Оперативное лечение ран

Первая помощь при случайных ранах:

1). Борьба с ранними опасными для жизни осложнениями:

· Борьба с кровотечением: временная или окончательная остановка кровотечения.

· Борьба с травматическим шоком или его профилактика: обезболивающие препараты (анальгин), покой, согревание тела. В условиях бригады скорой помощи возможно введение наркотических анальгетиков, глюкокортикоидов и противошоковых препаратов.

2). Санитарная обработка раны проводится для профилактики ее дальнейшего инфицирования. Тампоном, смоченным спиртом или другим антисептиком, очищают кожу вокруг раны и затем смазывают ее 5% настойкой йода. На рану накладывают асептическую повязку. При оказании первой помощи промывать рану и удалять из нее инородные тела и нежизнеспособные ткани не нужно – это задачи врача. При обширных ранах применяют одно из средств транспортной иммобилизации.

3). Транспортировка в лечебное учреждение.

Виды хирургической обработки ран:

1). Первичная хирургическая обработка (ПХО) проводится в течение первых 3 суток для профилактики осложнений раны. Чем раньше выполнена ПХО, тем меньше риск осложнений. Лучше использовать наркоз или проводниковую анестезию.

Выделяют 3 вида ПХО:

· Ранняя ПХО (в первые сутки).

· Отсроченная ПХО (в течение вторых суток).

· Поздняя (если прошло более 2 суток).

Отсроченная и поздняя ПХО обязательно проводятся на фоне антибиотикотерапии.

ПХО не производится:

· При нагноении раны (т.к. в этом случае осуществляют вторичную обработку).

· При колотых ранах без повреждения крупных нервов, сосудов и внутренних органов.

· При поверхностных царапинах, ссадинах и ранах с расхождением краев менее 1 см.

· В некоторых случаях - сквозные ранения мягких тканей.

· При тяжелом общем состоянии больного (терминальные состояния).

2). Вторичная хирургическая обработка (ВХО) проводится по поводу возникших гнойных осложнений.

ПРИМЕЧАНИЕ: в первые 2-3 суток (т.е. в фазу экссудации) могут быть выполнены все виды ПХО, а в последующем (т.е. в фазу регенерации) – только ВХО.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран:

Обезболивание обязательно – лучше наркоз или проводниковая анестезия, в крайнем случае – местная инфильтрационная анестезия. Этапы ПХО ран:

1). Рассечение раны и ее ревизия.

2). Иссечение нежизнеспособных тканей (краев, стенок и дна раны), т.к. они являются питательной средой для микроорганизмов. После этого этапа рекомендуется сменить инструменты и перчатки.

ПРИМЕЧАНИЯ:

· Кожу нужно иссекать очень экономно, только при ее некрозе или размозжении.

· Подкожную клетчатку иссекают более широко, т.к. она менее устойчива к инфекции.

· Фасции, мышцы и апоневрозы – иссекают только при признаках нежизнеспособности (утрата характерного цвета и блеска).

· Не подлежат удалению сосудисто-нервные пучки, сухожилия и мозговая ткань.

· Необходимо удалить все свободные костные фрагменты и инородные тела.

· Необходимо изучить весь раневой канал и вскрыть “карманы”.

· При обширных загрязненных ранах с целью профилактики вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин; а при размозженных или загрязненных землей ранах – противогангренозную сыворотку.

3). Гемостаз в ране – для профилактики образования гематомы (источник для нагноения) и послеоперационных кровотечений.

4). Восстановление нарушенных анатомических соотношений (зашивание раны).

Дренажи для оттока раневого отделяемого оставляют в следующих случаях:

· При выполнении ПХО в позднее 6 часов с момента получения раны.

· При инфицированных ранах, т.к. есть риск развития нагноения.

· При локализации раны на стопе или голени.

· При обширных повреждениях.

· При наличии у больного сопутствующей патологии.

Лучше использовать дренажи из перчаточной резины или силиконовые трубки, которые обычно выводят наружу через дополнительные разрезы (контрапертуры). Промывание раны антисептиком через дренаж следует делать 1-2 раза в день. Антисептик жалеть не нужно. Удаляют дренажи через 1-2 недели.

Рану не зашивают в следующих случаях:

· При выполнении отсроченной и поздней ПХО.

· При обильно загрязненных землей ранах.

· При обширных повреждениях, особенно с отслойкой кожи. В этом случае используют метод пластики по Красовитову (отслоенную кожу отсекают, срезают подкожную клетчатку, перфорируют и пришивают на место).

· При укушенных, размозженных, ушибленных, огнестрельных ранах.

· При ранах грудной клетки.

· У пожилых пациентов, особенно с сахарным диабетом или иммунодефицитом.

· В военное время открытыми оставляют все раны.

Обязательно следует зашивать раны:

· Лица и волосистой части головы.

· Наружных половых органов и молочных желез.

· Проникающие раны груди и суставов.

Виды швов, накладываемых на рану:

1). Первичный шов. Применяется после чистых операций и при ранней ПХО, когда риск нагноения раны невелик. Рану зашивают наглухо, после этого она обычно заживает первичным натяжением.

2). Первично-отсроченный шов. Применяется при отсроченной ПХО, когда есть опасность возможного нагноения раны. Швы накладывают через 3-5 дней, когда опасность миновала. Разновидностью их являются провизорные швы, которые накладывают во время операции, а затягивают через 3-5 дней, после стихания воспаления.

Таким образом, первичные, первично-отсроченные и провизорные швы накладывают на рану до развития грануляций. Вторичные же швы накладываются на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением.

3). Вторичный ранний шов. Накладывается после стихании воспаления и очищения раны, при наличии грануляций, обычно через 2-3 недели. При этом в ране не должно быть гнойного отделяемого. Грануляции не иссекают. Накладывают их не позднее 3 недель со дня получения раны, т.к. после этого срока в ране начинает развиваться рубцовая ткань.

4). Вторичный поздний шов. Накладывается через 3 и более недель после получения раны, при вялом течении раневого процесса. Перед наложение швов иссекают патологические грануляции и рубцово измененные края и стенки раны (т.е. “освежают” рану). При этом часто приходится прибегать к кожной пластике.

Лечение гнойных ран:

1). Производят вторичную хирургическую обработку раны. Ее особенности:

· Края раны не иссекают, т.к. при этом разрушится защитный биологический барьер вокруг очага воспаления.

· Тщательно вскрывают все гнойные затеки и “карманы”.

· Швы не накладывают. Рану после операции ведут открытым способом. В дальнейшем возможно наложение вторичных швов.

· Более широкое дренирование.

2). Послеоперационное местное лечение.

В последнее время перспективным методом является лечение ран открытым способом в управляемой абактериальной среде с температурой 26-32^оС и влажностью 50-65%. Однако такие изоляторы пока являются редкостью. Поэтому в большинстве клиник предпочтение отдают закрытому методу лечения ран, т.е. под повязками. На каждой перевязке края раны обрабатывают настойкой йода, полость раны очищают путем промывания перекисью водорода, удаляют некротизированные ткани. Затем накладывают повязку с определенной мазью или антисептиком (в зависимости от фазы раневого процесса).

В фазу экссудации лечение преследует следующие цели:

· Отторжение погибших клеток и эвакуация содержимого раны. Для этого используют влажно-высыхающие повязки с 10% гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, профезим, гигромитин), а также сорбентами (полифепан). Мази можно применять только на 2-3-е сутки: используются специальные мази с коллагеназой для ферментативного очищения ран (ируксол).

· Подавление инфекции – используют повязки с антисептиками (хлоргексидин, диоксидин, йодопирон, первомур, ловасепт, мирамистин) или с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, левонорсин, диоксиколь, сульфамилон, фурацин, люренида ацетат, дебризан, проксалон, стрептонитол).

Перевязки в первую фазу делают каждый день.

ПРИМЕЧАНИЕ: мази на жировой основе (мазь Вишневского, эритромициновая, синтомициновая, стрептомициновая и др.) в фазу экссудации использовать нельзя, т.к. они затрудняют отток отделяемого из раны.

В фазу регенерации основными задачами являются:

· Стимуляция роста грануляций. Используют повязки с многокомпонентными мазями (оксизон, оксициклозоль, левометоксид, мазь Вишневского, винилин, вульназан, полимерол, облепиховое масло, комбутек, альгипор). Повязки с гипертоническим раствором в эту фазу используют только для “прижигания” избыточных грануляций.

· Подавление инфекции – поэтому предпочитают повязки с мазями, содержащими антибиотики (гентамициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая). Широко в первые 2 фазы раневого процесса применяют “короткие” новокаиновые блокады с антибиотиками под рану.

В фазу эпителизации применяют индифферентные мази (для организации рубца), а также мази, стимулирующие регенерацию (солкосерил, актовегин, 5% и 10% метилурациловая мазь) и аэрозоли (пантенол, левовинизоль, оксициклозоль, легразоль и др.). Эпителизация обычно происходит со скоростью 0,5 мм в сутки. При больших дефектах для закрытия можно использовать модифицированный метод кожной пластики по Ревердену с помощью “вилок” Митюнина: кожа на донорском участке с помощью вилки поднимается в виде 2-3 холмиков и срезается стерильной бритвой, - получаются гантелеобразные кусочки (“марки”), которые укладывают на гранулирующую поверхность и на 4-5 дней прижимают влажно-высыхающей повязкой с антисептиком.

Перевязки во 2 и 3 фазы раневого процесса делают раз в 2-3 дня.

Большое значение в лечении гнойных ран имеет физиотерапия: в фазе экссудации – УФО в эритемных дозах, УВЧ, электрофорез с антибиотиками; во вторую и третью фазы – ультрафиолетовое и лазерное облучение раны, магнитотерапия, ГБО-терапия, озонотерапия.

Дата добавления: 2014-11-28