Эпилептический статус 2 страница

При позднем начале заболевания оно течет более до­брокачественно, поражая главным образом мышцы тулови­ща и тазового пояса. Диагностика хронической инфантиль­ной спинальной амиотрофии, так же как и диагностика болезни Верднига-Гоффмана, основывается (помимо ран­него начала заболевания и характерной клинической кар­тины) на результатах ЭМГ. Почти всегда выявляется спон­танная биоэлектрическая активность в покое с наличием потенциалов фасцикуляций. При произвольных сокращени­ях регистрируется уреженная электрическая активность с “ритмом частокола”. Ферменты сыворотки крови обычно нормальны.

Болезнь Кугельберга-Веландер (ювенильная форма спинальной амиотрофии). В 1955 г. G.Wohlfart и соавт. описали заболевание, проявля­ющееся проксимальными мышечными атрофиями и напоми­нающее мышечную дистрофию, но с распространенными фасцикуляциями. В 1956 г. Е. Kugelberg и L. Welander подчерк­нули, что заболевание протекает сравнительно доброкачест­венно; тщательное электромиографическое обследование ус­тановило спинальный характер мышечной атрофии.

Болезнь возникает между 2 и 15 годами, в большинстве случаев в возрасте до 5 лет и очень медленно прогрессирует. Больные длительно сохраняют возможность самообслужи­вания и даже иногда работоспособность. По клиническим симптомам заболевание напоминает миодистрофию Эрба. Мышечная слабость и атрофия развиваются вначале в про­ксимальных отделах нижних конечностей и тазовом поясе, затем распространяются на плечевой пояс. Сходство с миодистрофией Эрба подкрепляется наличием у 1/4 больных псевдогипертрофии икроножных мышц. Костные деформа­ции и сухожильные ретракции, как правило, отсутствуют. Процесс может распространяться на бульбарный отдел.

Параклинические исследования при болезни Кугельберга-Веландер обнаруживают довольно своеобразные изме­нения: если ЭМГ указывает на отчетливые признаки переднерогового поражения, то патоморфологическая картина при биопсии мышц выявляет смешанную картину - наряду с неврогенной амиотрофией имеются признаки мышечного поражения. Активность ферментов, в том числе КФК, не­редко повышена, хотя и в меньшей, степени, чем при ис­тинной миодистрофии.

ВРОЖДЕННЫЕ МИОПАТИИ

Врожденные миопатии представляют собой группу наследст­венных, как правило, непрогрессирующих либо медленно прогрессирующих заболеваний, выявляющихся обычно не­посредственно после рождения или вскоре после него. Для их обозначения ранее применялся термин “доброкачественная врожденная гипотония”. В настоящее время их наименования определяются патоморфологическими из­менениями, выявляемыми при электронной микроскопии мы­шечного биоптата. По клинической картине большинство врожденных миопатии мало чем отличается друг от друга. Признаки того, что у плода развивается миопатия, могут быть зафиксированы еще во внутриутробном периоде, в этом слу­чае будущая мать обычно замечает, что движения плода не­достаточно активны. После рождения у ребенка, как правило, отмечается выраженная генерализованная гипотония; врож­денные миопатии являются одной из причин синдрома “вялого ребенка”. Мышечная слабость обычно распространяется на та­зовый пояс и проксимальные отделы ног, в то время как мыш­цы плечевого пояса и рук поражаются в меньшей степени. В ряде случаев наблюдается генерализованная мышечная слабость. Нередко отмечается недоразвитие мышц. При неко­торых врожденных миопатиях может быть слабость мимиче­ских и/или экстраокулярных мышц, в последнем случае боль­ные никогда не жалуются на двоение. Нередко наблюдаются врожденный вывих бедра, долихоцефалическая форма голо­вы, готическое небо, конская стопа, кифосколиоз.

Характерна задержка моторного развития: дети поздно начинают сидеть, вставать, ходить, часто падают при ходьбе и практически не способны бегать. Позднее они, как пра­вило, не в состоянии выполнить простейших гимнастических упражнений, участвовать в подвижных играх. В результате ребенок не может полноценно участвовать в жизни детского коллектива, а поскольку интеллект практически всегда со­хранен, то моторный дефект служит источником постоян­ного эмоционального напряжения.

Рефлексы могут быть нормальными, сниженными или отсутствовать. Уровень КФК обычно нормален или несколь­ко повышен. При ЭМГ, как правило, выявляются кратко­временные низкоамплитудные полифазические двигательные потенциалы. При биопсии выявляется преимуществен­ное поражение тонических “красных” волокон (I типа) или фазических “белых” волокон (II типа). Скорость проведения по двигательным и чувствительным волокнам нормальна. Чрезвычайно важным моментом является отсутствие прогрессирования или очень медленное прогрессирование мы­шечной слабости. Поскольку врожденная миопатия часто сочетается с врожденным вывихом бедра, ее необходимо исключить в каждом случае диагностики вывиха.

Болезнь центрального стержня. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, хотя име­ются и спорадические формы. Часто отмечается врожденный вывих бедра. Мышечная слабость обычно не прогрессирует. Имеется повышенный риск развития злокачественной гипертермии при проведении операции с общей анестезией. Это имеет важное практическое значение, поскольку такие больные нередко подвергаются операциям по поводу вывиха бедра или конской стопы.

При исследовании мышечных биоптатов, помимо преоб­ладания мышечных волокон I типа, в самих волокнах вы­являются аномальные миофибриллы (так называемые стер­жни), которые располагаются в центре волокна, хотя могут отмечаться и на периферии. Большинство волокон имеет лишь один стержень, хотя в некоторых их число доходит до 5. При электронной микроскопии выявлено, что в этих стержнях отсутствуют митохондрии и соответственно при гистохимических исследованиях в стержнях, протягиваю­щихся вдоль всего волокна, не выявляется активности окис­лительных ферментов митохондрии.

Немалиновая миопатия. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу, встречаются и спорадиче­ские случаи. Помимо долихоцефалической формы черепа, у многих больных имеется удлиненное лицо, готическое небо, недоразвитие мускулатуры. Наряду со слабостью мышц конечностей нередко наблюдается и слабость мышц лица. Мышечная слабость прогрессирует примерно у поло­вины больных. У некоторых больных непосредственно после рождения может возникать тяжелое состояние, связанное со слабостью дыхательных мышц, языка, жевательных и глотательных мышц, проявляющееся цианозом, аспирацией, инфекционным поражением дыхательных путей, затрудне­ниями при кормлении; возможны летальные исходы.

При мышечной биопсии выявляется преобладание мы­шечных волокон I типа. Под сарколеммой часто выявляются скопления нитеобразных структур (греч. пета - нить). При электронной микроскопии показано, что нитеобразные структуры происходят из Z-дисков. Иногда нити выявляются во всех волокнах, иноща лишь в некоторых из них. От­сутствует корреляция между числом волокон с нитями и тяжестью заболевания. Следует отметить, что аналогичные нитеобразные структуры могут выявляться и при других врожденных миопатиях, а также у фенотипически здоровых гетерозиготных носителей рецессивного гена.

Описаны случаи, когда заболевание проявляется в более позднем возрасте снижением силы мышц проксимальных отделов, чаще на ногах, или лопаточно-перонеальным син­дромом с “повисшей” стопой.

Центральноядерная (миотубулярная) миопатия. Наследуется аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным путем, отмечаются также спорадические случаи. Мышцы лица и экстраокулярные мышцы поражены при­мерно у половины больных. При мышечной биопсии часто выявляются волокна с центрально расположенными ядрами, при отсутствии волокон с нормальным расположением ядер под сарколеммой. Иногда в волокнах отсутствуют централь­ные миофибриллы, в связи с чем волокна напоминают эмбриональные мышечные клетки или миотубулы (при ис­следовании с помощью светового микроскопа); отсюда на­звание - “миотубулярная миопатия”. В ряде случаев на­блюдается также уменьшение диаметра волокон I типа.

Х-сцепленная миотубулярная миопатия (гипотрофия волокон I типа с центральными ядрами). Представляет собой отдельную форму врожденной миопатии. Выраженность клинических проявлений весьма варь­ирует: иногда поражение бывает столь тяжелым, что ребенок; умирает на 1-2-й день после рождения. Во время бере­менности отмечается слабое шевеление плода. Дети обычно рождаются с цианозом вследствие выраженной дыхательной недостаточности. Если они выживают, то в последующем у них отмечается непрогрессирующая генерализованная мышечная слабость, захватывающая лицевые и экстраокуляр­ные мышцы. При исследовании биоптатов выявляются мы­шечные волокна, напоминающие миотубулы, а также уменьшенные в размерах (гипотрофичные) волокна I типа. Аналогичные изменения могут быть найдены и у здоровых носителей патологического гена.

Врожденная миопатия с диспропорцией типов мышечных волокон. У детей непосредственно после рождения отмечаются ги­потония и генерализованная мышечная слабость. Часты контрактуры и множественные деформации скелета, такие как вывих бедра, кифосколиоз, вирусная или вальгусная деформация стопы. В первые годы мышечная слабость может прогрессировать, в дальнейшем состояние стабилизируется. Иногда слабость может даже уменьшаться. Дети часто вы­глядят несоразмерно маленькими для своего возраста. При биопсии выявляется относительное уменьшение числа во­локон I типа в сравнении с числом волокон II типа. В по­ловине случаев, однако, наблюдается обратное соотношение с преобладанием волокон I типа.

Многостержневая болезнь. В мышечных волокнах наблюдаются множественные малые области (диаметром 5-10 мкм) исчезнования поперечной исчерченности. Выяснено, что в этих областях наблюдается не только дезинтеграция саркомеров, но и уменьшение числа или отсутствие митохондрий. Если размер таких областей в диаметре не превышает 3 мкм, то говорят о болезни малых стержней (minicore disease). Это заболевание наблю­дается особенно редко. Если размеры зон поражения больше (35-75 мкм) и если они также содержат везикулярные ядра, говорят о локальном исчезновении поперечной исчерченности. При этом заболевании часто поражаются наруж­ные мышцы глаза и отмечается прогрессирование. Иногда в биоптате или даже в одном волокне могут выявляться все три описанных типа изменений, что делает гистологи­ческую диагностику необычайно трудной.

Иногда клинические проявления многостержневой бо­лезни непосредственно после рождения отсутствуют и по­являются лишь в детском возрасте или даже у взрослых. Передается аутосомно-рецессивным или аутосомно-доми­нантным путем.

МИАСТЕНИЯ И МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Миастения (miastenia gravis pseudoparalitica) характеризу­ется выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости и мышечной слабостью. Этиология заболева­ния не установлена. Имеются описания семейных случаев, хотя наследственный характер болезни не доказан. В боль­шинстве случаев у больных находят опухоль или гиперпла­зию вилочковой железы. Однако наряду с высоким тера­певтическим эффектом тимэктомии или рентгеновского облучения вилочковой железы у некоторых больных ми­астения впервые выявляется после операции по поводу тимомы.

Патогенез. Патогенез миастении сложен. Бесспорен факт нарушения нервномышечной передачи, что подтверждается целым комплексом фармакологических воздействий и ре­зультатами современных морфологических исследований с использованием электронной микроскопии. Постсинаптический блок связывают с уменьшением числа холинергических рецепторов концевой пластинки и/или их недостаточной чувствительностью к ацетилхолину, а также с нарушением синтеза ацетилхолииа в результате дефекта активности ферментов. Определяющую роль в развитии этого состояния играют, очевидно, аутоиммунные нарушения.

Циркулирующие антитела к белку ацетилхолиновых ре­цепторов обнаружены у 90% больных с генерализованной формой миастении и у 70% больных с окулярной формой. Имеется корреляция между титром антител и тяжестью миастении, однако она выявляется не во всех случаях, что свидетельствует о гетерогенной природе заболевания. Ме­тоды лечения, приводящие к снижению титра антител, такие как тимэктомия, применение иммунносупрессивных препа­ратов, плазмаферез, часто приводят к клиническому улуч­шению. Первоначально предполагалось, что антитела бло­кируют рецепторы, однако затем выяснилось, что они реагируют не только с активными центрами рецепторов, но и с их белковым компонентом, вызывая ускоренную деградацию рецепторов. Важную роль в образовании антител играет тимус, в котором обнаруживаются лимфоциты, вы­рабатывающие антитела к рецепторам.

Тимома обнаруживается у 10% больных миастенией, в целом же патология тимуса (чаще в виде гиперплазии) выявляются у 60% больных. При этом миастения развива­ется у 30% больных с тимомой, 60% из них составляют мужчины.

Клиника. Миастения характеризуется патологической мышечной утомляемостью - уникальным и специфическим признаком этого заболевания. Развивающаяся при этом мы­шечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного па­ралича. При работе в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.

Заболевание в большинстве случаев возникает в возрасте 20-30 лет, хотя нередки случаи появления первых симп­томов миастении в детском возрасте или в пубертатном периоде. Чаще (в 2 раза и более) заболевают лица женского пола. Миастения может развиваться и в пожилом возрасте, тогда, как правило, болеют мужчины, и нередко у них обнаруживают тимому. Развитие заболевания чаще подострое или хроническое, хотя возможно и острое, связанное с провоцирующими воздействиями инфекций, интоксика­ций, а также эндокринных сдвигов (беременность, климак­терический период). По характеру течения выделяют про­грессирующую форму (постепенное нарастание тяжести и распространенности миастеиических проявлений), стацио­нарную форму, или миастеническое состояние (стабильность дефектов миастенического типа на протяжении значитель­ного срока) и миастенические эпизоды (короткие периоды миастенических нарушений и длительные спонтанные ре­миссии).

По клиническим симптомам различают миастению ло­кализованную - с поражением глазодвигательных мышц (глазная форма), мышц языка, гортани, глотки (бульбарная форма) и наиболее часто встречающуюся генерализованную миастению.

В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения. Больные жалуются на двоение пред­метов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Как правило, в начальных стадиях имеется поражение лишь отдельных глазодвига­тельных мышц, однако во мере развития процесса может наступить полная наружная офтальмоплегия. Неспособность длительно удерживать взор при боковом отведении может создать ошибочное мнение о наличии нистагма и, соответ­ственно, межъядерной офтальмоплегии, что на ранней ста­дии может привести к диагностической ошибке. Внутренние мышцы глаза страдают очень редко, зрачковые реакции сохранены, хотя иногда наблюдается анизокория или исто­щение реакции зрачков на свет при повторных исследова­ниях. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. Поражение бульбарной мускулатуры приводит к нарушению функции мягкого неба и надгортанника: больные жалуются на за­труднение проглатывания пищи, попадание жидкости в нос (эти симптомы усиливаются в процессе еды), на “носовой” оттенок голоса, его “затухание”, утомляемость во время разговора. Типична и жалоба на утомление жевательных мышц при пережевывании твердой пищи. В тяжелых слу­чаях больные вынуждены делать перерыв во время еды. Иногда они испытывают затруднения даже при проглатывании слюны. Из-за нарушения глотания могут развиваться аспирационная пневмония или алиментарное истощение. Нередко у больных, особенно в поздних стадиях, на языке имеются 3 продольные борозды, что может иметь опреде­ленное диагностическое значение.

При распространении слабости на мышцы конечностей, как правило, больше страдают мышцы проксимальных от­делов, вначале в руках. Традиционна жалоба женщин на утомляемость при причесывании. Нередко поражаются мышцы шеи, особенно разгибателя; при этом возникает характерное списание головы. При генерализованных фор­мах миастении одним из наиболее тяжелых симптомов яв­ляется слабость дыхательных мышц. Сухожильные рефлек­сы могут быть сохранены или истощаются при повторных исследованиях. Изредка отмечаются мышечные атрофии, особенно в мышцах языка, шеи, проксимальных отделов рук; они обычно выражены умеренно, при улучшении со­стояния могут уменьшаться и исчезать. Не наблюдается нарушений чувствительности, двигательных нарушений центрального типа, а также тазовых нарушений.

Миастения в детском возрасте протекает в виде четырех клинических форм: неонатальной, врожденной, ранней дет­ской и ювенильной. Неонатальная миастения отмечается у детей, родившихся у матерей, болеющих миастенией, и развивается в результате перехода антител через плаценту. У детей отмечается резко выраженная гипотония мышц, слабей крик, слабое сосание, частое поверхностное дыхание. Клиническая картина может соответствовать синдрому “вя­лого ребенка”. Отмечается четкий терапевтический эффект при введении антихолинэстеразных средств. Обычно все явления проходят через 4-6 нед.

Врожденная миастения возникает у детей, матери кото­рых” как правило, не болеют миастенией. Заболевание мо­жет проявляться слабым шевелением плода, а в постнатальиом периоде - слабым криком, затруднением сосания, глотания, птозом, ограничением подвижности глазных яб­лок, вялыми движениями в конечностях. Течение заболе­вания длительное. Антихолинэстеразные препараты, плазмаферез и хирургическое лечение неэффективны. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам не выявляются. В настоящее время описано несколько вариантов врожденной миастении. В одних случаях имеется врожденный постсинаптический дефект, в других - пресинаптический. Тип наследования бывает различным. У небольшой части больных может на­блюдаться спонтанная ремиссия.

Ранняя детская миастения развивается, как правило, на 1-ми 2-м году жизни, протекает сравнительно мягко, ха­рактеризуется в большинстве случаев глазодвигательными нарушениями. В процесс могут вовлекаться также мими­ческие и жевательные мышцы.

Ювенильная форма встречается чаще других, первые сим­птомы проявляются в возрасте 11-16 лет, болеют преимуще­ственно девочки. Имеются, как правило, генерализованиые нарушения. Могут присоединяться мышечные гипотрофии.

В пожилом возрасте миастения начинается обычно с глазодвигательных нарушений, процесс быстро генерализуется, рано появляются дыхательные нарушения.

При миастении может наблюдаться острое ухудшение состояния, обусловленное влиянием экзогенных к эндоген­ных причин, оно носит название миастенического криза. У больных со средней, а иногда и легкой формами миасте­нии остро развиваются генерализованная мышечная сла­бость, выраженные бульбарные нарушения (афония, дизар­трия, дисфагия), появляются дыхательные нарушения. Снижается эффективность антихолинэстеразных препара­тов. Мышечная слабость, доходящая иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными нарушениями в виде тахикардии, слабого пульса, мидриаза и пареза кишечника. Иногда в течение нескольких десятков минут может наступить смерть.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для диагностики миастении важное значение имеет выявление характерных жалоб на преходящие нарушения двигательной активности, четко зависящие от степени физической на­грузки, а также на колебание интенсивности всех наруше­ний в течение дня. Следует учитывать возможность спон­танных ремиссий и экзацербаций в связи с интеркуррентными инфекциями и интоксикациями. Особые трудности обычно вызывает распознавание миастении, начинающейся в пожилом возрасте. Как правило, в этих случаях предпо­лагается нарушение мозгового кровообращения.

Существуют специальные пробы, позволяющие выявить у больного патологическую мышечную утомляемость. В пер­вую очередь необходимо исследовать мышцы, наиболее по­ражаемые при миастении: наружные мышцы глаза, вовле­кающиеся в 90% случаев, бульбарные мышцы, мышцы проксимальных отделов конечностей и разгибателей шеи. Чтобы спровоцировать появление или нарастание птоза или диплопии, необходимо попросить больного в течение не менее 30 с не отрываясь смотреть вверх или в сторону (либо на источник света). Дизартрия может появиться в процессе беседы, ее можно спровоцировать, попросив боль­ного посчитать или прочитать какой-либо текст вслух. Сла­бость жевательных мышц можно выявить, попросив больного быстро открывать и закрывать рот (здоровый человек в течение 30 с может сделать около 100 таких движений). Слабость сгибателей шеи можно выявить, попросив лежа­щего на спине больного приподнять голову и смотреть в течение 1 мин на свой пупок. Для выявления слабости мышц плечевого пояса необходимо, чтобы больной вытянул руки вперед или в стороны и сохраняя эту позу в течение 3 мин. Для определения слабости мышц ног можно попро­сить больного сделать глубокие приседания, походить на носках, пятках. У некоторых больных можно выявить фе­номен М. Уолкер: повторные сжимания и разжимания ки­стей вызывают не только слабость мышц предплечий, но и нарастание птоза. Если при выполнении пробы на плечи накладывается сдавливающая манжета, то птоз развивается в течение нескольких секунд после снятия манжеты.

Очень важное место в диагностике занимает прозериновая проба. При этом нужно помнить, что доза прозерина должна быть достаточной от 1,5 до 3 мл (в зависимости от массы тела) 0,05% раствора, который вводится подкожно. Для устранения побочных эффектов прозерина назначают атропин (0,5 мл 0,1% раствора). В типичных случаях от­мечается драматический эффект - через 20-40 мин после введения наступает регресс практически всех симптомов. Закономерно возвращение их к исходному уровню через 2-2,5 ч. Имеются формы миастении, относительно мало­чувствительные к антихолинэстеразным препаратам, в ча­стности глазная форма.

Особо важным методом верификации диагноза миасте­нии служит электромиографическое исследование. Произ­водится супрамаксимальная стимуляция двигательного нерва с частотой 1-3 в секунду. Поверхностным элект­родом регистрируется суммарный потенциал действия мышц. Первый потенциал действия обычно нормальный, амплитуда последующих прогрессивно снижается. Для ми­астении типично снижение амплитуды потенциала дейст­вия не менее чем на 10%. Могут быть и другие электрофизиологические феномены: посттетаническая потенциация, посттетаническое истощение. Степень блока нерв­но-мышечной передачи при ЭМГ-исследовании обычно со­ответствует выраженности клинических признаков нару­шений двигательной функции.

Биопсия мышцы не имеет существенного диагностиче­ского значения. Могут обнаруживаться атрофия мышечных волокон II типа, признаки денервации, лимфоцитарная ин­фильтрация, но, как правило, биопсия бывает нормальной: Более достоверные изменения находят в биоптате, взятом из области концевой пластики, с последующим исследова­нием методом прижизненной окраски метиленовым синим или с помощью электронной микроскопии (расширение синаптической щели).

Дифференциальный диагноз проводят с рассеянным скле­розом, внутристволовой опухолью, полиоэнцефалитом, базальным менингитом, а при скелетной форме болезни - с миопатией, полиомиозитом, синдромом Мак-Ардла.

Лечение. Основными задачами терапии являются улуч­шение нервно-мышечной передачи и предотвращение даль­нейшей деструкции рецепторов ацетилхолина путем влия­ния на аутоиммунный процесс, направленный против ацетилхолиновых рецепторов.

Антихолииэстеразные препараты. Наиболее часто используют прозерин и калимин (местинон). Эти препараты ингибируют холинэстеразу - фермент, который гидролизует ацетилходин до холина и ацетилкоэнзима А в синаптической щели.

Улучшение нервно-мышечной передачи происходит в результате повышения концентрации ацетилхолина в си­наптической щели, однако возможно, что механизм дейст­вия этих лекарств сложнее.

Прозерин является препаратом короткого действия: он приводит к быстрому эффекту, максимальная концентрация препарата в плазме крови отмечается менее чем через час, прекращение действия - через 2-3 ч. Патентованные таблетки содержат 15 мг прозерина. При нарушении гло­тания прозерин (в ампуле содержится 1 мл 0,05% раствора) вводят либо подкожно по 3 мл (1,5 мг), либо внутривенно по 1 мл (0,5 мг). Эффект от приема калимина наступает медленнее и сохраняется в течение 3-5 ч после приема препарата. Прозерин принимают периодически, в основном для кратковременного повышения мышечной силы перед предстоящей физической нагрузкой или перед едой. Суточ­ная доза калимина, распределенная на несколько приемов, обеспечивает долгосрочный эффект в течение всего дня. Дозу препаратов подбирают индивидуально. При умеренной выраженности заболевания может быть достаточным прием прозерина непосредственно перед едой или 60 мг калимина 3-4 раза в день. В тяжелых случаях требуется частый прием калимина, иногда каждые 3 ч в дневное и, возможно, ночное время.

При тяжелом течении миастении усиление мышечной слабости на фоне лечения антихолинэстеразными препара­тами может быть обусловлено обострением болезни или развитием холинергического криза в результате конкурен­тной деполяризационной блокады ацетилхолиновых рецеп­торов. При холинергическом кризе наблюдаются фасцикуляции, узкие зрачки, гиперсаливация, повышенное потоотделение, бледность, брадикардия, диарея, кишечные ко­лики. Однако, если пациент одновременно получает атропин (для предупреждения нежелательных эффектов антихолинэстеразных средств), клиника криза может быть менее чет­кой. Следует иметь в виду, что наиболее резистентны к антихолинэстеразной терапии дыхательные мышцы, поэто­му в данной ситуации необходимы перевод больного в от­деление реанимации, отмена всех препаратов, проведение по показаниям ИВЛ. Подбор новой дозы лекарств начинают через 2-3 дня.

Внезапное нарастание мышечной слабости с возникно­вением дыхательной недостаточности может быть обуслов­лено и миастеническим кризом. Отличить миастенический криз от гораздо реже встречающегося холинергического бы­вает нелегко; к тому же следует учитывать, что может быть сочетание обоих типов криза. При сомнениях в диаг­нозе следует отказаться от применения антихолинэстеразных средств и проводить симптоматическую терапию, преж­де всего ИВЛ. Проведение в неясных случаях прозеринового теста может (при наличии холинергического криза) резко ухудшить состояние, поэтому, если его и следует проводить, то с крайней осторожностью. Для лечения миастенического криза парентерально применяют прозерин, кроме того, ис­пользуют преднизолон в дозе 100 мг в течение 3 нед.

Длительное лечение антихолинэстеразнями средствами в высоких дозах кожет приводить к нарушению нервно-мышечной передачи и морфологическим изменениям в кон­цевой двигательной пластинке. С помощью электромиографии у таких пациентов обнаруживают нейрогенную атро­фию мышц.

Тимэктомия. В среднем стойкая ремиссия или улуч­шение отмечаются по данным различных статистик у 70% оперированных. Наилучшие результаты отмечены у лиц с небольшой давностью заболевания (от 2 до 5 лет) независимо от пола и возраста.

Прозноз при оперативном вмешательстве хуже у больных пожилого возраста, при наличии тимомы и в случае ее инвазивного роста (по сравнению с локализованной фор­мой). Обнаружение в вилочковой железе большого числа герминативных центров служит неблагоприятным призна­ком. Послеоперационное облучение может вызвать прехо­дящее ухудшение состояния больного.

Тимэктомия показана при наличии тимомы, а также всем больным при генерализованной миастении, а также при тяжелом течении других форм миастении (в том числе окулярной) при отсутствии эффекта от терапии антихолин-эстеразными препаратами. Не рекомендуется проведение операции больным старше 70 лет, а также при незначи­тельной выраженности симптоматики. Наиболее надежным методом визуализации увеличенной вилочковой железы без оценки доброкачественности процесса является КТ пере­днего средостения. Результаты обычной томографии в бо­ковой проекции менее надежны.

В специализированных центрах достигнут низкий уро­вень операционной летальности. Ведение послеоперацион­ных больных осуществляется в блоках интенсивной терапии; в первые дни дозу антихолинэстеразных препаратов сни­жают до примерно 50% от предоперационной. В этот период прозерин обычно применяют парентерально. Больным, опе­рированным по поводу тимомы, проводят облучение области переднего средостения.

В плане подготовки к операции проводят плазмаферез с целью достижения временной ремиссии. Эта процедура осуществляется периодически в течение нескольких месяцев до операции, а также после нее.

Иммуносупрессивная терапия. Стероиды ча­сто весьма эффективны при миастении и позволяют достичь длительной ремиссии. Однако в тяжелых случаях, по мне­нию некоторых исследователей, до начала применения стероидов целесообразно произвести тимэктомию, имея в виду возможность развития побочных эффектов и менее благо­приятные условия для операции и заживления в послеопе­рационном периоде на фоне стероидной терапии. Предпочтительно назначение препарата 1 раз в день; чаще используют преднизолон. Назначение преднизолона нередко усиливает мышечную слабость. Поэтому рекомен­дуется начинать лечение с маленькой доз - 10 мг через день, затем ее увеличивают на 10 мг каждую неделю, таким образом оптимальная доза 50-100 мг через день достигается примерно через 10 нед; по достижении ре­миссии дозу постепенно снижают по 5 мг в месяц до поддерживающей дозы 20-40 мг через день. С профи­лактической целью показан прием хлорида калия, блокаторов Н-рецепторов. В течение 1-го месяца улучшение состояния наступает у 80% больных, однако через 3 мес положительная динамика сохраняется менее чем у 50% больных. Результаты стероидной терапии не зависят от предшествовавшей ей тимэктомии или имеющейся пато­логии вилочковой железы. На фоне лечения стероидами уровень антител к рецепторам ацетилхолина, как правило, снижается. Однако возможность длительного примененияэтих препаратов ограничена в связи с вызываемыми побочными эффектами.

Дата добавления: 2014-11-29