Эритремия (истинная полицитемия)

Классификация острых лейкозов

В таблице 32 представлена наиболее распространенная в настоящее время классификация острых лейкозов, предложенная группой французских, американских и британских гематологов (ФАБ-группа), которая учитывает:

- морфологические,

- цитохимические,

- иммунологические,

- цитогенетические характеристики опухолевых клеток.

Диагностика варианта острого лейкоза необходима для дифференцированного лечения заболевания.

Таблица 32

Варианты острых лейкозов

Острые лейкозы
Острые лимфоидные лейкозы	Острые миелоидные лейкозы
L-1 – острый лимфобластный лейкоз с микроформой бластов L-2 – острый лимфобластный лейкоз с гетерогенными формами бластов L-3 – острый лимфобластный лейкоз с беркиттоподобными бластами	М-0 – острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов М-1 – острый миелобластный лейкоз без созревания М-2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием М-3 – острый промиелоцитарный лейкоз М-3v – гипогранулярный вариант острого промиелоцитарного лейкоза М-4 – острый миеломонобластный лейкоз М-4эоз. – острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией М-5а – острый монобластный лейкоз без созревания М-5в – острый монобластный лейкоз с созреванием М-6 – острый эритромиелоз М-7 острый мегакариобластный лейкоз

6.2.2. Клинические проявления и картина крови при острых лейкозах

Для острых лейкозов характерно резкое изменение кроветворения, приводящее к патологическому разрастанию клеток опухоли и прекращению нормальной дифференциации лейкозных клеток. Обычно при этом наблюдается полное замещение нормальной кроветворной ткани незрелыми лейкозными формами. Тяжесть заболевания обусловлена как наличием бластных клеток, так и степенью связанного с этим угнетения нормальных ростков кроветворения.

Клинические проявления. Пик заболеваемости острыми лейкозами приходится на периоды становления иммунитета (3-5лет) и его угасания (50-55 лет), причем острым лимфобластным лейкозом болеют в основном дети, а острым миелобластным – взрослые.

Клинические проявления острых лейкозов независимо от варианта острого лейкоза характеризуются триадой: анемией, инфекционными осложнениями и геморрагическим синдромом. Анемия приводит к повышенной утомляемости, одышке, сердцебиению, бледности кожных покровов и слизистых оболочек. Гранулоцитопения способствует присоединению инфекций верхних дыхательных путей, ангины, пневмонии, септических осложнений. Геморрагический синдром проявляется кровотечениями, гематурией, кровоизлияниями в головной мозг, сетчатку глаза и любой другой орган.

С разрастанием лейкозных клеток в костном мозге связаны такие симптомы, как боли в суставах и костях, в том числе позвоночнике. Проявлением острого лейкоза может быть увеличение лимфоузлов, язвенно-некротические поражения ротовой полости, образование лейкемидов в коже, опухолевая инфильтрация мягкой мозговой оболочки – нейролейкоз.

Для всех острых лейкозов свойственны симптомы интоксикации, связанные с распадом опухолевых клеток: лихорадка, потливость, прогрессирующая слабость, кахексия, увеличение содержания мочевой кислоты в крови и моче.

Таблица 33

Клинические проявления острых лейкозов

Угнетение нормальных ростков кроветворения	Разрастание опухолевой ткани	Распад опухолевых клеток
Анемия Геморрагический синдром Инфекции	Поражение костей Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки Другие внекостномозговые очаги: нейролейкоз, лейкемоиды кожи, гиперплазия десен	Лихорадка Ночные поты Мочевая кислота

Лабораторная диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и по показаниям – материал трепанобиопсии подвздошной кости.

Картина крови при острых лейкозах

1. Бластемия (наличие в крови анаплазированных бластных клеток) – наиболее характерный признак острого лейкоза. В развернутой стадии заболевания белая кровь на 95-99% состоит из бластных клеток и только 1-5% приходится на нормальные зрелые лейкоциты (продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). В начале заболевания бластные клетки в периферической крови могут отсутствовать (алейкемическая стадия), и увеличение их количества выявляется только в пунктате костного мозга.

2. Лейкемический провал (зияние) – отсутствие промежуточных клеток между бластными и зрелыми клетками, то есть отсутствие в крови созревающих клеток V класса.

3. В большинстве случаев острых лейкозов рано развивается анемия нормохромного типа из-за угнетения эритропоэза в связи с замещением нормального костного мозга опухолевой тканью.

4. Тромбоцитопения является характерным признаком острого лейкоза.

5. Общее число лейкоцитов может быть разным – как увеличенным иногда до гиперлейкоцитоза, так и уменьшенным.

6. СОЭ увеличивается.

7. В костном мозге при острых лейкозах отмечается увеличение числа бластных клеток более 30% (при норме до 4%).

Морфология бластных клеток. Бластные клетки, составляющие субстрат опухоли при различных вариантах острого лейкоза, морфологически похожи друг на друга, хотя имеются и некоторые особенности отдельных разновидностей бластов. Размеры бластных клеток при острых лейкозах чаще всего составляют 15-20мкм, за исключением монобластных и лимфобластных варианта L-3 (размер бластных клеток 20-30мкм) и лимфобластных варианта L-1 (размер 7-10мкм). Ядерно-цитоплазматическое отношение сдвинуто в сторону ядра.

Ядро обычно имеет округлую форму, за исключением промиелоцитарного лейкоза с ядрами складчатой, дольчатой формы. Ядра светло-фиолетового цвета, хроматин у большинства бластов имеет нежносетчатую структуру. Исключениями являются промиелоцитарный, мегалобластный и лимфобластный вариант L–3 лейкозы, при которых ядра гиперхромны.

Цитоплазма бластных клеток базофильна (слабо или резко), в ней может содержаться неспецифическая азурофильная зернистость.

6.2.3. Цитохимическая характеристика бластных клеток при острых лейкозах

Цитохимические исследования бластных клеток проводят для установления варианта острого лейкоза. Обязательные цитохимические реакции включают выявление миелопероксидазы (МПО) и/или липидов, исследование активности неспецифических эстераз с оценкой чувствительности реакции к ингибированию фторидом натрия, проведение PAS-реакции (на гликоген).

Таблица 34

Цитохимическая характеристика бластных клеток при острых лейкозах

Вариант острого лейкоза	МПО и/или липиды	PAS- реакция	Неспецифическая эстераза с подавлением NaF
Миелобластный	++	В диффузной форме	Не подавляется
Промиелоцитарный	+++	В диффузной форме	Не подавляется
Миеломонобластный	+	В диффузной или диффузно-гранулярной форме	Частично подавляется
Монобластный	+/-	В диффузной или диффузно-гранулярной форме	Подавляется
Эритромиелоз	+/-	Бласты - диффузно	Не подавляется
Лимфобластный	-	Гранулярно	-
Недифференцируемый	-	-	-

Миелодиспластический синдром – это особая форма острых лейкозов с небольшим (до 30%) содержанием бластов в костном мозге и единичными бластами в периферической крови, для которого характерна также выраженная дисплазия всех трех ростков кроветворения. Его называют еще «предлейкоз», «тлеющий лейкоз» и «малопроцентный лейкоз».

6.2.4. Контрольные вопросы по теме «Острые лейкозы»

1. Каковы причины развития лейкозов?

2. Что такое клоновый характер роста клеток?

3. Имеется ли у здоровых людей клоновый рост клеток?

4. Принцип деления лейкозов на острые и хронические.

5. Что такое опухолевая прогрессия?

6. Методы лабораторной диагностики лейкозов.

7. Какие лейкозы относятся к острым?

8. Для чего определяют вариант острого лейкоза?

9. Имеются ли у острых лейкозов специфические только для них клинические проявления?

10. От чего зависят клинические проявления острых лейкозов?

11. Изменения периферической крови, специфические для острых лейкозов.

12. Изменения костного мозга при острых лейкозах.

13. Морфология бластных клеток.

14. Что входит в понятие «Миелодиспластический синдром»?

15. Чем миелодиспластический синдром отличается от острых лейкозов? Что общего между ними?

6.3. ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Хронические лейкозы представляют собой группу клоновых опухолей костного мозга, возникающих вследствие опухолевой трансформации клеток-предшественников. Субстратом опухоли при хронических лейкозах являются созревающие и зрелые клетки крови. Бластных клеток в крови мало или совсем нет.

Хронические лейкозы, в отличие от острых, характеризуются меньшей степенью анаплазии элементов кроветворной ткани, благодаря чему у них сохраняется способность дифференцироваться в зрелые клетки и выполнять некоторые специфические функции. Кроме того, при хронических лейкозах в течение определенного времени, иногда на протяжении многих лет, не происходит угнетения нормального кроветворения, что свидетельствует об относительной доброкачественности этого процесса.

Хронические лейкозы подразделяются на две подгруппы: миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные заболевания).

6.3.1. Миелопролиферативные заболевания

К миелопролиферативным заболеваниям относятся хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз), эритремия (истинная полицитемия), хронический миеломоноцитарный лейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).

Наиболее часто встречаются хронический миелолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, эритремия.

6.3.1.1. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это опухоль миелоидной ткани, которая развивается в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки, сохраняющей способность к дифференцировке и созреванию до зрелых клеток. Морфологическим субстратом опухоли являются созревающие и зрелые гранулоциты. ХМЛ развивается медленно, в течение длительного времени. Постепенное вытеснение нормальных ростков кроветворения приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Длительность заболевания составляет в среднем 5 лет.

Картина крови

1. Среди лейкоцитов преобладают созревающие нейтрофилы 5 класса: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные нейтрофилы. Количество зрелых сегментоядерных нейтрофилов уменьшено. В лейкограмме отмечается сдвиг влево. Могут встречаться единичные миелобласты.

2. Уже на ранних этапах болезни увеличивается количество эозинофилов и базофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).

3. В развернутой и терминальной стадии ХМЛ характерен лейкемический вариант течения болезни: количество лейкоцитов достигает 200-400·10⁹/л и более.

4. Морфологически лейкозные гранулоциты характеризуются аномальными признаками, свойственными опухолевым клеткам: анизоцитозом, атипичными формами, базофилией цитоплазмы, вакуолизацией ядра и цитоплазмы, гипо- или гиперсегментацией ядра, изменением свойств зернистости (грубая, отсутствие и т.д.).

5. В начале заболевания количество гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов остается в пределах нормы. При прогрессировании процесса происходит трансформация хронического миелолейкоза в острый лейкоз с характерной «бластной» картиной крови и костного мозга – так называемый «бластный криз». Развивается резкая анемия и тромбоцитопения. СОЭ увеличивается до 30-70 мм/час.

6. Хромосомным маркером опухолевого клона при ХМЛ является филадельфийская хромосома. Эта патологическая хромосома из 22-ой пары с укороченным плечом (Рh-хромосома) встречается в 95% случаев ХМЛ.

Эритремия – клональная опухоль миелоидной ткани, характеризующаяся разрастанием клеток преимущественно эритроцитарного ростка костного мозга. Субстратом опухоли служат зрелые клетки крови – эритроциты. Развивается в результате опухолевой трансформации клеток-предшественников миелопоэза.

Эритремия является болезнью пожилого возраста – средний возраст заболевших 55-60 лет. Заболевание протекает длительно. В начальной стадии болезни клинические проявления обусловлены повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему в результате увеличения массы циркулирующих эритроцитов и увеличения вязкости крови. Появляются боли в области сердца, одышка, сердцебиение, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, что связано с замедлением тока крови и гипоксией тканей. Развернутая стадия болезни характеризуется увеличением селезенки и печени из-за появления в них очагов кроветворения. На этой стадии возможны тромбозы сосудов головного мозга, нижних и верхних конечностей, коронарных сосудов. Нередко развиваются изменения трофики тканей голени. Нарушается обмен мочевой кислоты, что проявляется симптомами мочекаменной болезни и подагры.

Эритремии свойственна постепенная смена гиперпластической стадии на гипопластическую с развитием анемии, тромбоцитопении и лейкопении.

Исходом болезни может быть бластный криз, ХМЛ.

Картина крови

1. Для эритремии характерен панцитоз – увеличение в крови количества клеток всех трех ростков: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Концентрация гемоглобина увеличивается до 180-220г/л; количество эритроцитов – до 6,0-8,0·10¹²/л. Это сопровождается повышением вязкости крови и гематокрита до 60-85%. Число лейкоцитов увеличивается до 9-15·10⁹/л, иногда лейкоцитоз достигает 50·10⁹/л. Количество тромбоцитов также увеличивается значительно – свыше 1000·10⁹/л.

2. СОЭ уменьшается вплоть до полного прекращения оседания эритроцитов.

3. Лейкоцитарная формула характеризуется нейтрофилезом и сдвигом влево. При развернутой стадии отмечаются полихромазия, анизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, токсическая зернистость нейтрофилов.

6.3.1.3. ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Хронический моноцитарный лейкоз – это опухоль миелоидной ткани, морфологическим субстратом которой являются зрелые моноциты. Развивается в результате опухолевой трансформации предшественников моноцитов (КОЕ-М). Заболевание отличается многолетним доброкачественным течением. Продолжительность жизни больных составляет около 8-10 лет.

Картина крови

1. Наблюдается стойкий моноцитоз – до 30-40%.

2. Умеренный лейкоцитоз до 15-20·10⁹/л.

3. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно нормальное, анемия возникает редко.

4. Характерно повышение содержания в крови и выделение с мочой фермента муромидазы (лизоцима) – своеобразного маркера этой формы заболевания.

В терминальной стадии болезни возможно развитие бластного криза, протекающего по типу монобластного лейкоза.

6.3.1.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»

1. Чем различаются клетки, составляющие субстрат опухоли, при острых и хронических лейкозах?

2. Назовите лейкозы, относящиеся к миелопролиферативным заболеваниям.

3. Какие клетки являются морфологическим субстратом хронического миелолейкоза?

4. Как изменяется количество нейтрофилов сегментоядерных при хроническом миелолейкозе?

5. Что такое базофильно-эозинофильная ассоциация? Для какого вида лейкоза она характерна?

6. Что подразумевается под лейкемическим течением лейкоза?

7. Какие специфические цитогенетические нарушения характерны для хронического миелолейкоза?

8. При каком лейкозе субстрат опухоли составляют зрелые эритроциты?

9. Картина крови при истинной полицитемии.

10. Маркер хронического моноцитарного лейкоза.

6.3.2. Лимфопролиферативные заболевания

По месту возникновения лимфопролиферативные заболевания делятся на две группы. Лимфопролиферативные заболевания, возникающие в костном мозге, обозначаются термином «лейкоз». Для опухолей, первично расположенных вне костного мозга (в лимфатических узлах, селезенке) используется термин «неходжкинская злокачественная лимфома» или «лимфосаркома».

К хроническим лейкозам лимфоидной природы относятся хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз. Среди хронических лейкозов лимфоидной природы выделяют отдельную группу парапротеинемических гемобластозов - опухоли системы В-лимфоцитов, при которых опухолевые клетки вырабатывают в большом количестве моноклональные патологические иммуноглобулины. К парапротеинемическим гемобластозам относятся множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема и болезни тяжелых цепей.

6.3.2.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – это опухоль, первично возникающая в костном мозге в результате опухолевой трансформации чаще В-лимфоцитов (95%), реже Т-лимфоцитов с последующей их моноклональной пролиферацией. Субстрат опухоли составляют зрелые лимфоциты.

ХЛЛ – наиболее часто встречающаяся форма лейкозов. Болеют в основном лица старше 50 лет.

ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим заболеваниям, средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет. Опухоль постепенно вытесняет нормальные клетки кроветворения, что со временем приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Заболевание сопровождается общими для многих лейкозов неспецифическими признаками: слабостью, быстрой утомляемостью, повышенным потоотделением, потерей массы тела, связанными с опухолевой интоксикацией. Характерным признаком ХЛЛ является симметричное увеличение лимфатических узлов, в первую очередь на шее и в подмышечных впадинах, затем процесс распространяется сверху вниз (на брюшную полость, паховую область). Одновременно с лимфоузлами увеличивается и селезенка. У больных ХЛЛ отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям вследствие нарушений в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также аутоиммунные осложнения (аутоиммунная гемолитическая анемия), которые утяжеляют течение болезни.

ХЛЛ может трансформироваться в другие, более злокачественные опухоли лимфоидной природы: пролимфоцитарный или острый лимфобластный лейкоз.

Картина крови при ХЛЛ

1. Основным гематологическим показателем при ХЛЛ является абсолютный лимфоцитоз более 10·10⁹/л (против 1,2-3,0·10⁹/л в норме). В лейкоцитарной формуле процент морфологически зрелых лимфоцитов составляет от 45% до 95%, встречаются единичные пролимфоциты.

2. Лимфоциты при ХЛЛ характеризуются небольшими размерами (7-10 мкм). Отличительной особенностью лейкозно измененных лимфоцитов является нестойкость их мембран к механическим воздействиям, поэтому в ходе приготовления мазка часть лимфоцитов разрушается и обнаруживается в виде клеток лейколиза (теней Боткина-Гумпрехта). Клетки лейколиза имеют вид образований неправильной формы розово-фиолетового цвета.

3. Наиболее характерным вариантом течения хронического лимфолейкоза является лейкемический с количеством лейкоцитов от 30·10⁹/л до 200·10⁹/л.

4. Красная кровь в начальной стадии хронического лимфолейкоза страдает мало, однако с течением времени развивается анемия. Значительная роль в патогенезе анемии принадлежит гемолизу. При лимфолейкозе чаще, чем при других вариантах лейкоза, наблюдается аутоиммунная форма гемолитической анемии, связанная с образованием антител против собственных эритроцитов.

5. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в костном мозге обнаруживается массивная лимфоидная инфильтрация. Однако в ряде случаев тромбоцитопения возникает рано.

6. Важнейшим диагностическим критерием ХЛЛ является лимфоцитоз в костном мозге более 30% (при норме до 14%).

Другие виды хронических лейкозов лимфоидной природы – волосатоклеточный лейкоз и пролимфоцитарный лейкоз по многим показателям близки к ХЛЛ, но отличаются от него рядом морфологических и клинических признаков.

Волосатоклеточный лейкоз - редкая форма заболевания, для которой характерна своеобразная форма лейкозных лимфоцитов. Они представляют собой клетки среднего размера с округлым ядром, часто расположенным эксцентрично, и обильной цитоплазмой, имеющей фестончатый край или отростки, напоминающие волоски.

Пролимфоцитарный лейкоз отличается от ХЛЛ прежде всего преобладанием в периферической крови и костном мозге пролимфоцитов (более 55%), которые имеют вид крупных клеток с округлым ядром, содержащим одну крупную нуклеолу, и базофильную цитоплазму.

6.3.2.2. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Множественная миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома) - это опухолевое заболевание кроветворной системы, характеризующееся злокачественным разрастанием плазматических клеток, которые вырабатывают патологический моноклональный иммуноглобулин – парапротеин.

Клиническая картина включает несколько характерных синдромов: костно-мозговой, белковой патологии, иммунодефицита. Костномозговой синдром связан с разрастанием в плоских костях (черепа, таза, позвоночника, ребрах) опухолевых плазматических клеток и активацией остеокластов – макрофагов, разрушающих костную ткань. При рентгенологическом исследовании в плоских костях видны очаги разрушения – круглые четкие дефекты. Больные жалуются на сильные боли в костях, легко возникают переломы. Накопление в организме большого количества патологического иммуноглобулина приводит к амилоидозу органов и миеломной нефропатии - наиболее частому клиническому проявлению плазмоцитомы. Опухоль подавляет функцию сохранившихся здоровых иммунокомпетентных клеток, в результате чего развивается вторичный иммунодефицит и связанные с ним инфекционные осложнения.

Лабораторная диагностика

Диагноз миеломной болезни ставят на основании обнаружения в костном мозге пролиферации плазматических клеток и одновременно в крови и/или моче парапротеина. Дополнительную роль играет рентгенологическое выявление деструктивного процесса в костях. В периферической крови выраженных специфических изменений при множественной миеломе нет.

1. В костном мозге отмечается разрастание плазматических клеток – более 15-30% (в норме до 2%).

2. Важным признаком миеломной болезни является увеличение количества общего белка сыворотки крови за счет парапротеина. При электрофорезе белков сыворотки паталогический иммуноглобулин выявляется в виде четкой, гомогенной фракции. У большинства больных в крови накапливается в значительном количестве и выделяется с мочой белок Бенс-Джонса, представляющий собой мелкие молекулы парапротеина, которые свободно проходят через почечный фильтр.

3. Классическим симптомом плазмоцитомы является стабильное и резкое увеличение СОЭ до 80-90 мм/час.

4. Плазматические клетки в периферической крови появляются только в терминальной стадии.

6.3.2.3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»

1. На какие группы делятся лимфопролиферативные заболевания?

2. Клинические проявления, характерные для хронического лимфолейкоза.

3. Морфология клеток, составляющих субстрат опухоли при хроническом лимфолейкозе.

4. Основные гематологические признаки хронического лимфолейкоза.

5. Что такое тени Боткина-Гумпрехта? Когда они обнаруживаются?

6. Особенности лейкозных клеток при волосатоклеточном лейкозе.

7. Картина периферической крови при множественной миеломе.

8. При каких лейкозах диагностическое значение имеет исследование мочи?

9. Диагностические критерии миеломной болезни.

10. Что такое парапротеин? Как он выявляется?

6.4. Заключительные контрольные вопросы по теме «Лейкозы»

Установите соответствие между элементами в столбцах. Одному элементу в левом столбце соответствует только один элемент в правом столбце.

1. Виды лейкозов и субстрат опухоли при них:

1) хронический миелолейкоз а) зрелые эритроциты

2) истинная полицитемия б) созревающие и зрелые гранулоциты

3) множественная миелома в) зрелые моноциты

г) плазматические клетки

д) миелобласты.

2. Маркеры опухолевых клонов при лейкозах:

1) хронический миелолейкоз а) панцитоз

2) хр. моноцитарный лейкоз б) парапротеинемия

3) плазмоцитома в) филадельфийская хромосома

г) клетки лейколиза

д) увеличение лизоцима.

3. Величина СОЭ при разных видах лейкозов (мм/час):

1) эритремия а) 0,5-1

2) плазмоцитома б) 10-15

в) 80-85.

4. Патологические компоненты мочи при лейкозах:

1) множественная миелома а) гемоглобин

2) хронический моноцитарный б) билирубин

в) белок Бенс-Джонса

г) муромидаза.

5. Абсолютное количество лимфоцитов в крови (·10⁹/л):

1) в норме а) 0,3-1,0

2) при хр. лимфолейкозе б) 1,2-3,0

в) 10,0 и более.

6. Показатели лейкоцитарной формулы при плазмоцитоме (%):

1) лимфоциты а) 0

2) нейтрофилы сегментоядерные б) 2-6

3) плазмоциты в) 19-37

г) 47-72.

7. Виды острых лейкозов и классы клеток, составляющих субстрат опухоли при них:

1) эритромиелоз а) III

2) промиелоцитарный б) IV

в) V

г) VI.

Глава 7

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидными реакциями называются изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы. Однако имеются принципиальные отличия лейкемоидных реакций от лейкозов. При лейкемоидных реакциях всегда имеется конкретная причина изменения крови (тяжелые инфекции, интоксикации, острые кровотечения, лечение кортикостероидными препаратами и др.). Лейкемоидные реакции носят временный характер – они исчезают после лечения основного заболевания и никогда не трансформируются в тот лейкоз, который напоминают.

Выделяют следующие варианты лейкемоидных реакций:

- миелоидного типа: нейтрофильные, эозинофильные, моноцитарные, симптоматические эритроцитозы;

- лимфоидного типа;

- лейкемоидные реакции двух или трех ростков кроветворения;

- вторичные парапротеинемии.

Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа в клинической практике встречаются наиболее часто и иначе называются реактивный нейтрофилез. Для лейкемоидных реакций этого типа характерно сочетание нейтрофилеза с высоким лейкоцитозом, а также сдвиг влево за счет увеличения содержания палочкоядерных нейтрофилов, редко с появлением миелоцитов. Реактивный нейтрофилез может развиться при тяжелых бактериальных инфекциях, нагноительных процессах, сепсисе, после введения кортикостероидных препаратов и др. Картина крови при этом напоминает начальную фазу хронического миелолейкоза, отличаясь от него следующими признаками: наличием у больного основного заболевания, обычно тяжелой инфекции; отсутствием в крови промиелоцитов и миелобластов; отсутствием эозинофилии и базофилии, характерных для миелолейкоза и нормализацией картины крови после лечения основного заболевания.

Моноцитарные лейкемоидные реакции (реактивный моноцитоз) могут развиться при туберкулезе, ревматизме, сифилисе, хронических воспалительных процессах (хроническом пиелонефрите). Для лейкемоидных реакций моноцитарного типа характерен выраженный абсолютный моноцитоз. Реактивный моноцитоз следует отличать от хронического моноцитарного лейкоза, который в течение ряда лет протекает бессимптомно, в то время как при реактивном моноцитозе имеются признаки основного заболевания. При длительном моноцитозе неясного происхождения проводят исследование костного мозга и определяют содержание фермента лизоцима в крови и моче. В случае моноцитарного лейкоза выявляют значительное повышение активности лизоцима, являющего маркером этого вида лейкоза.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа чаще возникают при гельминтозах, аллергических состояниях (эозинофильные инфильтраты, эозинофильные пневмонии, бронхиальная астма, лекарственная и пищевая аллергия). Характеризуются выраженным лейкоцитозом до 40-50·10⁹/л с высокой эозинофилией (60-80%) за счет зрелых форм эозинофилов.

Симптоматические эритроцитозыиначе называются эритроцитарные лейкемоидные реакции. Различают относительные и абсолютные эритроцитозы. Относительные эритроцитозы обусловлены уменьшением объема плазмы крови при обезвоживании организма (неукротимая рвота, профузный понос). При абсолютных эритроцитозах увеличивается масса циркулирующих эритроцитов из-за повышенной продукции их в костном мозге. Такие эритроцитозы нередко сопровождают состояния кислородного голодания любой природы, заболевания почек, злокачественные опухоли, тиреотоксикоз и др. В некоторых случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с эритремией. Основными отличиями симптоматических эритроцитозов являются: наличие основного заболевания, отсутствие панцитоза в крови, нормализация количества эритроцитов в результате лечения основного заболевания.

Лейкемоидные реакции лимфатического типа. Симптоматические, вторичные лимфоцитозы чаще всего наблюдаются у детей при вирусных инфекциях (ветряной оспе, гриппе и др.). По картине крови они могут напоминать хронический лимфолейкоз, однако проводить дифференциальную диагностику у детей нет необходимости, так как дети не болеют хроническим лимфолейкозом. У взрослых вторичные лимфоцитозы наблюдаются при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис и др.) и требуют дифференциальной диагностики с хроническим лимфолейкозом. Основными отличиями лейкемоидной реакции от лейкоза являются: наличие основного заболевания, лимфоцитоз в крови менее 10,0·10⁹/л, лимфоцитоз в костном мозге менее 30%, нормализация картины крови после лечения основного заболевания.

Инфекционный мононуклеоз является самостоятельным острым вирусным заболеванием, однако из-за своеобразной картины крови обычно описывается в разделе лейкемоидных реакций лимфатического типа.

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барра, который относится к семейству вирусов герпеса и избирательно поражает В-лимфоциты. В периферической крови появляются активированные лимфоидные клетки в большом количестве, и их в этом случае называют не широкоцитоплазменные лимфоциты, а атипичные мононуклеары.

Инфекционный мононуклеоз – заболевание детского и молодого возраста, пожилые люди им болеют редко. Начало заболевания обычно острое: с высокой температуры, ангины, увеличения лимфатических узлов шеи, увеличения селезенки. Наиболее характерное изменение крови – лейкоцитоз за счет атипичных мононуклеаров. Атипичные мононуклеары имеют неправильные контуры цитоплазмы («растекающаяся» цитоплазма), полиморфную форму ядер, сглаженный рисунок хроматина, широкую цитоплазму, часто с базофильной каймой по периферии. Количество атипичных мононуклеаров превышает 15-20% и может достигать 70%. В мазках крови нередко обнаруживаются плазматические клетки.

Диагноз инфекционного мононуклеоза ставят на основании характерной клинической картины и наличия в лейкоцитарной формуле атипичных мононуклеаров.

Глава 8

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы – это группа наследственных и приобретенных заболеваний, общим признаком которых является повышенная кровоточивость [от греч. haemorragia кровотечение, diatesis предрасположенность].

8.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ

Геморрагические диатезы делятся на 3 группы.

1. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии обусловлены изменением количества и свойств тромбоцитов:

- тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов) наблюдаются при тромбоцитопенической пурпуре, гипопластических состояниях кроветворения, острых лейкозах, коллагенозах и др.;

- тромбоцитопатии (функционально неполноценные тромбоциты) обнаруживаются при циррозе печени, хронической почечной недостаточности, воздействии некоторых лекарственных препаратов и т.д.

2. Коагулопатии связаны с нарушением свертывающей системы крови. Они бывают:

- наследственные (генетически обусловленный дефицит плазменного фактора VIII при гемофилии А, фактора XIII при болезни Виллебранда и др.);

- приобретенные (возникают на фоне других патологических процессов или заболеваний - поражения паренхимы печени, гиповитаминоза К, передозировки антикоагулянтов и т.д.).

3. Вазопатии связаны с изменением сосудистой стенки (геморрагический васкулит и др.).

Лабораторная диагностика геморрагических диатезов

Основным методом лабораторной диагностики тромбоцитопений является подсчет количества тромбоцитов.

Тромбоцитопатии выявляются при исследовании свойств тромбоцитов: ретракции кровяного сгустка, адгезии тромбоцитов, записи агрегатограмм на специальных приборах и т.д.

Для диагностики коагулопатий существует много специальных методов исследования коагуляционного гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест, протромбиновый тест и др.). К ориентировочным методам исследования гемостаза относится определение времени свертывания крови и длительности кровотечения.

При вазопатиях состав крови не меняется, они диагностируются пробами на резистентность (ломкость) капилляров: манжеточной, баночной, пробой щипка и др. Оценка манжеточной пробы ведется по числу и размеру точечных кровоизлияний на коже предплечья в месте кратковременного (в течение 5 минут) дозированного повышения венозного давления (90-100мм рт. ст.).

8.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ

8.2.1. Морфология и функции тромбоцитов

Тромбоциты, или кровяные пластинки, являются осколками цитоплазмы мегакариоцитов. Имеют округлую или овальную форму. В центральной части тромбоцитов содержится несколько фиолетовых или розово-фиолетовых гранул, которые называются грануломер [от греч. granulum зернышко]. Периферическая часть - гиаломер [от греч. gyalos стекло] бесструктурная, окрашивается в сиреневый цвет.

Тромбоциты подразделяются на зрелые, юные и старые. Зрелые тромбоциты (диаметр 2-4мкм) имеют четкий грануломер с 5-20 розово-фиолетовыми гранулами, сиреневый грануломер. У юных тромбоцитов (диаметром 3-5мкм) нерезкие контуры, розовый скудный грануломер, голубоватый гиаломер. Старые тромбоциты (диаметр 0,5-2мкм) имеют вид сморщенных пластинок с неровными очертаниями, содержат плотный, насыщенно фиолетовый грануломер. Количественный состав разных форм тромбоцитов называют тромбоцитарной формулой. В норме в крови преобладают зрелые тромбоциты (90-95%).

Функции тромбоцитов

Тромбоциты принимают активное участие в остановке кровотечения, причем в двух видах гемостаза – и сосудисто-тромбоцитарном, и коагуляционном. Гемостатическая функция тромбоцитов осуществляется путем адгезии, агрегации, выделения факторов свертывания крови. Адгезией [лат. adhaesio прилипание] называют способность тромбоцитов прилипать к поврежденному участку сосудистой стенки, а агрегацией [лат. aggrego присоединяю] – их способность склеиваться между собой. Кровяные пластинки содержат тромбоцитарные факторы свертывания крови, часть из которых является вазоактивными веществами (адреналин, норадреналин, серотонин) и вызывают спазм сосудистой стенки в месте повреждения во время формирования первичного тромба, что способствует остановке кровотечения.

В течение нескольких секунд после повреждения сосуда происходит его рефлекторное сокращение, адгезия и агрегация тромбоцитов. Освобождающиеся при этом из тромбоцитов серотонин и адреналин усиливают сосудистый спазм и агрегацию тромбоцитов, а выделяющийся из поврежденных тканей тканевой тромбопластин взаимодействует с плазменными факторами, в результате чего образуется тромбин и агрегация тромбоцитов становится необратимой. Формируется первичный белый тромбоцитарный тромб, способный остановить кровотечение из мелких сосудов.

Тромбоцитарные факторы свертывания обеспечивают также ретракцию (сжатие и уплотнение) кровяного сгустка за счет действия ретрактозима (фактор 8).

8.2.2. Методы определения количества тромбоцитов в крови

Для подсчета количества тромбоцитов используют 2 группы методов.

1. Непосредственный подсчет в крови с помощью счетной камеры или автоматического анализатора.

2. Подсчет в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с пересчетом на 1л, исходя из содержания в этом объеме количества эритроцитов (по Фонио).

В настоящее время лучшим методом является подсчет тромбоцитов с помощью гематологических анализаторов, позволяющих не только определить количество тромбоцитов, но и их средний объем, и распределение по размеру (тромбоцитарную гистограмму).

Унифицированный метод подсчета количества тромбоцитов в мазках крови (по Фонио)

Принцип. В окрашенных мазках крови подсчитывают количество тромбоцитов, встречающихся при подсчете 1000 эритроцитов. Одновременно в счетной камере Горяева определяют количество эритроцитов в 1л крови, а затем делают пересчет количества тромбоцитов на 1л крови.

Реактивы: 14% раствор магния сернокислого или 6% раствор ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Эти реактивы предотвращают агрегацию тромбоцитов, способствуя их равномерному распределению в мазке.

Ход работы. В капилляр Панченкова набирают один из реактивов до метки «75», выдувают в серологическую пробирку. Этим же капилляром берут кровь из пальца до метко «0» (К), выдувают ее пробирку с реактивом и перемешивают. Готовят из смеси тонкие мазки, высушивают их, фиксируют и окрашивают по Романовскому в течение 2-3 часов, если использовался сульфат магния и в течение 30-40 минут, если использовали ЭДТА. Тромбоциты при этом окрашиваются в фиолетовый цвет. Одновременно берут кровь для подсчета количества эритроцитов.

Техника подсчета тромбоцитов. Окрашенные мазки микроскопируют при условиях: окуляр 7Х или 10Х, объектив 90х, конденсор поднят. Подсчет количества тромбоцитов ведут в тонких местах препарата следующим образом: в каждом поле зрения считают число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не будут посчитаны 1000 эритроцитов. Для удобства счета и большей точности пользуются окуляром с ограничителем поля зрения по Фонио. Для ограничения поля зрения в окуляр вкладывают кружок из бумаги с небольшим отверстием по центру в форме ромба. В ограниченном поле зрения должно быть видно около 50 эритроцитов. Сосчитав 1000 эритроцитов, суммируют количество встретившихся при этом тромбоцитов (всего примерно 20 полей зрения).

Расчет. Зная количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете 1000 эритроцитов, и количество эритроцитов в 1л крови, производят расчет содержания тромбоцитов в 1л крови по формуле:

Х= , где

Х – количество тромбоцитов в 1л;

А – количество тромбоцитов на 1000 эритроцитов;

В – количество эритроцитов в 1л крови.

Нормальное количество тромбоцитов: 180-320·10⁹/л.

8.2.3. Клиническое значение количества тромбоцитов крови

Тромбоцитопения может развиться в результате снижения продукции тромбоцитов или повышенного их разрушения. Как основной симптом заболевания уменьшение количества тромбоцитов в крови (первичная тромбоцитопения) наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа). Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении встречаются при угнетении кроветворения (апластических и В₁₂-дефицитных анемиях), острых лейкозах и в терминальной стадии хронических лейкозов, коллагенозах (системной красной волчанке, ревматоидном артрите), а также при инфекционных заболеваниях (чаще у детей при кори, скарлатине, дифтерии и др.) и приеме некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, амидопирина, салицилатов и др.).

Тромбоцитоз отмечается при хроническом миелолейкозе, некоторых формах рака, метастазах в костный мозг. Очень высокий тромбоцитоз – до 1000·10⁹/л наблюдается после удаления селезенки (спленэктомии).

8.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Дата добавления: 2014-11-29