Сальмонеллез 2 страница

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Что позволило определить этиологию заболевания у ребенка?

3. Необходимо ли проводить бактериологическое исследование кала у ребенка для подтверждения диагноза?

4. Составьте программу лечения данного больного.

VII. Мальчик 4 лет, перенес сальмонелез, протекавший по типу гастроэнтерита в среднетяжелой форме. Из антибактериальных препаратов получал фуразолидон в течение 5 дней. При контрольном обследовании кала, на фоне отсутствия клинических проявлений, повторно высеяна сальмонелла, чувствительная к кефзолу и левомицетину. Мать ребенка настаивает на выписке из стационара.

1. Ваша тактика в отношении возможности выписки больного из стационара и продолжения лечения на дому?

2. Когда ребенок может посещать детский сад?

VIII. Ребенок 5 месяцев, находился в грудном отделении по поводу анемии, на 7-ой день пребывания у мальчика повысилась t° до 37,6˚C, участился стул до 15 раз, стал водянистым со слизью, зеленью и кровью. Выражен токсикоз с эксикозом. Живот мягкий, несколько вздут, сигма не спазмирована, но болезненная при пальпации. Стул обильный, водянистый с зеленью и слизью, зловонный, не переваренный.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в грудном отделении стационара? Где следует искать источник инфицирования ребенка?

4. Какова тактика лечения ребенка?

IX. У ребенка 7 лет, после употребления яичницы с колбасой, через 3 часа появилась повторная рвота (5 раз), повысилась температура до 38,5˚C, появилась резкая слабость, схваткообразные боли в эпигастрии. Стул после клизмы оформленный. При бактериологическом исследовании рвотных масс и промывных вод желудка обнаружена S Haifa.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Назначьте лечение исходя из того, что Вы осмотрели больного через 4 часа от начала заболевания.

X. Больной14 лет, заболел остро, спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице. Появились боли в эпигастрии, обильная рвота до 8 раз, головная боль, повысилась t° – 38,8˚С, стул 3 раза, последний раз жидкий. Машиной «скорой помощи» доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, резкая бледность, тахикардия, приглушенность тонов сердца. Живот вздут, урчание в толстом кишечнике.

1. Поставьте диагноз, укажите тяжесть заболевания.

2. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе?

3. Наметьте план обследования больного.

4. Как лечить больного?

XI. Ребенок 6 месяцев, болен в течение 4-х дней, t° – 37,5°–38,7˚С, срыгивания сменились рвотой до 6 раз в сутки, от питья отказывается, стул участился до 20 раз, обильный, водянистый, со слизью и зеленью. К врачу не обращались. При поступлении на 5 сутки болезни: состояние очень тяжелое, сознание нарушено (сопор), кожа бледная с сероватым оттенком, холодная на ощупь, черты лица заострены, слизистые суховаты. Пульс нитевидный 180 ударов в мин., АД 50/30 мм рт.ст. Живот резко вздут, перистальтика не прослушивается. Стул обильный, водянистый со слизью и зеленью, зловонный. Не мочится в течение 8 часов. Калий плазмы – 2,6 ммоль/л, ВЕ= (-20), pH= 7,16. Масса тела – 6800 гр. Ребенок на искусственном вскармливании с рождения.

1. Поставьте диагноз с указанием тяжести заболевания.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать в данном случае?

3. Назначьте лечение.

XII. Света К. 6 месяцев, заболела остро t˚ – 38˚C, рвота, снижение аппетита, 4 раза был зловонный жидкий стул. При осмотре на 3 сутки t˚ – 38,1˚C; кожа сухая, бледная. Тоны сердца приглушены. Пульс – 160 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно вздут, «полный живот», стул до 8 раз за 12 часов, обильный, жидкий, каловый, зловонный с мутной слизью и зеленью. За 10 часов до заболевания мать дала ребенку яйцо всмятку.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. Наметьте программу лечения, учитывая, что ребенок находится на смешанном вскармливании и имеет массу 6,5 кг.

XIII. Саша 11 лет заболел остро в 13 часов, t° – 38,5˚С; многократная рвота, резкая слабость, головная боль, боль в эпигастрии. Через 6 часов появился жидкий стул. За несколько часов до заболевания ел холодную курицу. Поступил в стационар в 23 часа: состояние тяжелое, адинамичен, на вопросы отвечает правильно, но замедленно. Кожа бледная с мраморным рисунком, конечности холодные. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, AD 60/30 мм рт.ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, отмечается чувствительность и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника. Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Стул 2 раза обильный, водянистый с примесью большого количества слизи и зелени. Менингеальных знаков нет.

В клиническом анализе крови Эр. 3,9 – 10¹²/л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 14 х10⁹/л, п/я – 12%, с – 68%, л – 16%, м – 4%, СОЭ – 21 мм/час.

Анализ мочи без патологии.

Калий плазмы – 4,9 ммоль/л.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе?

3. Назначьте дополнительное лечение в стационаре.

XIV. Ребенок 5 лет, заболел 3 часа тому назад. Повысилась температура до 38,5˚С, появилась рвота, схваткообразные боли в животе, локализующиеся в правой подвздошной области, жидкий стул до 3-х раз со слизью и зеленью. При осмотре на дому участковым врачом положение вынужденное – лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, жалуется на боли в животе. Аппетит снижен. PS – 168 ударов в мин. Язык сухой, «шершавый». Сигма эластичная, безболезненная. Анус сомкнут. Накануне ел пирожки с мясом, купленные на улице. Неделю назад у отца был жидкий стул в течение 3-х дней, температура тела не повышалась.

1. О чем в этой ситуации прежде всего надо подумать? Почему?

2. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения предполагаемого диагноза?

3. Необходимо ли направить больного в стационар, если родители отказываются от госпитализации? Ваша тактика в этом случае.

XV. У ребенка 10 месяцев, выписанного два дня назад из соматического отделения, где лечился по поводу пневмонии, появился жидкий обильный стул с примесью слизи и зелени до 5 раз в сутки. На следующий день отмечался подъем температуры до 38,9˚С, была 2 раза рвота, резко снизился аппетит. Стул оставался обильным до 10 раз в сутки с большим количеством зелени и слизи, зловонный, в последних порциях появилась кровь. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, вялый, адинамичный, в сознании. Пьет неохотно, от еды отказывается. Кожа чистая, суховатая. Зев слегка разрыхлен. Язык густо обложен налетом, суховат. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, урчит при пальпации во всех отделах, чувствительный при пальпации толстой кишки. Печень + 2 см ниже реберного края, пальпируется край селезенки. Стул жидкий, обильный с большим количеством слизи, зелени и примеси крови, зловонный.

1. Поставьте предварительный диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

2. Перечислите кишечные инфекции, с которыми данное заболевание имеет сходную клиническую симптоматику.

3. Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения этиологического диагноза?

4. Назначьте лечение.

XVI. Ребенок 3-х лет, заболел остро: повысилась температура тела до 38,8˚C, появилась многократная рвота, боли в животе и частый водянистый стул без патологических примесей. Мать заболевание связывает с употреблением печеночного паштета. Поступил в стационар в 1-е сутки болезни в состоянии средней тяжести: вял, сонлив, отказывается от еды, пьет неохотно. После каждого приема воды рвота. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Тургор тканей снижен. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, PS – 148 ударов в 1 мин. Живот несколько вздут, болезненный по ходу толстого кишечника. Анус сомкнут. Стул обильный, водянистый с небольшой примесью прозрачной слизи, зелени, пенистый. На 2-ой день болезни боли в животе усилились, в стуле появилось большое количество слизи, зелени и крови. Слепая кишка урчит при пальпации. Сигма не спазмирована, но чувствительная при пальпации.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие лабораторные исследования следует провести для верификации этиологического диагноза?

3. Составьте план лечения с указанием дозы препаратов.

Тест - задача

Настя К. 1 г. 2 мес., поступила в стационар на 4-й день болезни с направляющим диагнозом: ''Острая дизентерия''. Родилась в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3200 гр, на грудном вскармливании находилась до 5 мес. В возрасте 10 мес. перенесла «ротавирусный гастроэнтерит», в 11 мес. – ОРВИ, отит. Привита по возрасту, аллергоанамнез не отягощен. В возрасте 1 год масса тела 11 кг.

Эпид. анамнез: погрешности в диете ребенка не отмечалось, за 3 дня до заболевания ребенка у матери были боли в животе, 2-х кратная рвота, что связывалось с употреблением несвежего творога, приготовленного в домашних условиях. В семье есть еще ребенок 5-и лет, посещающий детский сад, здоров.

Девочка заболела остро: поднялась температура, появился обильный водянистый стул до 4 раз в сутки. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,1°С, ребенок отказывался от еды, но пил охотно, была однократная рвота, стул участился до 10 раз в сутки, был жидким, обильным, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый, зловонный. Получала жаропонижающие, рисовый отвар, отвар гранатовых корок.

На 3-и сутки заболевания температура 38,3˚С; рвоты не было, стул 8 раз такого же характера, отдельные порции с кровью, от еды отказывалась, пила менее охотно. При поступлении в стационар на 4-й день болезни: состояние средней тяжести: вялая, адинамичная, температура тела 37,9˚С, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, суховатая, синева под глазами, периоральный цианоз, тургор тканей снижен. Язык густо обложен, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. PS – 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут газами, при пальпации болезненный, урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигма слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Печень пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка – у края реберной дуги. Стул жидкий, обильный с большой примесью мутной слизи, зелени и крови, зловонный до 10 раз/сутки. Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка 10 300 гр.

Лабораторные исследования при поступлении больного в стационар:

Общий анализ крови: Нв 120 г/л, эритроциты 3,8х10¹² /л, лейкоциты – 12х10⁹/л, п/я –9%, с/я – 52%, л – 26% м – 9%, э – 4%, СОЭ – 16 мм/час.

Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные кислоты, крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15, лейкоциты – 32 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: калий плазмы – 3,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, показатели КОС – pH = 7,32; ВЕ = (-10).

Реакция латекс-агглютинации (РЛА) в копрофильтрате с ротавирусным диагностикумом – отрицательная, реакция коагглютинации – положительная на антиген сальмонелл группы В.

Бактериологическое исследование посева мочи – результат отрицательный, кала на кишечную группу – отрицательный.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Поставьте клинический диагноз данному больному. (4)

2.Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания имели место у больного? (9)

3.Определите возможный источник инфицирования и каков путь передачи? (2)

4.Какие симптомы определяли тяжесть заболевания? (3)

5.Какие клинические признаки характеризуют топику поражения желудочно-кишечного тракта у данного больного? (4)

6.Были ли показания для госпитализации больного в стационар? (1)

7.Какой клинический вариант токсикоза имел место у данного больного и перечислите симптомы, характерные для него. (9)

8.На основании каких клинических симптомов Вы определили данную степень выраженности токсикоза? (10)

9. Объясните механизм развития диарейного синдрома у данного больного. (6)

10. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза и проводимой терапии? (4)

11. Какие изменения в клиническом анализе крови у данного больного были характерны для этой нозологической формы кишечной инфекции? (4)

12. В каком биоматериале можно обнаружить возбудителя инфекции у данного больного? (5)

13. Возможно ли развитие «тифоподобной» формы этой инфекции у детей данной возрастной группы? (1)

14. Были ли показания к проведению инфузионной регидратационной терапии у данного больного, если да – то какие? (1)

15. Нуждался ли больной по тяжести состояния в гормональной терапии при поступлении в стационар? (1)

16. Назначьте лечение, с учетом тяжести заболевания и вида токсикоза. (7)

17. Определите критерии выписки из стационара для данного больного. (2)

18. Что определяет формирование хронического носительства сальмонелл? (4)

19. Причины возможного летального исхода при сальмонеллезе? (6)

20. Проведите противоэпидемические мероприятия в семье у данного больного. (6)

Сумма эталонных ответов = 89.

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения = -------------------------------------------

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 – оценка неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 – хорошо

При К равном 0,9-1,0 – отлично

Эталоны ответов к тест-задаче:

1. а) сальмонелез без высева

б) гастроэнтероколит

в) среднетяжелая форма

г) токсикоз с эксикозом 2-й степени.

2. а) высокая и продолжительная лихорадка

б) упорная рвота

в) болезненность и урчание по ходу толстого кишечника

г) уплотнение и болезненность слепой кишки, сигмы

д) густо обложенный язык

е) явления метеоризма

ж) энтероколитный характер стула типа «болотной тины» со зловонным запахом

з) гепатоспленомегалия

и) симптомы дегидратации (токсикоза с эксикозом 2-й степени).

3. а) мать, больная гастритической формой кишечной инфекции

б) возможный путь инфицирования ребенка – контактный.

4. а) выраженность симптомов интоксикации и

б) поражения желудочно-кишечного тракта

в) степень токсикоза с эксикозом.

5. а) многократная рвота

б) вздутие живота

в) болезненность и урчание по ходу толстого кишечника при пальпации

г) уплотнение слепой кишки и сигмы, жидкий обильный стул с мутной слизью, кровью, зеленью, зловонным запахом.

6. Да, как по клиническим показателям (это ребенок 1 года жизни с отягощенным анамнезом, со среднетяжелой формой заболевания и нарастанием степени эксикоза), так и по эпидемиологическим (в семье есть еще ребенок посещающий дошкольное учреждение). Госпитализация с матерью в отдельный бокс, т.к. у матери тоже были проявления кишечной инфекции.

7. а) соледефицитный (гипотонический)

б) адинамия

в) повторная рвота

г) отказ от питья

д) снижение тургора тканей

е) тенденция к гипотермии

ж) тахикардия и приглушенность тонов сердца

з) метеоризм

и) гипокалиемия.

8. а) стул до 10 раз обильный

б) повторная рвота

в) потеря массы 6,4%

г) снижен тургор тканей

д) суховатые кожные покровы и слизистые

е) приглушенность тонов сердца

ж) умеренная тахикардия

з) легкий периоральный цианоз на фоне бледности кожи

и) снижение диуреза

к) ацидоз и гипокалиемия.

9. а) инвазия сальмонелл в эпителий с развитием воспаления

б) нарушение всасывания воды и электролитов

в) усиление перистальтики кишечника

г) накопленияе осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения в просвете кишечника

д) бродильного процесса

е) а также возможна и гиперсекреция энтероцитов за счет экзотоксина, вырабатывающего некоторыми штаммами сальмонелл и вызывающего активацию аденилат-циклазной системы (цАМФ).

10. а) определение гематокрита

б) ЭКГ

в) определение мочевины и

г) креатинина в крови.

11. а) лейкоцитоз

б) нейтрофилез

в) палочко-ядерный сдвиг

г) ускоренная СОЭ.

12. а) в промывных водах желудка

б) рвотных массах

в) в моче и

г) крови (при наличии бактериемии)

д) в испражнениях.

13. Нет, т.к. эта форма заболевания наблюдается г.о.у детей старшего возраста.

14. Нет, т.к. инфузионную регидратационную терапию следует проводить при дефиците массы тела 10% и более, гиповолемическом шоке, неукротимой рвоте и невозможности проведения оральной регидратации в полном объеме и не эфективности оральной регидратации в результате нарушенного всасывания.

15. Показаний для назначения гормональной терапии не было (не тяжелое состояние, нет клинических проявлений надпочечниковой недостаточности).

16. а) д иета: разгрузка в питании на 30% от суточной потребности (до 700 мл/сутки). Кормить по 100 мл через 3 часа (7 раз/сутки) трехдневным кефиром или бификефиром, ацидофильной смесью «Малыш», «Малютка», кефиром «Бифидок» (2 приема), 5% рисовой кашей на воде или овощном отваре. После прекращения рвоты и улучшения аппетита назначаются – безмолочные каши (гречневая, рисовая, соевая, банановая), овощное пюре, печеное яблоко, несдобные белые сухарики, сухое печенье, кисели, морсы из черники, клюквы, в стационаре - стол А4

б) этиотропная терапия: а) КИП по одной дозе 2 раза/сутки за 30 мин. до еды, курс 5 дней, либо б) пробиотики: пробифор, биоспорин, бифиформ, бифидумбактерин форте 5-7-и дневным курсом, либо в) антибиотики: (рифампицин 10 мг/кг/сутки в 2-3 приема, амоксиклав (аугментин) 50-100 мг/кг/сутки в 3-4 приема; г) невиграмон 50-60 мг/кг/сутки в 4 приема per os

в) дезинтоксикационная терапия: с использованием энтеросорбентов (смекта 1 порошок в 50 мл воды по 2 десертные ложки каждые 3-4 часа до снижения частоты стула до 3-4 раз/сутки), либо полифепан (лигносорб) 0,5-1,0 мг/кг/сутки на 3-4 приема; энтеродез 5% р-р по 5 мл 4-5 раз в сутки в перерывах между кормлениями

г) оральная регидратация: в 2 этапа: на первом этапе (первые шесть часов) для восполнения дефицита массы тела (6,4%) необходимо 650 мл (110 мл/час - по 10 мл (2 чайные ложки) каждые 5 минут; второй этап – поддерживающая терапия (последующие 18 часов). Физиологическая суточная потребность в жидкости, включая питание, ребенка этого возраста равна 1200 мл + объем продолжающихся потерь (10 мл/кг на каждое испражнение) = 2200 мл, из них - 700 мл на питание и 1500 мл для оральной регидратации, если частота стула останется такой же (до 10 раз/сутки). Глюкозо-солевые растворы (регидрон или глюкосолан) должны составить 50% от общего обьема, необходимого для оральной регидратации. Третий этап (период последующих 24 часов и более) общий объем жидкости составит: суточная физиологическая потребность (1200 мл, включая питание + 10 мл/кг на каждый водянистый стул)

д) ферментотерапия: мезим-форте ½ драже 3 раза/сутки перед едой 7-10 дней или другие панкреатические ферменты

е) фитотерапия: настои из мелисы, мяты, травы душицы, ромашки по 20 мл 3-4 раза в сутки

ж) пеногасители: эспумизан 5 мл 3-4 раза в сутки.

17. а) клиническое выздоровление (удовлетворительное состояние, нормальная температура тела)

б) оформленный без патологических примесей характер испражнений.

18. а) длительное внутриклеточное паразитирование сальмонелл в эпителиоцитах кишечника, в том числе и макрофагах

б) неспособность гуморальных антител обеспечить нейтрализацию микробов

в) несостоятельность местного мукозного иммунитета

г) формирование вторичной иммунологической недостаточности.

19. а) тяжелая степень токсикоза с эксикозом (дефицит массы 10% и более)

б) гиповолемический или

в) инфекционно-токсический шок

г) развитие септической формы

д) токсико-дистрофического состояния

е) смешанные формы сальмонеллеза (бактериально-бактериальные и бактериально-вирусные).

20. а) изоляция больного

б) экстренное извещение в СЭС

в) текущая и

г) заключительная дезинфекция

д) бактериологическое исследование кала на кишечную группу у второго ребенка и

е) медицинское наблюдение за ним в течение 7 дней. С профилактической целью можно использовать КИП (по 1 дозе в течение 3-5 дней, либо поливалентный сальмонеллезный бактериофаг по 1 таблетке (или по 30 мл) 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Дата добавления: 2014-12-07