Анамнез. Фонокардіографія– метод об’єктивної реєстрації звукових феноменів серця (тонів і шумів)

Скарги

ФКГ

Фонокардіографія– метод об’єктивної реєстрації звукових феноменів серця (тонів і шумів). Результат отримують за допомогою візуальної оцінки фонокардіограми – стрічки паперу, на якому зафіксована мелодія серця. На ФКГ можна зареєструвати звуки, які не сприймаються вухом, встановити часові співвідношення і тривалість звукових явищ.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ

На рентгенограмі органів грудної клітки можна оцінити розміри і контури серця, виявити збільшення певних камер серця, отримати інформацію стосовно стану легеневого кровообігу. Завжди необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки в прямій та правій і лівій косих проекціях.

В прямій проекції по лівому контуру серця розрізняють 4 дуги: аорти, легеневої артерії, лівого передсердя та лівого шлуночка. По правому контуру серця можна бачити дугу висхідної аорти і правого передсердя. Випинання або западіння кожної з цих дуг свідчить про певну ваду серця.

Розміри серця визначають за допомогою обчислення кардіоторакального індексу (КТІ). Для цього необхідно поділити найбільший поперечний розмір серця на найширший внутрішній розмір грудної клітки (рис. 18). КТІ більший від 0,5 оцінюється як індикатор кардіомегалії.

Рис. 18. Обчислення кардіо-торакального індексу.

Одне з найбільших значень при радіологічному дослідженні займає оцінка легеневого кровообігу.

Посилений легеневий рисунок спостерігається, коли легеневі артерії є розширені і візуалізуються у латеральній третині легеневого поля і на верхівках. Виникає внаслідок збільшеного надходження крові до легень. Збагачення легеневої васкуляризації у дітей без ціанозу спостерігається при ДМПП, ДМШП, ВАП, АВК, частковому аномальному дренажі легеневих вен в праве передсердя. У дітей з ціанозом збагачений легеневий малюнок може вказувати на ТМС, повний аномальний дренаж легеневих вен в праве передсердя, синдромі гіпоплазії лівого серця, єдиному стовбурі або єдиному шлуночку.

Збіднення легеневого малюнку діагностують, коли легеневі поля є темними і судини видаються короткими і тонкими. Збіднений легеневий рисунок спостерігається у дітей з ціанозом при критичному ЛС, ЛА, атрезії тристулкового клапана або ТФ.

Застій в легеневих венах характеризується на рентгенограмі димчатим легеневими полем і спостерігається при синдромі гіпоплазії лівого серця, мітральному стенозі повному аномальному дренажі легеневих вен в праве передсердя, трьохпередсердному серці.

ЕХОКАРДІОГРАФІЯ (ЕхоКГ)

ЕхоКГ –це інструментальний метод, який дозволяє візуалізувати анатомію серця та його функцію.

М-режим ЕхоКГ є важливим для вимірів розмірів та синхронності руху серцевих структур. За допомогою М-режиму можна виміряти розміри серцевих камер і судин, товщину міжшлуночкової перетинки і вільних стінок; визначити систолічну функцію лівого шлуночка (фракція викиду і фракція скорочення); вивчити рух клапанів (пролапс мітрального клапана, мітральний стеноз) та виявити рідину в порожнині перікарду.

Двовимірна (2D) ЕхоКГ демонструє просторовий взаємозв’язок структур серця. Об’ємне зображення структур серця можна отримати при 3D ЕхоКГ.

Кольоровий допплер показує напрямок руху крові; а постійний і пульсуючий - визначають швидкість потоку крові.

СЕМІОТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМ

І. Гостра судинна недостатність.

Розрізняють три клінічні форми гострої судинної недостатності:

1. Непритомність характеризується раптовою короткочасною втратою свідомості, різкою блідістю, значним послабленням серцевих тонів. За механізмом виникнення розрізняють вазодепресивний варіант (емоції, душне приміщення), варіант ортостатичної гіпотензії та варіант гіперчутливості каротидного синусу. Перша допомога при непритомності: забезпечити достатній доступ свіжого повітря, покласти дитину та злегка опустити головний кінець ліжка.

2. Колапс. Основними клінічними ознаками колапсу є збереження свідомості, бліда, холодна на дотик шкіра, акроціаноз, поверхневе прискорене дихання, прискорений пульс малого наповнення, різке зниження артеріального і венозного тиску.

3. Шок. При кардіогенному шоці в першу чергу спостерігається гостре зменшення об’єму крові в артеріальному руслі, артеріальна вазоконстрикція, зниження перфузії тканин та серцевого викиду. Першочергова допомога при кардіогенному шоці включає довенне введення допаміну, норадреналіну, преднізолону, укладання хворого з дещо піднятим головним кінцем ліжка, постійна подача зволоженого кисню.

ІІ. Застійна серцева недостатність.

Ознаки і ступінь недостатності кровообігу

Ступінь	Недостатність
Лівошлуночкова	Правошлуночкова
І	Ознаки НК в спокої відсутні і з’являються після навантаження у вигляді тахікардії чи задишки
ІІ - А	Частота серцевих скорочень і число дихальних рухів за хвилину збільшені на 15-30 і 30-50 % відповідно щодо норми	Печінка виступає на 2-3 см з-під краю реберної дуги
ІІ - Б	Частота серцевих скорочень і число дихальних рухів за хвилину збільшені на 30-50 і 50-70 % відповідно щодо норми; можливий кашель, дрібнопухирцеві хрипи в легенях	Печінка виступає на 3-5 см з-під краю реберної дуги, вибухання шийних вен
ІІІ	Частота серцевих скорочень і число дихальних рухів за хвилину збільшені на 50-60 і 70-100 % відповідно щодо норми; клініка набряку легень	Гепатомегалія, набряковий синдром (набряки обличчя, ніг, гідроторакс, гідроперікард, асцит)

ІІІ. Семіотика ВВС, які супроводжуються систолічним шумом вверху лівого стернального краю (легенева ділянка)

Стан	Важливі клінічні ознаки	Рентгенографічні ознаки	ЕКГ ознаки
ЛС     ДМПП   АС     ТФ     КоА   ВАП   Тотальний аномальний дренаж   Частковий аномальний дренаж	Систолічний шум вигнання 2-5/6 *Тремтіння (+/-) ІІ тон може бути широко розщепленим *Клік вигнання (+/-) в 2 лівому міжреберному проміжку Шум проводиться на спину   Систолічний шум вигнання 2-3/6 *Широко розщеплений і фіксований ІІ тон   Систолічний шум вигнання 2-5/6 *Систолічний шумтеж добре чути в 2 правому міжреберному проміжку *Тремтіння (+/-) в 2 правому міжреберному проміжку і в супрастернальній ямці *Клік вигнання на верхівці, в 3 лівому або в 2 правому міжреберному проміжку (+/-) При важкому стенозі парадоксальне розщеплення ІІ тону над аортою   *Довгий систолічний шум вигнання 2-4/6 Краще чути посередині лівого краю грудини Тремтіння (+/-) Голосний єдиний ІІ тон Ціаноз, барабанні палички   Систолічний шум вигнання 1-3/6 *Голосніший в лівій міжлопатковій ділянці (спина) *Слабий або відсутній пульс на стегнових артеріях Гіпертензія на руках Часто поєднується з АС, двостулковим аортальним клапаном чи мітральною регургітацією   *Тривалий шум 2-4/6 в лівій підключичній ділянці Тремтіння (+/-)   Систолічний шум 2-3/6 Широко розщеплений і фіксований ІІ тон над аортою (+/-) *4- чи 5-кратний ритм *Діастолічне громихання внизу лівого краю грудини *Помірний ціаноз і пальці у вигляді барабанних паличок (+/-)   Фізикальні дані подібні до таких при ДМПП * ІІ тон може не бути фіксованим, якщо не асоційований з ДМПП	*Випинає головний сегмент легеневої артерії (постстенотична дилятація) Нормальний легеневий рисунок   *Збагачений легеневий рисунок *Розширення правого шлуночка і правого передсердя   Дилятована аорта     *Збіднений легеневий рисунок *Нормальні розміри серця Форма черевика Праволежача дуга аорти (25 %)     *Збагачений легеневий рисунок, розширення лівого шлуночка і лівого передсердя Зазубрені ребра (+-)     *Збагачений легеневий рисунок *Збільшення лівих передсердя і шлуночка   Збагачений легеневий рисунок Збільшення правих передсердя і шлуночка Випукла головна легенева артерія Ознака снігової баби   *Збагачений легеневий рисунок Збільшення правих передсердя і шлуночка Ознака турецької саблі (+/-)	Норма, якщо не важкий стеноз Відхилення верхівки вправо *Гіпертрофія правого шлуночка Гіпертрофія правого передсердя при важкому стенозі     Відхилення електричної осі вправо Гіпертрофія правого шлуночка *Блокада правої ніжки пучка Гісса   Норма або гіпертрофія лівого шлуночка   Відхилення електричної осі серця вправо *Гіпертрофія правого шлуночка чи комбінована шлуночкові гіпертрофія Гіпертрофія правого передсердя (+/-) Гіпертрофія лівого шлуночка в дітей Блокада правої ніжки пучка Гісса чи гіпертрофія правого шлуночка в новонароджених   Норма, гіпертрофія лівого шлуночка чи комбінована гіпертрофія шлуночків   Відхилення електричної осі серця вправо Гіпертрофія правого передсердя *Гіпертрофія правого шлуночка   Подібні як при ДМПП

* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану

(+/-) – Може бути присутній

ІV. Семіотика ВВС, які супроводжуються систолічним шумом вверху правого стернального краю (ділянка аорти)

Стан	Важливі клінічні ознаки	Рентгенографічні ознаки	ЕКГ ознаки
Аортальний стеноз	Систолічний шум вигнання 2-5/6 в 2 правому міжреберному проміжку, може бути голосніший в 3 лівому міжреберному проміжку *Дрижання (+/-) вверху правого стернального краю, в надстернальній ямці і над каротидними артеріями *Клік вигнання (лише при клапанному стенозі) *Добре проводиться на шию ІІ тон може бути єдиний *Пульс і АТ можуть бути вищими на правій руці, ніж на лівій (супрааортальний стеноз)	Невелике збільшення лівого шлуночка (+-) Випинання висхідної аорти чи аортальна випуклість	Норма або гіпертрофія лівого шлуночка з чи без перерозтягнення

* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану

(+/-) – Може бути присутній

V. Диференційний діагноз систолічних шумів на верхівці

Стан	Важливі клінічні ознаки	Рентгенографічні ознаки	ЕКГ ознаки
Мітральна регургітація     Пролапс мітрального клапана	*Систолічний шум може бути не голосистолічним, 2-3/6 Проводиться в ліву аксілярну ділянку (рідко зустрічається у дітей) Може бути голоснішим при аускультації посередині серця   *Середньо систолічний клік з або без пізнього систолічного шуму *Висока кількість випадків (85 %) скелетних аномалій грудної клітки	Гіпертрофія лівого передсердя і лівого шлуночка   Норма	Гіпертрофія лівого передсердя або лівого шлуночка   Інверсія Т в AVF (+-)

* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану

VІ. Семіотика ВВС і захворювань, які супроводжуються систолічним шумом внизу лівого стернального краю

Стан	Важливі клінічні ознаки	Рентгенографічні ознаки	ЕКГ ознаки
ДМШП     Повна АВК     Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія або ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз     Тристулкова регургітація	*Систолічний шум регургітації 2-5/6 *Дрижання Може бути голосний ІІ тон над легеневою артерією   Подібні ознаки до ДМШП *Діастолічне громихання внизу лівого краю грудини *Ритм галопу в більшості немовлят (ЗСН)   Систолічний шум вигнання 2-4/6 Середньої висоти Максимум внизу лівого стернального краю або на верхівці Тремтіння (+/-) *Різкий посилений пульс Може бути шум мітральної регургітації   *Систолічний шум регургітації 2-3/6 *Тричленний або чотиричленний ритм (при аномалії Ебштейна) Середньо виражений ціаноз (+/-) Гепатомегалія з пульсуючою печінкою і розширеними венами шиї при сильній ступені	*Посилений легеневий рисунок *Збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка (кардіомегалія)     Подібно до великого ДМШП     Норма або кулясте збільшення лівого шлуночка     Нормальний легеневий рисунок При важкій регургітації – гіпертрофія правого передсердя	Норма Гіпертрофія лівого шлуночка або комбінована гіпертрофія шлуночків   *Гіпертрофія лівого шлуночка або комбінована гіпертрофія шлуночків     Гіпертрофія лівого шлуночка Глибокий Q в V5 і V6     Блокада правої ніжки пучка Гісса Гіпертрофія правого передсердя і І ступінь атріовентрикулярної блокади при аномалії Ебштейна

* - Ознака є важливою (цінною, специфічною) характеристикою стану

(+/-) – Може бути присутній

VІ. Інфекційні захворювання серця

Стан	Важливі клінічні ознаки	Рентгенографічні ознаки	ЕКГ ознаки
Ендокардит   Міокардит   Перікардит	Скритий початок: гарячка, блідість, зниження апетиту, втомлюваність В анамнезі - ВВС Шум, характерний для ураженого клапана При ЕхоКГ – вегетації на клапані Спленомегалія (у 70%) Позитивна культура крові (90%), якщо пацієнти не отримували антибактеріальну терапію   Глухість серцевих тонів Порушення ритму (тахікардія, ритм галопу, аритмії) Тахіпное Систолічний шум викиду (+/-)   Випіт в порожнині перікарду Біль в ділянці серця (тупий тривалий чи колючий гострий). Може іррадіювати в плече і шию. Посилюється в положенні лежачи і глибокому диханні. Шум тертя плеври Гарячка при гнійному перікардиті, тахікардія, диспное	Норма   Кардіомегалія   Кардіомегалія При великому випоті – серце у вигляді лійки, наростає посилення легеневого малюнку	Норма   Норма При важкому міокардиті: низький вольтаж QRS, зміни сегменту ST, подовження QT Аритмії, особливо екстрасистолії   Низький вольтаж QRS, підйом сегменту ST, інверсія зубця T

Схема протоколу обстеження серцево-судинної системи дитини

Дата добавления: 2014-11-29