Практичне заняття №12

«Шлункова діспепсія. Хронічні гастрити.»

Актуальність проблеми

Відповідно до досліджень, розповсюдженість диспепсії в світі коливається від 26% до 41%. Не зважаючи на те, що до лікаря, з цього приводу, звертається лише 20% - 25% від усієї кількості людей, які страждають від диспепсії, кількість консультацій пов’язаних з нею складає 2% - 5% и 20 – 40% від всієї кількості консультацій в практиці терапевта і гастроентеролога відповідно. Існують різні данні стосовно розповсюдженості цієї патології (від 40% до 80% всього дорослого населення). Але є загально визнаним те, що розвиток антрального гастриту асоційованого з Н.рylori інфекцією призводить до виникнення атрофії слизової, з послідуючим розвитком метаплазії, яка є передраковим станом. Таким чином Н.рylori інфекція та послідуючий гастрит мають важливе значення в формуванні захворюваності на рак шлунку.

Учбові цілі:

· Засвоїти різницю між поняттями діагнозу та синдрому диспепсії

· Вивчити основні умови встановлення діагнозу недосліджена, функціональна диспепсії та гастриту

· Запам'ятати діагностичну тактику необхідну при стиканні з пацієнтами з симптомами диспепсії.

· Вивчити складові синдрому малих ознак раку шлунка.

· Оволодіти методикою поверхневої пальпації області живота. Вивчити ознаки гострого живота.

· Знати о зв’язку між Н.рylori інфекцією, гастритом та ризиком розвитку раку шлунка.

· Вивчити можливі терапевтичні підходи до пацієнтів з функціональною диспепсією та гастритами.

Завдання до самостійної роботи під час підготування до заняття.

Що студент повинен знати?

· Визначення диспепсії відповідно OMGE

· Класифікацію диспепсії

· Можливі органічні причини синдрому диспепсії

· Визначення гастритів

· Принципи модифікованої Сіднейської класифікації гастритів

· Особливості аутоімунного гастриту

· Каскад Каре

· Показання до ерадікації H.pylori відповідно до Маастихського консенсусу III (2005)

· Сучасні анти секреторні препарати

· Схему ерадікаційної терапії H.pylori

Що студент повинен вміти?

· Користуватись клінічною термінологією відносно диспепсії та гастриту

· Виділяти клінічні синдроми при гастритах

· Складати план обстеження для пацієнта з синдромом диспепсії

· Оцінювати результати лабораторного та інструментального обстеження таких хворих

· Проводити диференційну діагностику функціональної диспепсії з гастритом та іншими захворюваннями

· Формулювати кінцевий діагноз

· Розробляти тактику планового лікування

· Прогнозувати течію захворювання, перспективи що до якості життя та працездатності у пацієнтів з функціональною диспепсією та гастритами.

Перелік практичних навичок які повинні бути засвоєні студентом

· Поверхнева пальпація живота. Симптоми подразнення очеревини.

· Схема розпиту пацієнта з синдромом диспепсії

· Формулювання діагнозу на основі даних огляду, анамнезу, інструментальних та лабораторних методів дослідження, з використанням діагностичних критеріїв

· Провести диференційну діагностику між виразковою хворобою, панкреатитом, гепатитом, раком шлунку, дискінезією жовчовивідних шляхів, міжреберною невралгією та гастритом і функціональною диспепсією

· Призначити хворому лікування на основі знання принципів терапії хворих з функціональною диспепсією та гастритом.

Зміст теми (тези)

Визначення

Диспепсія – Будь-які верхньоабдомінальні або ретростернальні болі, дискомфорт, печія, нудота, блювання або інші прояви, які вказують на зацікавленість верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, чітко не пов’язані з фізичним навантаженням та існуючими захворюваннями, та тривалістю не менш 4 неділь – визначення OMGE (2000).

Відповідно до формулювання Римської робочої групи, диспепсія – це хронічна або повторно виникаючий біль або дискомфорт, які знаходяться по центру верхньої абдомінальної області

МКБ-10: К-30 (Диспепсия)

Класифікація

А) диспепсія недосліджена: органічна та функціональна (діагноз виключення)

Б) функціональна диспепсія: вирзковоподібний, дисмоторний та неспецифічний варіанти

Етіологія

Основними патфізіологічними механізмами розвитку функціональної диспепсії вважають: психосоціальні фактори, порушення моторики органів шлунково-кишкового тракту та шлункової секреції, підвищення вісцеральної чутливості верхніх відділів ШКТ, запалення слизової шлунку, пов’язане з H.pylori інфекцією.

Приблизно у 50% пацієнтів з функціональною диспепсією виникають такі порушення моторики як уповільнення розслаблення шлунку, астральна ділятація, гіпомоторика, гастро парез, дісмоторика тонкої кишки та патологічний дуоденогастральний рефлекс.

Клінічні прояви: Постійний або рецидивуючий біль/дискомфорт в епігастрії по середній лінії, нудота/блювання, печія, відрижка, аєрофагія, регургітація, здуття живота, рання відчуття насичення, анорексія.

Діагностичні методи які використовуються при недослідженій диспепсії

Основні:

ВЄГДС з біопсією та швидким уреаз ним тестом

УЗД ОЧП

Загальний аналіз крові, визначення глюкози, печінкових проб, α –амілази крові

Копрограмма (кал на скриту кров, яйця глист)

Загальний аналіз сечі

Допоміжні:

В залежності від клінічної ситуації може виникнути потреба у проведенні ¹³С сечовинного тесту, навантажувальних ЕКГ тестів, рентгенографії шлунку, добового рН-моніторування шлунку/стравоходу, відеокапсульної ендоскопії, колоноскопії, консультації невропатолога, психотерапевта та інше.

Захворювання які супроводжуються синдромом диспепсії:

Пептична язва шлунка та 12-палої кишки

Хронічний гастрит

ГЄРБ

Рак шлунку

Хронічний панкреатит

Прийом НПЗП, дігоксину, препаратів заліза та деяких інших лікарських засобів

ІХС

Остеохондроз грудного відділу хребта

Вторинні зміни ШКТ при цукровому діабеті, тіреоїдиті, системній склеродермії

Хронічна мезентеріальна ішемія

Найбільш часто органічна диспепсія пов’язана з захворюваннями шлунку та стравоходу: хронічним гастритом, пептичними виразками шлунку та 12-палої кишки, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою; рідше причиною є патології гепатобіліарної системи та підшлункової залози, ендокринні захворювання, найбільш драматичними, в зв’язку зі складнощами проведення диференційного діагнозу та значущості результатів є випадки пов’язані з раком шлунка.

Для того, щоб зменшити кількість пропущених випадків раку шлунка серед пацієнтів з синдромом диспепсії, лікар, завжди, повинен пам’ятати о підвищеній вірогідності наявності непластичної патології у пацієнтів з «тривожними ознаками». До таких симптомів (симптоми «червоних прапорів») відносять: поява диспепсії в віці старше 55 (45) років, немотивовану втрату ваги, анорексію, персистуюче блювання, прогресуюча дисфагія, одинофагія, шлунково-кишкові кровотечі, немотивована залізодефіцитна анемія, родинний анамнез по раку шлунка, виразкова хвороба або операції з приводу раку шлунку в анамнезі життя. До обстеження таких пацієнтів треба відноситися особливо уважно.

Лікування

Найбільш доведеними схемами лікування функціональної диспепсії є: використання ІПП та ерадикація H pylori. Ерадикація H pylori вважається методом з найкращим відношенням коштовність/якість, це пов’язане з тим, що однократне використання цього метода дає довгий терапевтичний ефект, та перешкоджає розвитку H. pylori – асоційованих захворювань у майбутньому. Але клінічний ефект досягається не у всіх пацієнтів (приблизно у 40-50% хворих), крім того ерадикаційна терапія може супроводжуватися виникненням ускладнень. У H. рylori – негативних пацієнтів, або без клінічної відповіді на ерадикацію рекомендують проводити 1-місячний курс лікування ІПП. Крім того, в лікуванні функціональної диспепсії також використовують H2RA терапію, прокінетики, холінолітики, антациди, антидепресанти, солі вісмута, мізопростол. Але дані щодо їх ефективності залишаються недостатньо чіткими. Враховуючи роль психосоціальних факторів в патогенезі ФД, виглядає розумним використання різних типів психологічної терапії (релаксаційно-, психо-, гіпно-, когнітивної терапій та інше). Більшість досліджень присвячених цьому питанню говорять про їх ефективність, але потрібні подальші дослідження.

Хронічний гастрит

Визначення

Хронічні гастрити – група хронічних захворювань, які характеризуються запальними та дистрофічними процесами в слизовій оболонці шлунка, з порушенням її регенерації та розвитком атрофії

МКБ – 10: К29 (гастрит)

Класифікація

Модифікована Сіднейська система (Хьюстон, 1996):

Тип гастриту	Етіологія
Неатрофічний (поверхневий, хронічний антральний, гиперсекреторний, тип В)	H. pylori
Атрофічний: Аутоіммунний (дифузний, фундальний, тип А, ассоційований з перніціозною анемиєю) Мультифокальний	Аутоіммунний, H. pylori, фактори навколишнього середовища, особливості харчування
Особливі форми · Хімічний (рефлюкс-гастрит, тип С) · Радиаційний · Лифоцитарний (ассоцийованний з целіакією) · Гранулематозний · Эозинофільний (алергічний) · Інші інфекціонні	Хімічні речовини, жовч, медикаменти. Лучовое пошкодження Глютен, иммунніе механізми.   Хвороба Крона, сакроидоз, інородні тіла. Харчова алергія Бактерії, гриби, віруси, паразити.

Аутоіммунний гастрит (5% від усіх випадків гастритів) пов'язаний з виробленням антитіл до паріетальних клітин слизової шлунка та внутрішньому фактору Кастла. Часто супроводжується перніціозною анемією, тіреоідитом, первинним гіпопаратіреозом.

Термін «атрофічний гастрит» визначає групу специфічних станів слизової оболонки шлунку, які супроводжуються втратою власних залоз в одному або декількох відділах шлунку. Відповідно до модифікованої Сіднейської системи, виділяють два варіанта АГ. Перший варіант (5-10% всіх АГ) – аутоіммунний, який розвивається в тілі шлунка. Другий варіант (близько 90% всіх АГ) – це мультфокальний АГ, асоційований з H.pylori інфекцією, при цьому атрофія розвивається як в тілі, так і в антрумі.

АГ – предраковий стан. Але він важко піддається діагностиці, тому що для того, щоб достовірно визначити наявність атрофії, лише даних візуального ендоскопічного огляду недостатньо, необхідно гістологічне дослідження біоптатів слизової шлунка.

Як альтернатива ендоскопії з біопсією, зараз досліджується і починає використовуватися метод неінвазивної діагностики «Гастропанель», побудований на визначенні концентрації визначення в в сировотці концентрації пепсіногену I, II, гастрину-17, антитіл до H.pylori, які характеризують стан слизової оболонки шлунка. Попередні дані показали достатньо високу чутливість та специфічність методу, але подальші дослідження все ще необхідні. Як перспективна методика діагностики аутоіммунного гастриту тіла шлунка розглядається визначення в сироватці концентрації антитіл до парієтальних клітин слизової шлунка.

Клініка

Для хронічного гастриту характерні –симптоми диспепсії: біль в епігастрії, відчуття важкості, нудота, відчуття бистрого насичення, швидкого переповнення, здуття та інше. Але у більшості випадків хронічний гастрит асоційований з H.pylori протікає без клінічних проявів.

Лікування

Частіше всього лікування хронічних гастритів проводиться за рахунок ерадакаційної терапії. ЇЇ призначають при всіх H. рylori ассоційованних гастритах, незалежно від наявності або відсутності атрофії. В лікуванні аутоіммунного гастрита має велике значення призначення вітамінів, корекція анемії та кистотозамісна терапія. При особливих формах гастриту лікування направлене на основну причину гастриту

Тест №1

Вкажіть інгібітор протонової помпи

1) Езомепразол

2) Домперідон

3) Сукральфат

4) Кларітроміцін\

5) Альмагель

Тест 2

До «симптомів тривоги» не відноситься:

1) Немотивована втрата ваги

2) Відчуття слабкості та тревоги

3) Немотивована зализодефіцитна анемія

4) Родинний анамнез по раку шлунка

5) Лімфаденопатія

Тест 3

У 90-95% випадків хронічний гастрит пов'язаний з?

1) виробленням аутоантитіл до парієнтальних клітин шлунка

2) Частими стресами та невірним харчуванням

3) Контактом слизової шлунка з агресивними хімічними речовинами

4) H. Pylori інфекцією

5) Використанням НПЗП, дігоксина

Тест 4

Яка біль більш характерна для пацієнта з диспепсією?

1) Пов'язана з актом дефекації

2) Пов'язана з фізичним або емоційним навантаженням

3) Виникає при поворотах, нахилах тулуба, різких рухів

4) Яка підсилюється при глибокому диханні, кашлі

5) Голодна, яка зменшується після прийому їжи

Тест 5

Найбільш коректна схема ерадикаційної терапії

1) Амоксіцилін +метронідалол +ІПП

2) Препарат вісмута +ІПП

3) Кларітроміцін +фурозолідон +ІПП

4) Амоксіцілін + кларитроміцін +ІПП

5) Кларитроміцин +Азітроміцин +ІПП

Тест 6

Органічна диспепсія, крім:

1) Пептична виразка 12-палої кишки

2) Рак шлунку

3) СРК

4) Ерозивна дуоденопатія

5) ЖКХ

Тест 7

УЗД дозволює виключити

1) Пептичну виразку шлунку

2) Рак шлунку

3) Петичну виразку 12-палої кишки

4) СРК

5) ЖКБ

Тест 8

Вкажіть зайвий термін

1) Атрофічний гастрит тіла шлунка

2) Гастрит типу В

3) Аутоіммунний гастрит

4) Хімічний гастрит

Тест 9

Найбільш сучасний кислотознижуючий препарати?

1) ІПП

2) Блокатори гістамінових рецепторів

3) Препарати вісмута

4) Холінолітики

5) Мізопростол

Тест 10

Метод найбільш інформативний для виключення патології шлунка та 12 -палої кишки

1) рентгенографія шлунка

2) УЗД ОЧП

3) ВЕГДС

4) рН-моніторинг шлунка та стравоходу

5) Відео капсула

Відповіді на тести

1 – 1

2 – 2

3 – 4

4 – 5

5 – 4

6 – 3

7 – 5

8 – 3

9 – 1

10 – 3

Протокол клинічного разбіру хворого

П.І.Б. хворого______________________________________________________________

Вік______ професія_____________

Скарги хворого:

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з …………, коли вперше з´явилися………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Останнє загострення з …………………………………………………………………….

Anamnesis vitae:

Результати фізікального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів дослідження:

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:___________________________________________

Супутні захворювання______________________________________________________

Ускладнення:______________________________________________________________

Лікування:

1.Режим

2.Діета

3.

4……..

§ Чоловік 20 років скаржиться на пекучий стискаючий біль в епігастрііі, печію, відригування кислим. Об’єктивно: стан задовільний. При пальпації болісність в епігастральній ділянці. ФГДС з морфологією біоптатів патології з боку слизової облолонки не виявила. Призначення якого препарату буде найбільш ефективне?

1. *Омепрозолу

2. Альмагелю

3. Де-нолу

4. Гастроцепіну

5. Метоклопраміду

§ Чоловік 67 років скаржиться на втрату апетиту, відчуття важкості і розпирання в епігастральній ділянці після прийому їжі, відрижку повітрям, їжею з затхлим запахом, нудоту. При дослідженні шлункової секреції виявлено ахілію. При проведенні ЕФГДС слизова шлунка витончена, атрофічна. Який найбільш імовірний діагноз?

1. Гастрит А

2. Рак шлунка

3. Хронічний дискінетичний коліт

4. Хронічний гастродуоденіт

5. Гастрит з кишковою метаплазією

§ Больного 35 лет, злоупотребляющего алкоголем, с погрешностями в диете, беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи. При фиброгастродуоденоскопии в антральном отделе желудка определяется выраженная гиперемия, мелкие дефекты, повышенная ранимость слизистой оболочки. Какая наиболее частая причина выявленной патологии?

1. *Инфицирование Helicobacter pуlori.

2. Наличие антител к париетальным клеткам.

3. Алиментарный фактор.

4. Токсическое действие алкологоля.

5. Нервное перенапряжение.

§ Хвора М., 55 р. скаржиться на ниючий біль в епігастральній ділянці, нудоту, печію. Зазначені прояви з’явилися після лікування індометацином. При об’єктивному обстеженні живіт м’який, болючий в епігастральній ділянці. Печінка, селезінка не збільшені. Відділи кишечника безболючі. Що треба здійснити в даному випадку в першу чергу?

1. *Відмінити індометацин

2. Призначити голод на 2 дні

3. Промити шлунок

4. Призначити антацидні засоби

5. Призначити препарати, які впливають на Helicobacter pylori

§ У хворої діагностований хронічний гастрит з пониженою секрецією та анемія середнього ступеня важкості. Запідозрений хронічний фундальний гастрит типу А. Виберіть механізм виникнення даного гастриту.

1. *Аутоімунний гастрит типу А

2. Хронічний гастрит типу В.

3. Хронічний гастрит типу С.

4. Хронічний гастрит, пангастрит.

5. Хронічний гастродуоденіт в фазі загострення.

§ Больной 54 лет страдает распространенным остеохондрозом в святи с чем часто вынужден принимать НПВП. В последние несколько недель появились интенсивные боли в эпигастральной области, изжога, тошнота. При ФГДС выявлены гиперемия и отечность слизистой желудка и множественные эрозии. Уреазный тест – отрицательный. Какой из ниже перечисленных препаратов реже других вызывает описанную у больного патологию?

1. *Милоксикам.

2. Бутадион.

3. Аспирин.

4. Индометацин.

5. Преднизолон.

§ Больного 42 лет беспокоит боль в эпигастрии через 1,5 – 2 часа после приёма пищи и утром натощак, отрыжка кислым, запоры. При пальпации живота болезненность в пилородуоденальной зоне. При ФГДС на фоне гиперемии и отека слизистой оболочки антрального отдела желудка определяются мелкие кровоизлияния и эрозии. Уреазный тест /+++/. С целью этиотропной терапии Вы назначите:

1. *Де-Нол.

2. Желудочный сок.

3. Платифилин.

4. Маалокс.

5. Стрептомицин.

§ Пацієнт хворіє на гастрит. Останні 6 місяців турбують тупі болів епігастрії, нудота, відсутність апетиту, відраза до м’яса, худорлявість. Об-но: зниженого харчування, над лівою ключицею пальпується лімфовузел. Яке захворювання потрібно виключити в першу чергу?

1. *Рак шлунка

2. Рак підшлункової залози

3. Виразкова хвороба шлунка

4. Хронічний гастрит

5. Рак жовчного міхура

§ Хворий cкаржиться на біль в епігастральній ділянціі, нудоту, слабкість, головокружіння, блювоту, відчуття переповнення в шлунку. З анамнезу стало відомо, що вчора ввечері був в кафе. Шкіра бліда, язик обкладено сіро-блідим обкладом, відмічається слиновиділення. При проведенні пальпації відчуття болі в епігастральній області. Пульс 100 скорочень в 1 хв., АТ – 100/60 мм рт ст. Ваш попередній діагноз:

1. * Гострий гастрит.

2. Виразкова хвороба шлунку.

3. Виразкова хвороба 12-п кишки.

4. Хронічний гастрит.

5. Гострий панкреатит

§ Хворий 52 років, страждає 10 років хронічним автоімунним гастритом А. Знаходиться під динамічним спостереженням гастро-ентеролога. На плановому обстеженні скаржиться на періодичну нудоту, важкість в епігастрії після їжі. Останнє загострення – пів року тому. Притримується дієти, палить 10 сигарет на день, алкоголь вживає епізодично. Які заходи з профілактики раку шлунка?

1. * Припинення паління і вживання алкоголю

2. Періодичний прийом антацидів

3. Періодичний прийом антигелікобактерних препаратів

4. Періодичний прийом гастроцепіну

5. Періодичний прийом блокаторів Н2-рецепторів

Матеріали до самопідготовки

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. – Киев: 1998.

2. Передерий В.Г., Ткач С.М. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка, 12-перстной кишки и предупредить рак желудка. – Киев: 2005.

3. Передерий В.Г., Ткач С.М. Диспепсия как самостоятельный диагноз и неспецифический синдром. – Киев: 2006.

Дата добавления: 2014-12-07