КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
О несчастном случае на производстве
АКТ №__ Форма Н-1 Форма 2 Извещение о групповом несчастном случае Форма 1 Формы документов (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
1._________________________________________________________________ (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность __________________________________________________________________ /ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; __________________________________________________________________ фамилия и инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные __________________________________________________________________ данные, вид производства, адрес, телефон, факс) 2._________________________________________________________________ (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа __________________________________________________________________ краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел __________________________________________________________________ несчастный случай) 3._________________________________________________________________ (число пострадавших, в том числе погибших) 4._________________________________________________________________ (фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего /пострадавших/, __________________________________________________________________ профессия /должность/, возраст – при групповых несчастных случаях указывается __________________________________________________________________ для каждого пострадавшего отдельно) 5._________________________________________________________________ (характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим __________________________________________________________________ /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) 6._________________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) 7._________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) * - передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
Утверждаю ________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя, его представителя) «___»_______________200_ г. Печать 1. Дата и время несчастного случая ____________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя – физического лица) Наименование структурного подразделения ____________________________ __________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника________________________________ (наименование место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ______________________________________________ пол (мужской, женский) _____________________________________________ дата рождения _____________________________________________________ профессиональный статус ___________________________________________ профессия (должность) ______________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _____________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: Вводный инструктаж ________________________________________________ (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, (нужное подчеркнуть) целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «__» _________ 200_ г. по «__» _________ 200_ г.
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ______________ 200_ г. по «__» _______________ 200_ г.
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________
(число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в
протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
(наименование, тип, марка, год выпуска
организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________ (краткое изложение обстоятельств
предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия_______________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________ (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства домашний телефон) 9. Причины несчастного случая _______________________________________ (указать основную
и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования __________________________________________________________________
законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда: __________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, __________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая __________________________________________________________________ указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта __________________________________________________________________ грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая __________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, дата)
Дата добавления: 2014-12-07; Просмотров: 428; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |