На патогістологічне дослідження

НАПРАВЛЕННЯ

Довідка про причину смерті

(до форми N 106-2/о № ________, видається для поховання)

Дата видачі «____» _____________ 200 __ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Дата пологів «____» ___________ 200 ___ р. 3. Дата смерті «____» __________ 200_____ р.

(число, місяць, рік)

4. Причина перинатальної смерті ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(основна причина смерті)

Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав свідоцтво _______________________________________________

«___» ____________ 200 __ р. М.П. __________________

(дата видачі) (підпис лікаря)

14. Тривалість теперішньої вагітності _______________________ повних тижнів.

15. Дитина (плід) народилась при одно плідних пологах – 1, першим із двійні – 2, другим із двійнят – 3, інших багатоплідних пологах – 4 (підкреслити).

16. Маса дитини (плоду) при народженні ________________ г. 17. Зріст дитини (плоду) ____________ см.

18. Дитина (плід) народилась: доношена – 1, недоношена – 2, переношена – 3 (підкреслити).

19. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової діяльності – 1, під час пологів – 2, після пологів – 3, невідомо – 4 (підкреслити).

20. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання – 1, від причини смерті, яка не уточнена – 2, нещасного випадку – 3, нападу – 4, ушкодження з невизначеним наміром – 5, ускладнення внаслідок меддопомоги – 6 (підкреслити).

21. Причина перинатальної смерті:

а) основне захворювання або патологоанатомічний стан дитини (плоду), які стали причиною смерті (вказується опис захворювання) ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

б) інші захворювання або патологічні стани дитини (плоду) _____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

в) основне захворювання або патологоанатомічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) ______________________________________________________________________________________________

г) інші захворювання або патологічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) _____

___________________________________________________________________________________________________

Ґ) інші обставини, що мали відношення до смерті ______________________________________________________

22. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:

а) лікарем, який тільки встановив смерть - 1, лікарем, який приймав пологи – 2, який лікував дитину – 3, патологоанатомом – 4, судово-медичним експертом – 5 (підкреслити);

б) на підставі огляду трупа – 1, запису в мед.документації – 2, попереднього спостереження – 3, розтину – 4 (накреслити).

23. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, указати категорію та серію посвідчення:

а) мати: категорія ______________________ серія _________________________

б) батько категорія ______________________ серія _________________________

З вищевикладеним згодна ________________________________________________ ____________________

(прізвище, ім’я, по батькові матері) (підпис)

Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________________________________

посада лікаря, який видав свідоцтво _________________________________________________________________

Підпис лікаря ____________________

(підпис)

Головний лікар закладу

охорони здоров’я _________________________________ М.П. ____________________

(П.І.Б.) (підпис)

Код форми за ЗКУД _________

Міністерство охорони здоров’я України Код закладу за ЗКПО ________

Найменування закладу МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ФОРМА № 014/О

Затверджена наказом МОЗ України

26.07.99 р. № 184

«_____» _____________ 200 __ року ____________годин

^{(дата і час направлення матеріалу)}

Відділення ____________________ Карта стаціонарного (амбулаторного)хворого № _________

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ________________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ______ років.

4. Біопсія первинна, вторинна (підкреслити).

5. При повторній біопсії вказати № і дату первинної _____________________________________

6. Дата і вид операції _______________________________________________________________

7. Маркіровка матеріалу, число об’єктів _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Клінічні дані ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(тривалість захворювання, проведення лікування при пухлинах – точна локалізація, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні лімфовузлів вказати аналіз крові, зішкрібів ендометрію, молочних залоз – початок і кінець нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дата початку кровотечі).}

9. Клінічний діагноз ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Прізвище лікуючого лікаря _____________

Заповнюється в 2-х примірниках Підпис __________________________________________

Патогістологічне дослідження № ________________ Дата і час надходження ________________

Біопсія діагностична ________. Біопсія термінова __________. Операційний матеріал ________.

Кількість шматочків ____________, блоків _________. Методика забарвлення _______________

__________________________________________________________________________________

Макро- і мікроскопічний опис: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Патогістологічний висновок (діагноз) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата дослідження «____»______________ 200___ року.

Прізвище патологоанатома _______________ Підпис __________

Прізвище лаборанта _____________________ Підпис __________

Заповнюється під копірку в 2-х примірниках.

Необхідне вписати, підкреслити.

ПРОТОКОЛ (КАРТА)

патологоанатомічного дослідження №_____

«_______» _________________ ________року

Адреса закладу, що заповнив протокол ___________________________________________________

Область ________________________________________район (місто) __________________________

Лікарня ______________________________відділення_______________________________________

Карта стаціонарного хворого № _____________

1. Прізвище, ім’я, по батькові ___________________________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити) 3. Вік __________________ років.

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Професія (до пенсії) __________________________________________________________________

6. Доставлений (на) в лікарню через _______________ годин (днів) після початку захворювання.

7. Проведено ____________ліжко-днів. 8. Дата смерті ______________________________________

(число, місяць, рік, час)

9. Дата розтину_____________________________10. Лікуючий лікар __________________________

(число, місяць, рік, час)

11. Були присутні на розтині: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. Діагноз закладу, що направив ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

13. Діагноз при надходженні ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

14. Клінічні діагнози в стаціонарі і дати їх встановлення:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

15. Заключний діагноз і дата його встановлення (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання): ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

16. Результати клінічно-лабораторних досліджень __________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Патологоанатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання): _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати)

Розбіжність діагнозів:

по основному захворюванню ________________________________________________

по ускладненнях ___________________________________________________________

по супутніх захворюваннях _________________________________________________

Пізня діагностика:

основного захворювання ____________________________________________________

смертельного ускладнення __________________________________________________

Причини розбіжності діагнозів: об’єктивні труднощі діагностики – 1, короткочасне перебування в лікарні – 2, недообстеження хворого – 3, переоцінка даних обстеження – 4, рідкісне захворювання – 5, неправильне оформлення діагнозу – 6 (підкреслити)

19. Причина смерті (в лікарському свідоцтві про смерть № __________ (запис))

Код за МКХ-Х

_______________________І. а) __________________________________________________________

_______________________ б) __________________________________________________________

в) __________________________________________________________

______________________ ІІ. __________________________________________________________

20. Клінічно-патологоанатомічний епікриз: ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Протокольна частина на ___________ сторінках додається.

Прізвище патологоанатома ________________________________ підпис _______________________

Завідуючий відділенням __________________________________ підпис ______________________

Заповнюється під копірку в 3-х примірниках (перший – протокол, другий – підшивається до карти хворого, третій – секційна карта)

*

Продовження протоколу патологоанатомічного дослідження № _______________

Від “_____” ____________________ року.

Дата добавления: 2014-11-29