Рефракція ока

РОЗДІЛ 4. РЕФРАКЦІЯ ТА АКОМОДАЦІЯ ОКА

Рефракція – це заломлення світла в оптичній системі. Око відноситься до складних оптичних систем, тобто таких, які мають декілька заломлюючих середовищ: рогівку, вологу передньої камери, кришталик та склисте тіло. В цілому, ту чи іншу рефракцію формують два середовища – рогівка та кришталик, які мають найбільшу заломлюючу силу (в середньому, відповідно, 40 та 20 діоптрій).

Оптична система ока характеризується рядом показників.

Головна оптична вісь – лінія, яка проходить через центри кривизни усіх заломлюючих середовищ. Головний фокус оптичної системи – точка на головній оптичній осі ока, в якій збираються паралельні промені після заломлення в оптичній системі ока. Головна фокусна відстань – відстань від головної площини до головного фокуса. Вона знаходиться в зворотній залежності від заломлюючої сили і виражається формулою Снеллєна:

Д = ,

де Д – заломлююча сила, а f – фокусна відстань.

Головні площини оптичної системи ока – такі площини, при проходженні через які світло не заломлюється. В оці є дві головні площини, що знаходяться в передній камері ока.

Рефракція вимірюється в діоптріях. За одну діоптрію приймають заломлюючу силу лінзи з фокусною відстанню в 1 метр.

Розрізняють рефракцію клінічну та фізичну. Фізична рефракція – це заломлююча сила оптичної системи, яка у дорослих має коливання від 53 до 72 діоптрій. Клінічна рефракція характеризується положенням головного фокуса відносно сітківки. В залежності від цього виділяють три головних види клінічної рефракції:

1. Еметропія: головний фокус розташований на сітківці. При еметропії заломлююча сила та довжина ока знаходяться в ідеальній рівновазі, що й зумовлює положення головного фокусу на сітківці. Еметропія вважається ідеальною рефракцією. Еметропи мають гарний зір як вдалину, так і на близькій відстані. Найдальша точка ясного зору, тобто така точка, на яку установлене око в покої акомодації, у них розташована в нескінченності.

2. Міопія, або короткозорість – головний фокус знаходиться перед сітківкою ока, оскільки у міопів око довше, а заломлююча сила більша, ніж у еметропа (сильна рефракція). Найдальша точка ясного зору знаходиться на кінцевій відстані перед оком. Міопи мають поганий зір вдалину і гарний на близькій відстані.

Розрізняють три ступені міопії: слабку (до 3,0 дптр.), середню (3,25-6,0 дптр.) та високу (вище від 6,0 дптр.) Міопічні очі мають деякі анатомічні особливості: подовжене око, більш широку, ніж у еметропа, зіницю. Останній фактор приводить до того, що міопи мружаться, тим самим штучно зменшують діаметр зіниці і покращують якість зору.

При міопії можливі зміни очного дна у вигляді конусів (при слабкій та середній міопії), а при міопії високого ступеню – міопічних стафілом, плям Фукса (дистрофічні зміни в макулі), крововиливів у сітківку та склисте тіло, дегенеративних змін сітківки та її відшарування.

Міопію високого ступеню з дистрофічними змінами на очному дні ще називають високою ускладненою міопією або міопічною хворобою.

Якщо довжина передньо-задньої осі ока постійно збільшується, що підтверджується даними ультразвукового дослідження, то така міопія називається прогресуючою. Висока прогресуюча міопія входить в трійку основних причин виникнення регматогенного відшарування сітківки, яке є одним з найважчих ускладнень.

В принципі, міопія слабкого та середнього ступеню – це нормальні коливання клінічної рефракції, які лежать в межах біномінальної кривої розподілу рефракції (біномінальна крива – це крива, яка відображає нормальні коливання тієї або іншої ознаки в даній популяції людей). Міопія високого ступеню лежить за межами цієї кривої, що є патологією. Дійсно, міопія високого ступеню є однією з головних інвалідизуючих по зору причин. Тому вона представляє собою значну клінічну проблему, особливо в плані виникнення відшарування сітківки.

За походженням міопія може бути вродженою та набутою.

Міопія – дуже поширена аномалія рефракції (зустрічається у 30% населення). В останні десятиріччя в усіх розвинених країнах світу спостерігається тенденція до збільшення частоти міопії, що пов’язують з раннім навчанням дітей, суцільною комп’ютеризацією, значним зоровим навантаженням, погіршанням екологічної ситуації. Ще більше 100 років тому російськими гігієністами Коном та Ерісманом було показано, що частота міопії прямо пропорційна шкільному стажу.

На питання, чому ж виникає міопія, до нинішнього часу немає однозначної відповіді. Один із можливих факторів – спадковий, який ніким не заперечується. В країнах пострадянського простору популярні кілька теорій, які пояснюють механізм розвитку міопії.

Акомодаційно-конвергентно-гідродинамічна теорія проф. А.І. Дашевського – в основі розвитку міопії лежить спазм акомодації, який з часом приводить до спазму конвергенції, деформації склери в задньому полюсі ока та, як наслідок, до осьового подовження ока і розвитку істинної, осьової, міопії.

Під спазмом акомодації розуміють патологічне стійке підвищення тонусу циліарного м’яза, яке призводить до появи міопічної рефракції. Довжина ока при цьому не збільшена. Спазми акомодації виникають в силу різноманітних причин: значного зорового навантаження, поганої якості шкільних підручників, недостатнього освітлення, невідповідності росту дитини висоті шкільної парти, тривалого застосування деяких медикаментів (пілокарпін 1%), інфекцій, інтоксикацій, вегето-судинної дистонії, зловживання комп’ютером та ін. Клінічна картина спазму акомодації описана ще в ХІХ сторіччі професором Адамюком: зниження зору вдалину, яке покращується мінусовими лінзами, коливання гостроти зору впродовж доби, покращання зору після тривалого перебування в темноті, зникнення міопічної рефракції ока після закапування атропіну (найбільш важлива діагностична ознака).

Для істинної міопії, на відміну від спазму акомодації, характерне подовження ока, однакова рефракція до циклоплегії та після неї, поява склерального конусу біля диску зорового нерву.

Спазм акомодації може носити тимчасовий або стійкий характер. В останньому випадку він приводить до виникнення істинної міопії.

Якщо міопія виникає на фоні спазму акомодації, дуже важливо на цьому етапі перервати патологічний ланцюг, який приводить до розвитку істинної міопії. Система комплексного лікування спазму акомодації свого часу була розроблена і активно впроваджена в життя співробітниками кафедри офтальмології ДДМА, професорами А.І.Дашевським, О.І.Кузіною, А.О.Ватченко та їх послідовниками. Вона включає такі напрямки як ортоптичне лікування (мікрозатуманювання дистантне, оптичне, змішане, тренування резервів акомодації, дивергентна дезакомодація), медикаментозне (інстиляції ефедрину, мезатону), рефлексотерапія (термопунктура, гоніопунктура, голкопунктура, лазеропунктура), фізіотерапія та ін.

Вибір методу лікування залежить від причини, яка викликала спазм акомодації але необхідно зазначити, що в ряді випадків лікування не дає стійкого ефекту: спазм акомодації може легко усуватися, але також легко може виникати знову. Тому його лікування має бути не одноразовим, а тривалим і комплексним.

Згідно з теорією пров. Е.С.Аветисова, пусковим механізмом у виникненні міопії є вроджена або набута слабкість акомодації, яка рефлекторно призводить до подовшання ока. Велике значення має також слабка склера і значне зорове навантаження.

Існує також теорія Штайгера, відповідно до якої та чи інша рефракція виникає в результаті випадкових комбінацій певної заломлюючої сили та довжини ока.

Своєрідний погляд на міопію слабкого ступеню має проф. В.В.Волков, який вважає міопію в 3-4 дптр. біологічним варіантом норми і розглядає її як природну реакцію ока на значне зорове навантаження. Дійсно, при міопії 3-4 дптр. практично відсутнє напруження акомодації при роботі на близькій відстані.

Лікування міопії. При стаціонарній неускладненій міопії проводиться лише корекція зору окулярами, контактними лінзами чи за допомогою операцій на рогівці (ексимерлазерні операції, кератотомія).

При ускладненій міопії призначають консервативне лікування, спрямоване на покращання живлення оболонок ока (судинорозширюючі препарати, вітаміни групи В, віт. А, Е, С, біостимулятори, ретинопротектори та ін.). При змінах на очному дні, які можуть призвести до відшарування сітківки, проводять профілактичну лазеркоагуляцію сітківки. При швидкому прогресуванні міопії інколи проводять оперативне втручання, спрямоване на укріплення заднього полюсу ока (склеропластика).

Треба пам'ятати, що операції по покращенню гостроти зору без корекції (передня радіальна кератотомія, ексімерлазерні операції) протипоказані до закінчення росту людини і при прогресуючій міопії!!!

3. Гіперметропія, або далекозорість – характеризується положенням головного фокуса за сітківкою ока. Гіперметропічне око має меншу заломлюючу силу оптичних середовищ (слабка рефракція), коротшу передньо-задню вісь, більш мілку передню камеру, більш вузьку зіницю та збільшений кришталик у порівнянні з еметропічним оком. Останні особливості мають значення у виникненні закритокутової глаукоми, що підтверджується клінічною практикою.

Розрізняють три ступеня гіперметропії: слабку (до 2,0 дптр.), середню (2,25-5,0 дптр.) та високу (більше 5,0 дптр.) У маленьких дітей ступінь гіперметропії може зменшуватись по мірі росту ока.

У гіперметропів немає істинної найдальшої точки ясного зору, тому що в спокої акомодації на сітківці гіперметропічного ока могли б зійтись лише промені, які мають збіжний напрямок. Таких променів у природі не існує – є лише умовно паралельні промені, що ідуть від далеко розташованих предметів, або розбіжні, від близько розташованих предметів. У гіперметропів є оманлива найдальша точка ясного зору, яка розташована за оком, і положення якої показує ту необхідну ступінь збіжності променів, при якій вони могли б зійтись на сітківці. За допомогою акомодації при некоригованій далекозорості гіперметроп постійно утримує головний фокус на сітківці, що веде до перенапруження акомодації та розвитку зорового стомлення. У гіперметропів раніше розвивається пресбіоіпя.

При гіперметропії високого ступеню на очному дні інколи спостерігається псевдоневрит зорового нерву: диск зорового нерву гіперемійований, межі його розмиті, як і при істинному невриті, але зорові функції при цьому не страждають. Ніякого лікування цей стан не потребує.

В залежності від виду і ступеня гіперметропії, гіперметроп може бачити на далекій і близькій відстані як добре (при далекозорості слабкого і середнього ступеню), так і погано (при високій далекозорості, або при будь-якому ступеню цієї рефракції в похилому віці).

Окрім трьох головних видів рефракції, існують різновиди, до яких відносять астигматизм.

Астигматизм – це поєднання в одному і тому ж оці різних видів рефракції, або різних ступенів одного і того ж виду. Астигматизм може бути вродженим (найчастіше) і набутим; а також фізіологічним та патологічним. Фізіологічний астигматизм існує у 99% людей. Він, як правило, не перевищує 0,5-1,0 дптр. і не приводить до зниження гостроти зору та розвитку зорового стомлення. Патологічний астигматизм, - від 1,0 дптр. та вище, - викликає зниження зору.

Набутий астигматизм виникає при пораненнях ока, після операцій на оці, при розвитку кератоконусу. В останньому випадку він є раннім проявом цього захворювання.

Розрізняють такі види астигматизму: простий (поєднання еметропії з міопією або гіперметропією), складний (поєднання в різних меридіанах одного ока міопії або гіперметропії різного ступеню) та змішаний (коли в одному оці, в різних меридіанах, існують і міопія, і гіперметропія).

У астигматичному оці є два головних меридіани: один з найбільшою, інший – з найслабшою заломлюючою силою. Вони розташовані під прямим кутом один до одного. З цієї причини в астигматичному оці існують два головні фокуси, що веде до значного погіршання якості зображення. Залежно від положення головних меридіанів, розрізняють такі типи астигматизму: прямий (меридіан з найбільшою заломлюючою силою розташований вертикально), зворотній (по вертикалі розташований меридіан з найменшою заломлюючою силою) та з косими вісями (коли головні меридіани зміщені відносно вертикалі та горизонталі до 30 град.

В процесі росту ока вид астигматизму може змінюватись, але він нікуди не зникає.

Клінічна рефракція може змінюватись впродовж життя. У новонароджених фізіологічною рефракцією є гіперметропія в 3-4 дптр. По мірі росту ока гіперметропія зменшується і в 3-5 років життя, коли око в основному закінчує свій ріст, рефракція посилюється до еметропічної (або ж може залишитись слабкою гіперметропічною, що також нормально). В подальшому, в результаті дії різних несприятливих факторів, рефракція може перейти в міопічну. Можливі тимчасові зміни рефракції в бік міопії при початковій катаракті, транзиторна міопія може бути у хворих на цукровий діабет, зсув рефракції в бік гіперметропії можливий при набряку центральної ямки сітківки (центральна серозна хоріопатія) та ін.

Розглядаючи проблему рефракції, необхідно відзначити, що око як оптична система має ряд недоліків, які впливають на якість зору. Головними з них є сферична та хроматична аберації, дифракція, астигматизм. Сферична аберація характеризується тим, що центр і периферія кришталика заломлюють світло по-різному, що приводить до виникнення багатофокусної оптичної системи; хроматична аберація – тим, що промені з різною довжиною хвилі також заломлюються в оці по-різному. Довгохвильова частина спектру (червона) заломлюється слабко, короткохвильова (синя) заломлюється дуже, середньохвильова (жовто-зелена) має проміжне між ними заломлення. Це також призводить до виникнення багатофокусної оптичної системи ока та до погіршання якості зображення. Дифракція характеризується тим, що, проходячи через зіницю ока, паралельний пучок світла за зіницею набуває форми розбіжного конуса, що веде до формування на сітківці не точкового зображення, а плями і, відповідно, до погіршання якості зображення. Астигматизм (див. вище) зумовлений різною заломлюючою силою передньої та задньої поверхонь рогівки та кришталика, неспівпадінням зорової та оптичної осі ока, деякою децентрацією оптичних середовищ ока.

Дата добавления: 2014-11-29