Тема 1.2. Информационная поддержка труда медицинских работников. Электронные версии первичной медицинской документации. Электронная подпись врача 2 страница

Переход на полис ОМС единого образца —длительный процесс, динамика которого во многом определяется объёмами финансовой поддержки. Основные требования к страховому медицинскому свидетельству следующие: информативность, эргономичность (небольшие размеры), машиночитаемость, низкая себестоимость и долговечность, защищённость от подделки.

Функции полиса ОМС:

- подтверждение права на получение медицинской помощи по программе ОМС;

- автоматическая идентификация застрахованного;

- определение страховщика;

- автоматизированное заполнение паспортных данных пациента;

- персонифицированный учёт медицинской помощи.

Итак, работа над созданием машиночитаемых документов, ведение и использование основных форм первичных медицинских учётных документов (история болезни, амбулаторная карта и др.) в электронном виде, внедрение в ЛПУ современных автоматизированных информационных систем и технологий, АРМ персонала, компьютерных баз персонифицированных медицинских и экономических данных вплотную подводят нас к переходу к автоматизированной системе документооборота. Как только будет принят Федеральный закон об «Электронном Документе», все преграды на этом пути будут сняты.

Проблема автоматизации документооборота в ЛПУ является одной из наиболее актуальных. Поиск путей её решения продиктовал целесообразность применения в медицинской практике описанных выше инновационных решений и технологий.

Вопросы и задания:

1. Дайте краткую характеристику АРМ врача.

2. Перечислите задачи ведения медицинской карты в электронном виде.

3. Приведите перечень стандартных документов относительно каждого пациента в электронных и печатных носителях.

4. Перечислите возможности введения ЭИБ и ЭАК.

5. Перечислите задачи, входящие в функции АРМ врача с применением электронных медицинских карт.

6. Дайте краткую характеристику программно-технологического аппаратного комплекса по организации автоматизации документооборота.

Тема 1.3. Информационные технологии мониторинга здоровья населения

Решение проблем формирования здоровья населения требует создания и внедрения технологий регулярных, многоплановых мониторинговых обследований, нацеленных на долгосрочное изучение факторов, формирующих здоровье, и их взаимосвязей как необходимого условия эффективного управления деятельностью системы здравоох­ранения.

На государственном уровне — это выстраивание приоритетов, разработка стандартов и рекомендаций, стратегий, тактики, бюджетов, крупных проектов и реализация последних; на региональном, муниципальном и местном уровнях — проектирование, планирование и реализация проектов; на индивидуальном уровне — ведение здорового образа жизни.

Государственная система мониторинга здоровья населения — аналитическая система постоянного долгосрочного наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием неблагоприятных факторов, управления риском с целью его уменьшения.

Государственный мониторинг здоровья населения осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ совместно с федеральными органами и учреждеиями исполнительной власти и органами самоуправления. Мониторинг здоровья населения и качества жизни проводится на федеральном уровне, уровне субъектов РФ и муниципальных образований. При этом финансирование осуществляется за счет бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и других источников.

Основной целью построения региональной информационно-аналитической системы мониторинга здоровья населения и деятельности субъектов здравоохранения является динамическая оценка общественного здоровья и целевых программ по его улучшению, повышению управляемости регионального здравоохранения и рационализа­ции использования финансовых ресурсов.

В последнее время государство все более активно делегирует ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения на местный уровень, где заметная роль отводится органам местного самоуправления.

В рамках межсекторального подхода они включаются в контур управления проектами охраны здоровья.

Сегодня ведутся поиск и разработка методологических и организационных подходов к проектированию, планированию и реализации проектов системы мониторинга.

Государственная система мониторинга здоровья населения разрабатывается на протяжении 10 лет и в настоящее время находится во второй стадии проектного освоения работ. В соответствии с принятыми планами и принципами создания государственной системы мониторинга здоровья населения утверждены проекты и вводятся в действие целевые программы комплексной информатизации системы регионального здравоохранения. Проектирование этих программ обеспечивается на основе развития автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении. Данные программы входят составной частью в государственную систему мониторинга здоровья населения как один из элементов инфраструктуры и служат решению целостных организационных задач совершенствования деятельности здравоохранения. При этом государственная система мониторинга здоровья населения является по своему замыслу более сложной и комплексной системой со структурой и принципами её организации, ориентированными на управление здоровьем как населения территорий, так и определенных групп населения.

В этом контексте региональная информационно-аналитическая медицинская система рассматривается как единая информационная база для ЛПУ, территориальных органов управления здравоохранени­ем всех уровней, территориальных фондов ОМС и СМО.

Региональная информационно-аналитическая медицинская система реализует системные решения по автоматизации и компьютеризации субъектов и организаций регионального здравоохранения и ОМС; по унификации организационных, управленческих и финансово-экономических технологий и процессов, ввода, обработки и анализа больших объемов разнородных данных; по оптимизации расходов на управление учреждениями региональной медицины и ОМС, по интеграции их в информационное пространство РФ.

К основным задачам разработки и реализации региональной информационно-аналитической медицинской системы относятся:

- паспортизация ЛПУ;

- формирование территориальных целевых программ (программы государственных гарантий оказания медицинской помощи и другие целевые профилактические программы);

- организация региональной системы мониторинга здоровья населения;

- организация МИАЦ для обработки данных о деятельности регионального здравоохранения.

Региональная информационно-аналитическая медицинская система включает в себя 6 программных комплексов (ПК):

- программный комплекс «Регистр населения»;

- программный комплекс «Управление состоянием здоровья населения»;

- программный комплекс «Формирование территориальных целе­вых программ»;

- программный комплекс «Паспорт ЛПУ»;

- программный комплекс «Статистика и счета-фактуры ЛПУ»;

- программный комплекс «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

Организация региональной информационно-аналитической медицинской системы подразумевает создание необходимой инфраструктуры и разработку информационно-методического и программного обеспечения.

На рис. 17 приведены субъекты организационного взаимодействия, охватываемые региональной информационно-аналитической медицинской системой.

В рамках формирования региональной информационно-аналитической медицинской системы планируется оснащение современными средствами вычислительной техники всех объектов здравоохранения региона, включая территориальные ЛПУ, МИАЦ, органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС, где создаются локальные вычислительные сети.

Типовая схема информационных взаимосвязей программных комплексов и их размещение по объектам региональной информационно-аналитической медицинской системы показаны на рис. 18.

Программный комплекс «Формирование территориальных целевых программ» обеспечивает проведение необходимых расчетов для формирования государственного задания/социального заказа.

Программный комплекс «Паспорт ЛПУ» позволяет вводить, анализировать и передавать подробную информацию о территориальных ЛПУ, включающую:

- данные о ЛПУ как о государственном учреждении (организационная структура, материально-техническая база, данные о кадрах и персонале);

- финансово-экономические показатели деятельности;

- данные о видах и профилях медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ;

- плановые объемы медицинской помощи и финансирования ЛПУ.

Программный комплекс «Регистр населения» обеспечивает ввод, хранение и формирование информации о населении территории.

Программный комплекс «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» автоматизирует учет всех услуг, оказанных пациентам в ЛПУ, обеспечивает обмен информацией для оплаты услуг по линии ОМС и формирование документов, а также необходимой статистической отчетности и спра­вок, используемых в оперативном управлении ЛПУ.

Обработку данных ЛПУ об оказанных услугах в СМО и территориальных фондах ОМС осуществляет программный комплекс «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

Программный комплекс «Управление состоянием здоровья населения региона» позволяет проводить разносторонний анализ различных аспектов здоровья с использованием широкого круга показателей и является инструментом для подготовки обоснованных решений в сфере регионального здравоохранения. Разработанный набор показателей, включенный в программный комплекс, дает возможность отслеживать ход выполнения конкретных задач.

Говоря о технологических решениях, применяемых при разработке региональной информационно-аналитической медицинской системы, следует отметить технологии многомерного анализа данных. Реализованная в программном комплексе «Управление состоянием здоровья населения региона» концепция единого хранилища данных, объединяющая разносторонние данные, создаваемые различными источниками информации, позволяет построить региональную систему мониторинга здоровья и сформировать тематические выборки различных показателей здоровья.

Программные комплексы региональной информационно-аналитической медицинской системы - трехуровневые; обеспечивается создание локальных вычислительных сетей, проведение обучения администраторов и пользователей системы АРМ в ЛПУ. После завершения работ по включению в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему всех основных территориальных ЛПУ органы управления региональным здравоохранением и территориальные фонды ОМС получат единое информационное пространство, которое поможет существенно повысить эффективность управленческой деятельности в здравоохранении.

Комплексность подходов, заложенных в концепцию региональной информационно-аналитической медицинской системы для реализации долгосрочной политики охраны и укрепления здоровья населения региона, требует привлечения данных статистики из соответствующих организаций (статуправления, загсы, центры Роспотребнадзора и другие учреждения).

Система мониторинга отражает как медико-статистические, так и социологические показатели здоровья групп населения, динамику и прогноз их изменений, общественное мнение о функционировании учреждений здравоохранения по предоставлению медицинской помощи.

Система мониторинга технологически представляет собой систему сбора, хранения и анализа данных о состоянии здоровья населения и качестве жизни, функционировании медицинских учреждений и уровне медицинского обслуживания; она обеспечивает оценку деятельности всех субъектов с позиций социальной эффективности их функционирования.

Система мониторинга позволяет распознавать управленческие проблемные ситуации 3 типов: узкие места и диспропорции; расхождение целей и интересов субъектов здравоохранения; некорректные взаимоотношения в системе подчинения и коммуникаций.

Мониторинг деятельности субъектов здравоохранения является современным средством реализации целевых задач по оптимизации их деятельности. Использование данных системы мониторинга направлено на обеспечение решения задач повышения качества и уровня медицинской помощи. Хотя сама по себе система мониторинга не оказывает непосредственного влияния на процессы обеспечения здоровья населения, её результаты ориентированы на принятие оптимальных управленческих решений во всей социальной сфере. Поэтому главная цель проведения мониторинга состоит в обеспечении обратной связи, которая должна быть отражена в оценках социальной и экономической эффективности реализации территориальных целевых программ в области охраны и укрепления здоровья населения.

Основными задачами системы мониторинга являются: паспортизация субъектов системы; статистическая обработка основных медицинских и социально-экономических показателей; медико-социальная оценка субъектов и выявление проблемных ситуаций на территории; разработка социально-экономических прогнозов.

Создание системы мониторинга на региональном уровне требует организации сбора, накопления, обработки и представления значительного объема информации. Для решения этой задачи оптимальны средства автоматизации, основанные на современных информационных и коммуникационных технологиях, без которых невозможны пер­сонифицированный учет пациентов и паспортизация ЛПУ, являющиеся важнейшим условием эффективного развития системы здравоохранения.

Информационные технологии накопления и обработки информации с применением средств вычислительной техники и специальных программ интегрируются в автоматизированные системы, дающие возможность накапливать результаты статистических наблюдений в базах данных и выводить их в требуемом виде (получать новые показатели, математически обрабатывая исходные данные, проводить стати­стическую обработку информации, контролировать динамику изменения), что позволяет оптимизировать управление технологическими процессами в деятельности ЛПУ.

По времени анализа данных различают две формы мониторинга. Первая форма предполагает наблюдение, анализ показателей в реальном масштабе времени, их регистрации и принятия мер. При этом выявленные отклонения важных функций от заданной нормы используют как руководство для своевременного принятия мер по нормализации в ЛПУ соответствующих процессов.

Вторую форму мониторинга с отсроченным анализом изучаемых показателей применяют с целью обнаружения их изменений в процессе обычной деятельности или под влиянием определенных воздействий, например, при реализации тех или иных социальных целевых программ, что позволяет в дальнейшем ретроспективно анализировать имевшие место в процессе события.

Система мониторинга как модель управления здоровьем, производная составляющая от целей здравоохранения — необходимый прием оценки качества технологизации и информатизации системы здравоохранения, действенности технологий, работ и услуг. Он позволяет своевременно вносить коррекцию в действующие в ЛПУ технологии, заменять устаревшие на новые, что расширяет пределы технологизации и повышает эффективность.

Основными задачами системы мониторинга являются:

формирование информационного фонда данных;

выявление причинно-следственных связей на основе системного анализа и прогнозной оценки риска для здоровья населения территории;

программно-техническое обеспечение на основе современных информационно-аналитических технологий и программно-аппаратных комплексов;

межведомственная координация по обеспечению управленческих решений по формированию эпидемиологического благополучия и здоровья населения на региональном и местном уровнях.

Предусматривается этапность построения и введения системы мониторинга:

1 этап - создание пакета нормативно-методических документов, обеспечивающих современный уровень системных технологий (медицинские, информационные, организационные, финансово-экономические и управленческие);

2 этап — создание единой системы программного обеспечения сбора, обработки, хранения и передачи информации, стандартизации информационных ресурсов, информационно-аналитических технологий, унификации показателей и качества результата её целевого функ­ционирования и эффективности.

В целом концепция организации работ по созданию системы мониторинга предусматривает единую систему программного обес­печения передачи данных для формирования информационного фонда по:

а) изучению тенденций динамики здоровья населения территории;

б) выявлению приоритетов в обеспечении эпидемиологического благополучия, решения медицинских и социальных проблем форми­рования здоровья;

в) разработке обоснованных целевых программ охраны и укрепле­ния здоровья;

г) обеспечению информационной поддержки законодательной инициативы органов управления здравоохранением, государственно­го санитарно-эпидемиологического надзора, органов социальной защиты населения;

д) обоснованию: потребностей в ресурсах, необходимых для прог­нозирования объема медицинской помощи и оздоровительных меро­приятий; стоимости их финансового обеспечения. Для реализации этой программы работ необходимо: > выделить актуальные проблемы охраны здоровья для территории

и групп населения;

> разработать технологии исследования тенденций общественного здоровья с использованием методов потенциальной демографии и оценки влияния на него социальных и иных факторов,а также риска развития заболеваемости и преждевременной (но предот­вратимой) смертности;

Информационные технологии мониторинга... •» Глава VII •» 95

>• создать инструмент медико-социального и экономического обос­нования целевых профилактических программ по управлению здоровьем;

>• разработать правовую основу и типовые системы информацион­ной поддержки мониторинга;

> применить современные системные технологии для моделирова­ния процессов формирования здоровья.

Для достижения главной цели и реализации программы работ по созданию системы мониторинга концептуальные установки и планы по её развитию должны строиться с использованием методологии системного анализа.

По своей сути система мониторинга является сложным динамиче­ским системным объектом, включающим медицинские, информа­ционные, правовые, экономические, управленческие и другие элементы. При разработке системы должны быть определены и учте­ны взаимосвязи между этими элементами, так как именно они опреде­ляют её целостность и способность эффективно решать поставленные задачи.

Главная цель системы мониторинга формулируется как системный анализ факторов, формирующих здоровье, для обеспечения оптималь­ности управленческих решений.

Основными задачами мониторинга здоровья и качества жизни являются:

1) определение основных детерминирующих здоровье факторов (социальных, медицинских, психологических, экономических и др.);

2) определение стоимости вмешательства по отношению к резуль­тату воздействия в годах увеличения как ожидаемой продолжительно­сти, так и и качества жизни, («цены» здоровья);

3) определение рекомендаций по системе приоритетных мероприя­тий, направленных на улучшение здоровья, и объема необходимого финансирования;

4) мониторинг эффективности мероприятий в рамках целевых про­грамм.

В процессе проектирования и разработки системы мониторинга большое значение приобретает системный подход к проблеме анализа здоровья. Опыт решения задачи системного анализа здоровья населе­ния территорий и различных его групп позволяет утверждать, что реаль­ную оценку приоритетов и факторов здоровья нельзя получить на осно­ве простого суммирования и накопления в базе данных показателей здоровья или простым суммированием предложений экспертов.

Система мониторинга — дорогостоящий проект. Поэтому важно определить, какова будет её надежность и ожидаемая социально-эко­номическая эффективность. В мире и в РФ накоплен значительный как позитивный, так и негативный опыт создания такого рода систем. Опыт создания автоматизированных систем управления в настоящее время обобщен в виде рекомендаций и технологий прикладного системного анализа¹. Однако система мониторинга по своему замыслу является более сложным и комплексным объектом, в который автома­тизированная система управления входит как один из элементов.

При проектировании и реализации концепции системы монито­ринга и её элементов желательно учесть ряд важных технических и организационных моментов, обеспечивающих эффективность её функционирования. Они следующие:

>• адаптация и детализация системных технологий создания проек­та и оптимизация процесса разработки на основе выбранного варианта для реализации;

>• мониторинг непредвиденных эффектов и проблем в ходе реали­зации проекта;

>• ревизия выбранной альтернативы, её эффективности и экономи­ческой целесообразности в ходе реализации проекта; >• постоянная оценка правильности стратегии реализации и выбора самой альтернативы и возможности возникновения новых аль­тернативных вариантов.

Система мониторинга ориентирована на представление данных на уровнях: ЛПУ, населения, органа управления здравоохранением, цен­тра и службы санитарно-эпидемиологического надзора, статистиче­ского управления, МИАЦ.

Информация, формируемая в системе мониторинга деятельности здравоохранения, предназначена для разработки и корректировки мероприятий (целевых программ) для повышения качества медицин­ской помощи.

Концепция организации системы мониторинга включает: 1) построение моделей взаимодействия основных источников и потребителей медико-социологической информации; 2) обоснование необходимого и достаточного перечня медико-социологических пока­зателей деятельности, подлежащих систематическому наблюдению и

'«Методические указания по созданию и развитию автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении». МЗ СССР, ОРД МУ-10-83 от 11.07.83 г.

Информационные технологии мониторинга... •» Глава VII «-97

позволяющих оценить динамику состояния всех субъектов; 3) разра­ботка программы наблюдений; 4) разработка технологии мониториро-вания, обоснование требований, которые предъявляются к правовым субъектам, описание основ методологии и методов управления техно­логическими процессами.

Концептуальная модель организации системы мониторинга приве­дена на рис. 19.

Мониторинг деятельности субъектов здравоохранения предполага­ет мониторирование в 3 областях: мониторинг «по входу» (информа­ция о рабочих процессах, ожиданиях и потребностях сторон), монито­ринг процессов жизненного цикла (работы и услуги), мониторинг «по выходу» (удовлетворенность полученной медицинской помощью).

На входе анализируются следующие данные: обратная связь с жителями региона, информация о рабочих процессах (работы и услу­ги) и соответствие деятельности субъектов здравоохранения ожида­ниям и потребностям заинтересованных сторон; информация о пред­ыдущем опыте и использовании корригирующих мероприятий; 98 -О- Глава VII -v- Информационные технологии мониторинга...

информация об организационных и процессных изменениях, которые могли бы повлиять на деятельность участников.

Выходные данные системы мониторинга должны включать инфор­мацию об удовлетворенности полученной медицинской помощью (доступность, объем и качество).

Система мониторинга деятельности субъектов здравоохранения дополнена социологическими данными, данными медико-санитарной и демографической статистики, финансово-экономическими показате­лями, результатами измерений качества. С помощью мониторинга ком­плекса индикаторов можно выявить существующие или потенциальные причины несоответствия деятельности ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон, определить природу корригирующих дей­ствий с целью устранения причин обнаруженного несоответствия и разработать соответствующие упреждающие мероприятия.

В модели особое место занимают органы управления здравоохране­нием, которые определяют, планируют и организуют мониторинг про­цессов в ЛПУ. Основным потребителем результатов мониторинга дея­тельности здравоохранения являются органы управления здравоохра­нением, центры и службы Роспотребнадзора.

Сбор данных может осуществляться в ходе выполнения работ сотрудниками структурных подразделений органа управления здраво­охранением, ответственными за мониторинг. Сведения для системы мониторинга могут поступать из статистических отчетов о деятельно­сти ЛПУ, отчетное учреждений ОМС, информационных систем цен­тра и служб Роспотребнадзора, МИАЦ, внутренних систем накопле­ния данных ЛПУ, СМО, территориальных фондов ОМС и др.

На основе поступившей к вышеуказанным руководителям инфор­мации о результатах мониторинга каждый из них может принять упра­вленческое решение в пределах их прав и компетенции, выработать плановые показатели деятельности, исполнить утвержденные планы, а после завершения планового периода при помощи мониторинга результатов получить фактические показатели, являющиеся продук­том аналитической обработки в МИАЦ.

При наличии отклонений показателей от плановых в меньшую сто­рону анализируются причины этих отклонений, и руководители реша­ют, какие меры воздействия нужно принять для исправления отклоне­ний либо предотвращения их в будущем.

Возможна реализация следующих мер:

>• ознакомление с результатами мониторинга широкой аудитории (население, врачи и другие заинтересованные лица);

Информационные технологии мониторинга... <>> Глава VII ^> 99

>• подготовка приказов, методических указаний, инструкций (на

уровне учреждений, города, региона); >• реорганизация технологических процессов деятельности ЛПУ

(реинжиниринг процессов в ЛПУ);

>• обобщение и распространение передового опыта (проведение совещаний, научно-практических конференций, подготовка публикаций в периодической печати, монографии и т.д.). На основе данных системы мониторинга можно проводить ситуа­ционный анализ решения различных медико-социальных проблем, оценивать их потенциальную значимость, т.е. заранее определять последствия управленческих решений, направленных на коррекцию целевых территориальных программ, а также иных составляющих дея­тельности ЛПУ.

Любой из мониторинговых процессов в деятельности субъектов системы здравоохранения представляет собой логически связанную последовательность процедур, целенаправленно выполняемых для достижения результата, значимого для всей системы. На практике ход выполнения рутинного процесса контролируется на выходе: получен­ные результаты сравнивают с желаемыми.

В процессных схемах системы управления качеством более слож­ных процессов локально контролируется каждый шаг (выходной кон­троль исполнителя предыдущего шага процесса и входной контроль исполнителя следующего шага).

Особенностью реальных процессов системы мониторинга является наличие в них циклов, т.е. здесь допускаются недопустимые в сетевых моделях возврат к предыдущим состояниям и циклическое выполнение комплекса операций. Поэтому вопрос о времени достижения результа­тов и необходимых для этого ресурсах здесь решается не так просто, как при использовании сетевых моделей. При описании процесса учитыва­ется, что каждая отдельная операция не только имеет собственный результат и обеспечена требуемыми для его получения ресурсами, но и добавляет ценности общему процессу, создавая промежуточный резуль­тат. Поэтому контролю на уровне управления процессом подлежат не только (и не столько) оценка той или иной операции, сколько результат, способствующий достижению конечных целей процесса. Наилучшим является положение, когда выбранные контрольные точки и определя­емые для них показатели одинаково хорошо описывают как результат конкретной операции (групп операций), так и общий результат.

Проблемы управляемости мониторингом и его прозрачности пред­ставляют важнейший вопрос обеспечения качества системы монито- 100 <~ Глава VII О Информационные технологии мониторинга...

ринга. Управление сложным процессом (через измерение его состоя­ния в заранее выделенных контрольных точках) должно отвечать сле­дующим требованиям системы контроля: управляемости, результатив­ности и эффективности.

Помимо показателей, непосредственно характеризующих состоя­ние отдельных этапов мониторинга, могут формироваться специаль­ные обобщенные (интегрированные) показатели. Они интегрально характеризуют контрольную точку процесса либо используются при сравнении показателей для выявления его слабых звеньев. Показатели носят, как правило, нормированный характер, позволяя давать сопо­ставимую сравнительную оценку объектам различных масштабов.

Выбор контрольных точек, включенных в реально действующую систему мониторинга, должен основываться на учете конечных резуль­татов для оценки эффективности функционирования системы по отно­шению к качеству исходных данных и условиям их получения. Именно эти точки могут являться объектом особого внимания при коррекции системы мониторинга. Результатом выявления зон неопределенности может стать оценка (диапазон) потенциальных потерь системы из-за неконтролируемости, а также тенденция формирования общественного мнения по тому или иному направлению работы системы.

Важнейшей составляющей частью государственного мониторинга здоровья населения является система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), положение о котором утверждено постановлени­ем Правительства Российской Федерации от 2 февраля 2006 года №60. В положении говорится, что СГМ представляет собой государствен­ную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здо­ровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населе­ния и воздействием на него факторов среды обитания для принятия мер по устранению вредных влияний.

Дата добавления: 2014-12-07