральных артерий.

· От локализации раны: обильнее всего кровоточат раны богатых сосудами областей: головы, лица, шеи, кисти.

· От вида ранящего предмета: чем острее предмет, тем более выражено кровотечение.

· От состояния свертывающей системы: например, при гемофилии даже кровотечение из небольшого сосуда опасно для жизни.

· От состояния гемодинамики: при окклюзии сосудов или при сниженном давлении кровотечения обычно необильные.

Классификация ран:

1). По характеру: колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные, отравленные, смешанные.

2). По раневому каналу: слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие.

3). По отношению к полостям тела: проникающие, непроникающие. Проникающей считается рана, сообщающаяся с какой-либо полостью тела. При этом обязательно должная быть повреждена соответствующая оболочка (твердая мозговая оболочка – при проникающих ранениях черепа, плевра, брюшина, синовиальная оболочка сустава).

4). По инфицированности: асептические (чистые), инфицированные, гнойные. Инфицированной считается та рана, в которую заведомо попало много микроорганизмов, но они еще не успели вызвать нагноение. Через 2-3 суток такая рана обычно нагнаивается и превращается в гнойную. Считается, что развитие инфекционного процесса в ране возможно, только если количество микробов в ней более 10-100 тыс. на 1 см².

5). По числу: изолированные, множественные (в 1 анатомической области), сочетанные (в 2 анатомических областях), комбинированные (вызванные различными повреждающими факторами). При этом всегда указывается точная локализация каждой раны.

6). По происхождению: операционные, случайные. Операционные раны считаются чистыми, а случайные – заведомо инфицированными.

7). По сложности: неосложненные, осложненные (с повреждением крупных нервных и сосудистых стволов, костей, внутренних органов).

8). По локализации: учитывается часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечность), сегмент конечности, уровень (верхняя, средняя или нижняя треть), поверхность (передняя, задняя, медиальная, латеральная).

Фазы раневого процесса:

Было предложено несколько классификаций фаз раневого процесса (И.Г. Руфанов, С.С. Гирголав). В настоящее большинство хирургов пользуются модифицированной классификацией М.И. Кузина:

1). Фаза экссудации (воспаления) - длится около 3-5 суток. Выделяют 2 периода:

· Период сосудистых реакций: сначала происходит спазм сосудов, затем (под влиянием простагландинов и биогенных аминов – гистамина, серотонина и др.) – их паралитическое расширение и повышение проницаемости. Развивается отек. По И.Г. Руфанову эта фаза называется фазой гидратации.

· Период очищения раны: лейкоциты, лимфоциты и макрофаги выходят из сосудов, осуществляя фагоцитоз и разрушение мертвых клеток при помощи протеолитических ферментов.

2). Фаза регенерации (фаза дегидратации по И.Г. Руфанову). В ней выделяют 2 периода:

· Пролиферация (длится примерно 2-3 недели): происходит рост капилляров, размножение фибробластов, образование коллагеновых волокон.

· Контракция (длится примерно 2-3 недели): сокращение раны за счет образования миофибробластов и эластических волокон.

3). Фаза реорганизации рубца, эпителизации и функциональной адаптации (может занять несколько месяцев). Происходит переориентация коллагеновых волокон в рубце, он укрепляется и примерно через полгода становится почти таким же прочным, как и окружающая кожа.

Факторы, влияющие на заживление ран:

1). Возраст больного: с возрастом регенеративные способности постепенно снижаются.

2). Общее состояние организма: у истощенных и обезвоженных людей чаще возникают осложнения ран. То же можно сказать и про лиц и избытком жировой клетчатки, т.к. она более подвержена развитию нагноения.

3). Инфицированность раны значительно удлиняет сроки лечения.

4). Состояние кровоснабжения в области раны, например при далеко зашедших окклюзионых заболеваниях артерий ног вероятность заживления ран на стопе минимальна.

5). Хронические сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (сахарный диабет, злокачественные опухоли, лучевая болезнь, СПИД и др.).

6). Прием противовоспалительных препаратов замедляет заживление ран, т.к. тормозит 1 фазу раневого процесса. Кроме того, прием стероидных противовоспалительных препаратов может вызвать иммунодефицит.

Виды заживления ран:

1). Заживление первичным натяжением: происходит сращение краев раны с образованием тонкого рубца.

Необходимые условия для заживления первичным натяжением:

· Рана должна быть асептичной или слабоинфицированной.

· Не должно быть зияния раны - края должны прилегать друг к другу.

· В ране не должно быть инородных тел и некротизированных тканей, между краями раны не должна попасть жировая клетчатка (так называемая интерпозиция тканей).

2). Заживление вторичным натяжением происходит после нагноения, путем образования грануляций (это мелкозернистая ткань красного цвета, богатая капиллярами и фагоцитами).

Причины заживления ран вторичным натяжением:

· Сильное микробное загрязнение раны.

· Зияние раны, наличие инородных тел и некротизированных тканей в ране, интерпозиция тканей.

Грануляционная ткань состоит из 6 слоев: поверхностный (содержит лейкоциты и некротизированные ткани), слой сосудистых петель, слой вертикальных сосудов, созревающий слой (содержит фибробласты и коллагеновые волокна), слой горизонтальных фибробластов и фиброзный слой.

Роль грануляций заключается в заполнении механического дефекта, защите раны от микроорганизмов и отторжение некротизированных тканей. Постепенно грануляционная ткань созревает в грубую соединительную ткань, формирующую рубец.

3). Заживление под струпом происходит при небольших ссадинах, потертостях, поверхностных ожогах. Из свернувшейся крови и засохшего раневого отделяемого образуется корка (струп), под которым в течение 5-7 дней происходит эпителизация.

Возможные осложнения ран:

1). Присоединение инфекции (столбняка, дифтерии раны, анаэробной инфекции и т.п.).

2). Кровотечение – первичное (в результате “выталкивания” тромба из сосуда) или вторичное (в результате гнойного расплавления стенки сосуда).

3). Расхождение краев раны – чаще возникает в первые 7-10 дней.

4). Повреждение крупных сосудов, нервных стволов, внутренних органов и костей.

5). Травматический шок.

6). Образование патологических рубцов. После заживления ран первичным натяжением образуется ровный линейный рубец, находящийся на одном уровне с окружающими тканями. После заживления вторичным натяжением образуется плотный втянутый рубец с неровными краями, часто пигментированный. Это нормальные рубцы.

При постоянной травматизации формирующегося рубца он может стать гипертрофическим.

Особым видом являются келоидные рубцы, состоящие из незрелой соединительной ткани. Особенностью их является склонность к возникновению после самых незначительных ран и к распространению за ее пределы. Причиной келлоидоза считается генетическая предрасположенность.

Кроме этого, осложнениями в третью фазу раневого процесса могут быть: изъязвление рубца, рубцовые контрактуры, папилломатоз рубца, малигнизация рубца (опухолевое перерождение).

Дата добавления: 2014-11-28