О несчастном случае на производстве. Один экземпляр направляется

АКТ №__

Форма Н-1ПС

Форма 3

Один экземпляр направляется

пострадавшему или

его доверенному лицу

Утверждаю

________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы работодателя,}

^{его представителя)}

«___»_______________200_ г.

^Печать

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________

^{(число, месяц, год и время}

^{происшествия несчастного случая)}

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший _____________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес)}

3. Организация, направившая работника________________________________

^{(наименование}

^{место нахождения, юридический адрес)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

^{(фамилия, инициалы, должность и место работы)}

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай

^{(число полных лет и месяцев)}

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________

^{(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс или спортивные}

^{соревнования краткое описание места происшествия с указанием опасных факторов}

^{типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,}

^{года изготовления и т.д.)}

7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________

^{(краткое изложение обстоятельств}

^{предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц ,}

^{связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья__________________

7.3. Очевидцы несчастного случая _______________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства}

^{домашний телефон)}

8. Причины несчастного случая _________________________________________

^{(указать основную}

^{и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования}

_____________________________________________________________________

^{законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов)}

9. Лица, допустившие нарушения установленных нормативных требований:

_____________________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,}

_____________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,}

_____________________________________________________________________

^{предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая}

_____________________________________________________________________

^{указанными в п.8 настоящего акта; при установлении факта}

_____________________________________________________________________

^{грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)}

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

_____________________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

Дата добавления: 2014-12-07