Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний и около 5 млн. детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений.

Источником инфекции является человек и/или животные. Ведущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воздушно-капельным, трансмиссивным и парентеральным путем кишечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бактериемией (например, брюшной тиф), возможно внутриутробное инфицирование плода.

Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей – осенне-зимний период года.

Входными воротами инфекции и органом «мишенью» является желудочно-кишечный тракт. Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза (нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, гиповолемического, инфекционно-токсического шока и др.) и диарейным синдромом. Особенности клинических проявлений каждой нозологической формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих («пусковых») факторов патогенности у возбудителя инфекции (способность к инвазии, продукция экзотоксинов, их тропизм и др.).

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).

Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ, при использовании только «традиционных» лабораторных исследований (бактериологического и серологического), в 50-80% случаев остается нераспознанной. Это связано, как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика из-за однотипности клинических проявлений представляет определенные трудности для практического врача.

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы, которая устанавливается по результатам лабораторных исследований ретроспективно, в настоящее время не отвечает потребностям клиницистов. Для построения рациональной этиопатогенетической терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует использовать усовершенствованную и дополненную сотрудниками кафедры детских инфекций классификацию ВОЗ.

Классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные. В классификации представлен перечень возможных возбудителей, топики поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекционного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином типе диареи (ОКИ). Развитие определенного типа диареи (ОКИ) и топика поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и единого для них патогенеза и «пускового» механизма развития инфекционного процесса, что и является основой этиопатогенетической классификации кишечных инфекций.

Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции, исходя из этиопатогенеза «пускового» механизма развития инфекционного процесса в данном конкретном случае заболевания. Многочисленными исследованиями установлено, что один и тот же возбудитель (например, сальмонеллы, кампилобактер, клостридии и др.) может вызывать как «инвазивный», так и при инфицировании штаммами бактерий, способными продуцировать энтеротоксин, «секреторный» или смешанный тип диареи.

Таким образом, для построения рациональной терапевтической тактики ОКИ у детей важным является не только установление этиологического диагноза, но и типа диареи, определяющего основные направления этиопатогенетической терапии.

Таблица 1. Этиопатогенетическая классификация ОКИ у детей.

Тип диареи и топический диагноз	Этиология	Синдромы токсикоза
1. Инвазивный: (экссудативная диарея) Ø гастрит Ø энтерит Ø гастроэнтерит Ø колит Ø энтероколит Ø гастроэнтероколит	Шигеллы Сальмонеллы Эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ) Иерсиния энтероколитика Кампилобактер Клостридии Клебсиеллы Синегнойная палочка Стафилококк Энтеробактер Протей и др. УПМ	Первичный нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия) Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) Инфекционно-токсический шок Токсико-септическое или токсико-дистрофическое состояние Гемолитико-уремический синдром (Гассера)
Ø дистальный колит Ø гемоколит	Шигеллы Сальмонеллы Эшерихии (ЭИЭ, ЭГЭ) Некротоксин продуцирующие штаммы: протея, клостридий, кампилобактера, синегнойной палочки
2. Осмотический («водянистая» диарея с явлениями метеоризма) Ø энтерит Ø гастроэнтерит	Ротавирусы Астро-, калици-, торо- и вирусы группы Норфолка Респираторно-кишечные (энтеро-, адено- и реовирусы)	Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
3. Секреторный («водянистая» диарея без явлений метеоризма) Ø энтерит Ø гастроэнтерит	Холерные (Эль-Тор, Бенгал), галофильные, НАГ-вибрионы Энтеротоксигенные штаммы: Ø эшерихий (ЭТЭ, ЭПЭ) Ø клебсиелл пневмония Ø клостридий Ø кампилобактера Ø иерсиний Ø стафилококка Ø протеев Ø синегнойной палочки	Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) Гиповолемический шок
4. Смешанный тип (инвазивно-секреторный или инвазивно-осмотический)	Бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная микст-инфекция	Возможно развитие любого клинического варианта токсикоза

Таблица 2. Патогенез и критерии диагностики «типа» диареи.

Патогенез	Критерии диагностики
1. «Инвазивный» тип диареи.
Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса. Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате: Ø усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса; Ø гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника. Наличие эрозивного или язвенно-некротического процесса в кишечнике с повышением чувствительности рецепторов и паретическим состоянием сфинктеров прямой кишки.	1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника (колит, энтероколит, гастроэнтероколит). 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса. 4. При среднетяжелых и тяжелых формах – наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.).
2. «Осмотический» тип диареи.
Гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды и электролитов из просвета кишечника в результате: Ø нарушения мембранного (поражение патогенами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (гл. обр., лактазной) недостаточности; Ø бактериального брожения углеводов (метеоризм, усиление перистальтики кишечника и болевой синдром).	1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.). 2. Вовлечение в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит с явлениями метеоризма). 3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления. 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1,2,3 степени.
3. «Секреторный» тип диареи.
Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия, натрия) энтероцитами в результате: Ø активации системы аденилатциклазы (цАМФ) под воздействием секреторных агентов (бактериальных экзотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцитонина и др. БАВ).	1. Вовлечение в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит без явлений метеоризма). 2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле. 3. Умеренная лихорадка или гипотермия. 4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития «алгидного» состояния при холере.