При підготовці до практичного (семінарського) заняття

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

На методичній нараді

кафедри педіатрії№2

завідувач кафедри

професор Дудник В.М.

______________________ “__”___________2013р.

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль №5
Змістовий модуль №2
Тема заняття №7	Диференційна діагностика порушень серцевого ритму та провідності у дітей. Невідкладна допомога при пароксизмальних порушеннях ритму, та Морган’ї-Адамс-Стокс синдромі.
Курс
Факультет	Медичний

Вінниця 2013

1. Актуальність теми: Порушення ритму серця у дітей – це найбільш поширена патологія дитячої кардіології. Практично немає захворювання, при якому б не відмічались порушення серцевого ритму. В останні роки спостерігається зростання поширеності аритмій серед дитячого населення, урізноманітнення їх форм, відсутність іноді ефективного лікуванная у зв’язку з складністю діагностики. Періодами найбільшого ризику розвитку аритмій у дітей є: період новонародженності; вік 4-5 років; 7-8 років; 12-13 років. Відповідно до цього, доцільно в рамках регулярної диспансеризації передбачити обов'язковий електрокардіографічний скринінг у дітей даних вікових груп. А при наявності навіть мінімальних кардіогенних скарг, крім стандартних методів обстеження, призначати холтерівське моніторування, медикаментозні навантажувальні тести, КІГ, генеалогічний аналіз факторів ризику. Крім цього варто пам'ятати, що на відміну від дорослих, у дітей порушення ритму нерідко протікає бессимптомно і часто самопочуття дитини протягом тривалого часу не страждає, що у значній мері утруднює ранню діагностику цієї патології й не дозволяє точно встановити тривалість існування аритмії й вік дитини до початку захворювання. А при відсутності своєчасної й адекватної терапії за 4-6 років більшість аритмій прогресують, при цьому формуються стійкі та необоротні порушення функції міокарда, що вимагають хірургічного лікування. При цьому більше 85% дітей можуть бути вилікувані за допомогою методів медикаментозної терапії при вчасно початому лікуванні. Завжди потрібно пам'ятати, що існує тісний зв'язок аритмій з раптовою серцевою смертю, частота якої серед дітей і осіб молодого віку досить висока (0,6% померлих у віці від 3 до 13 років, 2,3% серед померлих у віці до 22 років). У ряді випадків, наприклад при синдромі подовженого інтервалу QT, непоінформованість лікаря та батьків про існування аритмії приводить до трагічних наслідків: перша і єдина в житті синкопальна атака може закінчитися раптовою смертю дитини. Крім самостійного значення, серцеві аритмії можуть ускладнювати перебіг інших захворювань кардіогенної та некардіогенної природи, приймаючи характер провідного симптому. Тому дуже важливо знати механізми виникнення аритмій, клінічні прояви, методи діагностики і лікування їх з метою попередження тяжкого перебігу та розвитку ускладнень.

2. Конкретні цілі:

Вміти клінічно запідозрити наявність порушення серцевого ритму, призначити комплекс відповідних обстежень, встановити тип аритмії та визначити тактику лікування і диспансеризації захворювання.

Конкретні цілі:

Цілі початкового рівня:

1. Зібрати анамнез, провести загальний огляд та системне обстеження дитини з порушеннями ритму серця, дати оцінку виявленим змінам, по можливості аускультативно визначити вид аритмії. 2. Скласти план обстеження хворого, оцінити дані лабораторних та інструментальних досліджень 3. Знімати ЕКГ, дати оцінку результатам холтерівського моніторування, визначити вид порушення серцевого ритму. 4. Провести диференційну діагностику за даними ЕКГ між різними видами порушень утворення та проведення імпульсу. 5. Уточнити етіологічний чинник і пояснити основні патогенетичні механізми розвитку аритмій. 6. Визначити лікувальну тактику залежно від виду порушення серцевого ритму, розрахувати дози основних препаратів. 7. Вміти надавати невідкладну допомогу при пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, Морган’ї-Адамс-Стокс-синдромі. 8. Вибрати раціональну схему диспансеризації хворих та основні методи профілактики розвитку порушень серцевого ритму у дітей

1. Збирати анамнез у хворих із аритміями, проводити об'єктивне обстеження дитини - кафедра пропедевтичної педіатрії. 2. Оцінити функціональний стан серцево-судинної системи - кафедра фізіології, пропедевтичної педіатрії. 3. Встановити патофізіологічні основи порушення ритму серця – кафедра патологічної фізіології. 4. Вибирати найбільш адекватні методи лабораторного і інструментального обстеження, давати клінічну інтерпретацію одержаних результатів - кафедра фізіології, біохімії, патологічної фізіології, факультетської педіатрії 5. Написати клінічну історію хвороби - кафедра факультетської терапії, педіатрії 6. Визначити основні групи фармакологічних препаратів, вживаних в кардіології - кафедра фармакології

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Інформацію, необхідну для виконання базисних знань-умінь, можна знайти:

Назви попередніх дисциплін

Літературні джерела

1. Патологічна фізіологія     2. Пропедевтика дитячих хвороб     3. Факультетська педіатрія

1. Патологическая физиология: (Уч-к для студентов мед. вузов) / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця - 3-е изд., перераб. и дополн.—К.: «Логос», 1996. - с.394-423, 196-223. 2. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми: Підручник для студентів виищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006 – с.490 – 506. 3. Лекции по факультетской педиатрии. 4. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. — К., 1999. - с. 358-386 5. Кардіологія дитячого та підліткового віку (Вибранні питання) / під. ред. проф. С.С. Казак. – Донецьк. – 2004. – с. 47-88.

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Поняття	Визначення
1. Аритмії	- будь-який серцевий ритм, що відрізняється від нормального частотою, регулярністю, порушенням проведення імпульсу, послідовністю активації передсердь та шлуночків.
2. Екстрасистола	- передчасне збудження та скорочення міокарду, що виникає на фоні синусового ритму.
3.Типи порушень серцевого ритму	- порушення утворення імпульсу; - порушення проведення імпульсу; - комбіновані порушення ритму
4.Основні інструментальні методи діагностики аритмій	ЕКГ, ритмограма, проба з фізичним навантаженням, медикаментозні проби, холтерівський моніторинг ЕКГ
5. Основні протиаритмічні препарати	новокаїнамід, діфенін, лідокаїн, верапаміл, ізоптін, етмозін, етацизин, кордарон, дигоксин, АТФ, пропранолол

Зміст навчання.

При підготовці теми заняття необхідно вивчити наступну літературу:

1. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней акредитации. 2-е изд., испр. и доп./ В.Г. Майданник. - Харьков: Фолио, 2002. - с. 237 - 278.

2. Дитячі хвороби / За ред. проф. В.М.Сідельнікова, проф. В.В.Бережного.-Київ, «Здоро’я».-1999.- с.413-423.

3. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. Навчальний посібник для студентів вищіх навчальних закладів IV рівня акредитації. / під ред. проф. О.П. Волосовця, В.М. Савво, С.П. Кривопустова. – Київ, Харків. – 2006. с.

4. Медицина дитинства/ За ред. проф. П.С. Мощича.-Київ, «Здоров’я».-1994. т. 4.-с.286-306.

5. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей.- М.: «Медицина».-1987.-т.2.-с. 47-136

6. Орлов В.П. Руководство по электрокардиографии.-М.МИА.-1997.-480с.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Провідні клінічні симптоми та синдроми при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, повній атріовентрикулярній блокаді.

2. Клінічні варіанти перебігу пароксизмальної тахікардії і миготливої аритмії у дітей.

3. Дані інструментальних досліджень при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, повній атріовентрикулярній блокаді.

4. Диференційна діагностика екстрасистолії, пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії та повної атріо-вентрикулярної блокади.

5. Тактика ведення хворого при екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, повній атріовентрикулярній блокаді у дітей.

6. Надання невідкладної допомоги при пароксизмальній тахікардії, миготливій аритмії, Морган’ї-Адамс-Стокс-синдромі у дітей.

7. Профілактика порушень серцевого ритму та провідності у дітей.

Далі Вам пропонується вирішити декілька тестових завдань.

Перевірте правильність рішення по еталону.

Тест № 1

Дівчинка 15 років, скарг не пред’являє. При плановому обстеженні на ЕКГ реєструється правильний синусовий ритм з частотою 76 за хв, нормальне положення вісі серця, інтервал PQ 0,22 сек, комплекс QRS не змінений. Ваше заключення:

А. Повна атріоентрикулярна блокада

B. Блокада лівої ніжки пучка Гіса

C. Атріовенрикулярна блокада ΙΙ ст, тип Мобітц Ι

D. ЕКГ в межах вікової норми

E. Атріовенрикулярна блокада Ι ст.

Тест № 2

При обстеженні у хлопчика 10 років було виявлено порушення серцевого ритму у вигляді екстрасистолії. Скарги відсутні. На ЕКГ – ритм синусовий, вертикальне положення ЕВС. Реєструються часті екстрасистоли по типу парасистолії (зубець Р відсутній, QRS-комплекси деформовані, зубець Т негативний, повна компенсаторна пауза). Який вид екстрасистолії у дитини?

А. Передсердна

B. Атріовентрикулярна

C. Атріовентрикулярна дисоціація

D. Шлуночкова

E. Вузлова

Тест № 3

При реєстрації ЕКГ у хлопчика з вираженою брадикардією було виявлено, що передсердя і шлуночки скорочуються у різному ритмі, зубці Р не пов’язані з комплексами QRS, комплекси QRS розширені (0,12 сек). Виявлені зміни характерні для:

A. Повної атріоентрикулярної блокади

B. Шлуночкової екстрасистолії

C. Атріовенрикулярної блокади ΙΙ ст.

D. Блокади лівої ніжки пучка Гіса

E. Глікозидної інтоксикації

Тест № 4

Дівчинка 9 років, доставлена у лікарню швидкою медичною допомогою зі скаргами на раптове виникнення серцебиття, загальної слабкості, болю в ділянці серця, відчутя страху. На ЕКГ реєструються широкі (більш 0,1 сек) комплекси QRS з частотою 190 на хв, деформовані, зубці Т дискордантні головному зубцю комплексу QRS, зубець Р не розпізнається. Яке порушення ритму має місце у дівчинки?

А. Шлуночкова екстрасистолія

B. Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

C. Екстрасистолія з атріовентрикулярного вузла

D. Пароксизмальна вентрикулярна тахікардія

E. Передсердна екстрасистолія

Тест № 5

Ви надаєте невідкладну допомогу при нападі суправентрикулярної тахікардії у дитини 9 років. Проведені вагусні проби результату не дали, вкажіть дозу АТФ, яку Ви введете даній дитині:

А. 5 мл

B. 1 мл

C. 0,5 мл

D. 2 мл

E. 10 мл

Тест № 6

У лікарню машиною швидкої допомоги доставлена дитина 3 років з нападом шлуночкової тахікардії. ЧСС 220 за хв, АТ 80/40 мм. рт. ст. Яки з перерахованих препаратів протипоказаний для купування нападу?

А. Анаприлін

B. Аймалін

C. Дігоксин

D. Кордарон

E. Ізоптін

Тест № 7

Дівчинка 8 років лікується в кардіологічному відділенні з приводу неревматичного кардиту. На 3 день перебування у стаціонарі у дитини розвинувся напад суправентрикулярної тахікардії. З чого слід розпочати надання невідкладної допомоги?

А. Введення АТФ

B. Негайне транспортування у відділення реанімації

C. Введення дігоксину

D. Проведення вагусних проб

E. Введення кордарону

Тест № 8

Дівчинка 17 років скаржиться на напад короткочасної втрати свідомості, кволість. Об’єктивно: шкіра бліда, помірний акроціаноз. Перкуторно межі серця розширені вліво. Аускультативно – ритм неправильний, брадіаритмія, вислуховується систолічний шум на верхівці. На ЕКГ – синусний ритм, брадікардія, поступове збільшення інтервалу Р-Q з подальшим випадінням комплексу QRS, порушення процесу реполяризації міокарду. Встановіть діагноз.

А. Атріовенрикулярна блокади ΙΙ ст, тип Мобітц ΙΙ

B. Повна атріовентрикулярна блокада

C. Атріовенрикулярна блокада ΙΙ ст, тип Мобітц Ι

D. Синоуарікулярна блокада

E. Атріовенрикулярна блокада Ι ст

Тест № 9

У хворої на гостру ревматичну лихоманку, що протікає з явищами ендоміокардиту було діагностовано атріовентрикулярну блокаду ΙΙΙ ступеня. На наступний день хвора почала скаржитись на головокружіння, відчуття загальної слабкості, після чого втратила свідомість. Який препарат слід використати при наданні невідкладної допомоги для покращення провідності у AV-вузлі?

А. Кордарон

B. Адреналін

C. Анаприлін

D. Атропін

E. Дігоксин

Тест № 10

Яке клінічно маніфестне порушення ритму найчастіше зустрічається у хворих з синдромом Вольфа- Паркінсона- Уайта?

А. Повна атріоентрикулярна блокада

B. Фібриляція шлуночків

C. Пароксизмальна тахікардія

D. Атріовенрикулярна блокада ΙΙ ст, тип Мобітц Ι

E. Атріовенрикулярна блокада ΙΙ ст, тип Мобітц ΙΙ

Тест № 11

Дівчинка 8 років, страждає вродженою атріовентрикулярною блокадою ΙΙΙ ст. Протягом останньго місяця часті синкопальні стани. На момент огляду ЧСС складає 38 уд/хв, АТ 80/55 мм. рт. ст., спостерігаються ознаки недостатності кровообігу. Найбільш доцільною тактикою подальшого ведення хворої буде:

А. Диспансерне спостереження з повторним оглядом через 3 міс.

B. Призначення кардіометаболітних засобів

C. Призначення симпатоміметиків та подальше спостереження

D. Вирішення питання про встановлення електрокардіостимулятора

E. Призначення кордарону

Тест № 12

Вкажіть препарат для купування нападу шлуночкової пароксизмальної тахікардії:

А. Дигоксин

B. Лідокаїн

C. Анаприлін

D. АТФ

E. Ізадрин

Тест № 13
У хлопчика спостерігається загальна слабкість, запаморочення, в анамнезі двічі синкопальні стани. При огляді хлопчик блідий. Мигдалики гіпертрофовані, розрихлені. Межі серця не зміщені. Тони приглушені, аритмічному. ЕКГ - ритм синусовий, неправильний. ЧСС 82 в хвилину. PQ - 0,2. Атропіновий тест негативний. Назвіть причину синкопальних станів у дитини:
A. Синусова брадикардія
B. AV - блокада Ι ступеня
C. Синдром слабкості синусового вузла
D. Синдром Морганьї - Адамса - Стокса
E. Вазовагальні напади

Тест № 14
Дівчинка після перенесеної ангіни скаржиться на підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, швидку стомлюваність, перебої в роботі серця. Ліва межа відносної серцевої тупості розташована на 1 см вліво від середньоключичної лінії. Тони серця приглушені, аритмічні. При пальпації живота болючість в точці Кера. ЕКГ - вольтаж знижений. Після кожного шлуночкового комплексу реєструється розширений і деформований копмлекс QRS з дискордантних розташованим сегментом ST. Яка причина порушення серцевого ритму у дівчинки?
A. Неревматичний кардит
B. Порушення електролітного балансу
C. Вісцеро - вісцеральні рефлекси
D. Вегетативна дисфункція
E. Дизгормональні порушення

Тест № 15
У хлопчика 13 років, після фізичного навантаження стали виникати коле характеру болю в серці, відчуття завмирання, а також нерегулярної роботи серця. Які дослідження необхідно призначити з метою уточнення причини аритмії?
A. Електрокардіограма
B. Ехокардіограма
C. Велоергометрія
D. Кардіоінтервалографія
E. Рентгенообстеження органів грудної порожнини

Тест № 16
Дитина 9 місяців, спостерігається з приводу вродженної вади серця (дефект міжшлуночкової перегородки). Отримує дігоксин. При плановому огляді лікар звернув увагу на аритмічну діяльність серця. При ЕКГ зареєстровані часті шлуночкові екстрасистоли. Якою має бути тактика лікаря в даному випадку?
A. Призначення фуросеміду
B. Скасування дигоксину
C. Зменшення дози дигоксину
D. Призначення панангіну
E. Призначення прпранололу

Тест № 17
У дитини раптово виник напад прискореного срдцебиття, задишка, колючий біль в серці. При ЕКГ - ЧСС 210 в хвилину. Комплекс QRS 0,13 сек., Деформований. Який препарат показаний дитині з метою надання невідкладної допомоги?
A. Лідокаїн
B. АТФ
C. Корглікон
D. Верапаміл
E. Панангін

Тест № 18

Хлопчик 17 років, скарг не пред’являє. При обстеженні на ЕКГ реєструється правильний синусовий ритм з частотою 64 за хв, нормальне положення вісі серця, інтервал PQ 0,22 сек, комплекс QRS не змінений. Ваш діагноз:

А. ЕКГ в межах вікової норми

B. Атріовенрикулярна блокада Ι ст.

C. Атріовенрикулярна блокада ΙΙ ст, тип Мобітц Ι

D. Повна атріовентрикулярна блокада

E. Блокада лівої ніжки пучка Гіса

Тест № 19

Хлопчик 12 років лікується з приводу вогнищевого неревматичного кардиту. На 5 день захворювання у дитини виник напад суправентрикулярної тахікардії. Вкажіть препарат вибору для надання невідкладної допомоги?

А. АТФ

B. Верапаміл

C. Дігоксин

D. Анаприлін

E. Кордарон

Тест № 20
Хлопчик 7 років, скаржиться на перебої в роботі серця, підвищену стомлюваність, головні болі. При провидіння ЕКГ - ЧСС 110 в хвилину, вольтаж не знижений. Після кожного нормального комплексу QRS реєструється розширений і деформований комплекс QRS. Яке порушення ритму має місце у дитини?
А. Шлуночкова екстрасистолія, трігемінія
B. Суправентрикулярна екстрасистолія
C. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія
D. Шлуночкова екстрасистолія, бігемінія
E. Непароксізмальная шлуночкова тахікардія

Тест № 21
Хлопчик 12 років скаржиться на дратівливість, підвищену стомлюваність, запаморочення, потемніння в очах. Вчора на уроці фізкульури вперше виникло непритомний стан. ЕКГ: вольтаж не знижений, ритм синусовий, ЧСС 48 в хвилину, PQ 0,2 сек., Комплекс QRS 0,1 сек. Яке порушення ритму або провідності має місце у дитини?
А. синусова брадикардія
B. Атріовентрикулярна блокада Ι ступеня
C. Атріовентрикулярна блокада ΙΙ ступеня
D. Атріовентрикулярна блокада ΙΙΙ ступеня
E. Синусова брадиаритмія

Тест № 22
Дитині 14 років з метою усунення нападу пароксизмальної тахікардії лікар провів процедуру Вальсальви. У чому полягає ця процедура?
А. Затримка дихання
B. Натискання на корінь язика
C. Затримка дихання з напруженням
D. Натискання на очні яблука
E. Масаж каротидного синуса

Тест № 23
Дитина страждає пароксизмальною тахікардією, з метою купірування нападу призначено верапаміл. До якої групи препаратів за мехінізмом дії відноситься даний лікарський засіб?
А. Блокатор кальцієвих каналів
B. β - блокатор
C. Мембраностабілізатор
D. Серцевий глікозид
E. Місцевий анестетик

Тест № 24

Хлопчик 13 років скаржиться на напад короткочасної втрати свідомості, кволість. На ЕКГ – синусний ритм, брадікардія, збільшення інтервалу Р-Q з періодичним випадінням комплексу QRS, порушення процесу реполяризації міокарду. Встановіть діагноз.

А. Атріовенрикулярна блокада ΙΙ ст, тип Мобітц Ι

B. Повна атріовентрикулярна блокада

C. Атріовенрикулярна блокада ΙΙ ст, тип Мобітц ΙΙ

D. Атріовенрикулярна блокада Ι ст

E. Синоуарікулярна блокада

Еталони відповідей: 1E, 2D, 3A, 4D, 5В, 6C, 7D, 8C, 9D, 10А, 11D, 12B, 13C, 14A, 15A, 16B, 17A, 18B, 19A, 20D, 21A, 22C, 23A, 24A

4.3. Зміст теми:

Дата добавления: 2014-12-07