Ротавирусная инфекция

Протокол лечения детей с кишечным иерсиниозом

1. Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с бактериологически и серологически подтвержденным интестинальным иерсиниозом. Вопрос о включении в протокол лечения больных с подозрением на иерсиниоз решается после дополнительных исследований.

2. Объем исследований. Бактериологическое исследование кала на иерсиниозы. Серологическое исследование крови на иерсиниозы. Общий анализ крови. При клинических симптомах гепатита – биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, тимоловая проба), маркеры гепатитов. При необходимости – ревматические пробы.

3. Диагностика. Диагноз «кишечный иерсиниоз» устанавливается на основании острого начала заболевания, симптомов интоксикации, полиморфной (мелкопятнистой, пятнисто-папулезной) сыпи, располагающейся на коже тела, конечностей, преимущественно в области крупных суставов, кистей рук и стоп, «малинового» языка, крупнопластинчатого шелушения, болей в животе, жидких испражнений, болей в суставах.

4. Этиотропная терапия. При интестинальном иерсиниозе назначается левомицетин в разовой дозе 10-15 мг/кг в возрасте до 3-х лет; по 0,15 –0,2г – от 3-х до 8 лет; по 0,2 – 0,3 г – старше 8 лет, 3 раза в день в течение 5-7 дней. Левомицетин является самым эффективным средством терапии при иерсиниозах. Однако, при легких формах возможно назначение фуразолидона в обычных возрастных дозировках.

При тяжелых формах иерсиниозов назначают левомицетина сукцинат в/м по 30-50 мг/кг в сутки в 2-х инъекциях или гентамицина по 2-4 мг/кг в сутки в 2 приема.

К пенициллинам и эритромицину возбудитель иерсиниоза абсолютно устойчив.

При токсикозе проводят инфузионную терапию с внутривенным введением реополиглюкина, альбумина, 10% р-ра глюкозы, лазикса. В некоторых случаях назначается преднизолон коротким курсом – 5-7 дней из расчета 1-2 мг/кг/сут.

При желудочно-кишечной и печеночной формах болезни назначается диета № 4 и № 5, соответственно.

При псевдоаппендикулярной форме показана консультация хирурга.

5. Дополнительные условия. Больные легкими формами иерсиниозов могут лечиться на дому. При госпитализации в стационар лечение должно проводиться в боксированном отделении.

6. Специфическая профилактика отсутствует.

Ротавирусная инфекция – это острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. По этиопатогенетической классификации ОКИ, относится к острым (водянистым) «осмотического» типа диареям. Заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом (1-5 дней), острым началом с умеренного повышения температуры тела, повторной рвоты и частого, обильного водянистого стула без патологических примесей. Основную тяжесть заболевания определяет степень обезвоживания организма (токсикоз с эксикозом).

Ротавирусная инфекция, наравне с сальмонеллезом, является одной из наиболее распространенных кишечных инфекций детей раннего возраста (1-3 лет). Ротавирусы являются основной причиной развития тяжелого обезвоживания в раннем детском возрасте (6-24 мес.), как в развитых странах (по данным ВОЗ на их долю приходится 40-60% случаев диарей, требующих госпитализации и неотложных мероприятий), так и в развивающихся странах (20-40%). В нашей стране, по данным различных стационаров удельный вес ротавирусной инфекции у детей среди кишечных инфекций установленной этиологии составляет от 19,5% до 35,5%, а в период сезонного подъема заболеваемости (осенне-зимний период) – доходит до 70% и более.

Клиническая классификация ротавирусной инфекции

Тип (форма)	Тяжесть	Течение
Типичная     Атипичная: стертая субклиническая	Легкая форма   Среднетяжелая   Тяжелая форма Критерии тяжести: · выраженность симптомов интоксикации · степень токсикоза с эксикозом (1,2,3 ст.). · частота рвоты и жидкого стула · выраженность метеоризма и болевого синдрома	Острое (до 7 дней).     Затяжное (более 7 дней).     Абортивное (2-3 дня)     Гладкое (без осложнений).   Негладкое (с наслоением интеркуррентных заболеваний, ре- или суперинфекция)
В и р у с о н о с и т е л ь с т в о

Определенные трудности диагностики и дифференциальной диагностики ротавирусной инфекции с «водянистыми» диареями бактериальной этиологии «секреторного» типа, несвоевременно и неадекватно проводимое лечение (нерациональное использование антибиотиков, регидратационных мероприятий и др.) нередко являются причиной летальных исходов заболевания.

Вышеизложенное диктует необходимость знать каждому педиатру клинико-эпидемиологические особенности, вопросы ранней клинической диагностики, лабораторные методы экспресс-диагностики, а также современные принципы лечения и профилактики ротавирусной инфекции.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998, с.454.

Дополнительная литература:

1. Букринская А.Г., Грачева Н.М., Васильева В.И. Ротавирусная инфекция. М., 1989.

2. Мазанкова Л.Н. Особенности диагностики и лечения секреторных диарей у детей раннего возраста. "Методические рекомендации для врачей". М., 1997.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать ротавирусную инфекцию у детей на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных; уметь правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследования и клинической симптоматики для оценки тяжести заболевания и назначения адекватной терапии; уметь правильно организовать противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

В процессе самоподготовки к данному занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей раннего возраста;

б) физиологические механизмы регуляции водно-солевого обмена в желудочно-кишечном тракте и механизмы развития диарейного синдрома;

в) клинико-эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции у взрослых и принципы лечения.

Студент должен знать:

· основные свойства ротавирусов человека (структура, устойчивость во внешней среде, антигенные свойства и др.);

· эпидемиологические особенности инфекции (источник инфекции, факторы передачи, восприимчивость, иммунитет и др.);

· патогенез заболевания и развития диарейного синдрома;

· клинические проявления токсикоза с эксикозом в зависимости от вида (изотонический, гипотонический и гипертонический) и степени обезвоживания организма (1,2, 3 ст.);

· клиническую классификацию, критерии тяжести и варианты течения ротавирусной инфекции у детей;

· клинические особенности течения ротавирусно-бактериальной микст-инфекции;

· клинические особенности ротавирусной инфекции у новорожденных и у детей первого полугодия жизни;

· методы лабораторной диагностики, в том числе – экспресс-методы;

· лечебные мероприятия и лекарственные препараты этиопатогенетической терапии;

· неотложные мероприятия при тяжелых формах, протекающих с развитием токсикоза с эксикозом 2-3 степени, гиповолемическим шоком;

· противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;

· вопросы профилактики и активной иммунизации детей.

Студент должен уметь:

· правильно собрать анамнез, выявить жалобы больного и начальные проявления болезни, характерные для ротавирусной инфекции, проанализировать эпидемиологические данные;

· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон, перенесенные ранее заболевания, наличие хронической гастроэнтерологической патологии (пищевой аллергии, ферментопатии, гастродуоденита и др.) и другие факторы, имеющие значение для обоснования клинического диагноза и терапевтической тактики;

· при осмотре больного выявить основные симптомы, характерные для ротавирусной инфекции, и сопутствующую патологию;

· собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз, наметить план дальнейшего обследования и лечения;

· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;

· оценить результаты имеющихся лабораторных и инструментальных исследований

(общий анализ крови, мочи, копрограмму и др.);

· назначить лечение, в зависимости от возраста больного, тяжести заболевания, преморбидного фона ребенка, сопутствующей патологии, степени и характера обезвоживания организма;

· заполнить необходимую медицинскую документацию: экстренное извещение в СЭС на инфекционного больного, написать направление в баклабораторию для серологических исследований (РЛА, ИФА на наличие антигена ротавируса в копрофильтрате, специфических антител в крови);

· оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного ротавирусной инфекцией состояниях (тяжелое обезвоживание, гипертермический и судорожный синдромы, инфекционно-токсический шок и др.);

· дать рекомендации родителям при выписке больного из стационара и написать выписку из истории болезни;

· наметить план и провести противоэпидемические мероприятия в очаге ротавирусной инфекции.

Схема обследования больного ротавирусной инфекцией

Жалобы больного. В начале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул и др.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, вялость, снижение аппетита и т.д.), которые должны быть охарактеризованы подробно с указанием выраженности, частоты и характера рвоты, жидкого стула, локализации болей, периодичности появления, продолжительности и т.д.

При сборе эпиданамнеза необходимо выяснить источник инфицирования и путь заражения (контакт с больным ротавирусной или кишечной инфекцией неустановленной этиологии, употребление в пищу продуктов питания без достаточной термической обработки, некипяченой воды, молока и др.). Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены, способов обработки продуктов перед их употреблением, бытовые условия.

При сборе анамнеза жизни расспросить мать ребенка о течении беременности и родов, массе тела при рождении и динамике ее нарастания, виде и характере вскармливания (питании) ребенка, наличии лекарственной аллергии, непереносимости каких-либо пищевых продуктов, сопутствующей патологии, тяжести и течении перенесенных ранее заболеваниях, проведенных вакцинациях и др.

Анамнез заболевания. Выясняется развитие и динамика клинических симптомов до начала курации больного. При этом следует установить день и время их появления, характер, степень выраженности и последовательность. Обращается внимание на время появления симптомов обезвоживания организма (жажды, вялости, адинамии, сухости слизистых и кожных покровов, изменений со стороны ЦНС и др.), на наличие и частоту рвоты, жидкого стула и его характера, объема проводимой регидратационной терапии, были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, проведенные лабораторные и инструментальные исследования и их результаты. Особое внимание следует обратить на наличие характерных для ротавирусной инфекции симптомов: острое начало заболевания с повышения температуры тела до суб- или фебрильной, повторной рвоты, а затем – частого, жидкого, обильного водянистого стула, желтого или желто-зеленого цвета, пенистого с резким запахом, как правило, без патологических примесей, кроме непереваренных комочков пищи, появление болей в животе и быстрое развитие метеоризма.

При осмотре больного обращается внимание на общий вид и наличие симптомов интоксикации и их выраженность (лихорадка, вялость, сонливость или беспокойство, бледность кожного покрова, цианоз или акроцианоз, обложенный язык и др.); наличие и выраженность симптомов обезвоживания организма (потеря массы тела, жажда или отказ от питья, бледность кожи, мраморный оттенок, холодные конечности, сухость слизистых оболочек, кожи, склер, снижение тургора, замедленное расправление кожной складки, западение большого родничка и глазных яблок, снижение диуреза и др.).

При исследовании органов дыхания обращается внимание на частоту, глубину и ритм дыхания, наличие одышки и других изменений в легких, сердечно-сосудистой системы – на наличие приглушения или глухости тонов сердца, тахикардии, гипотонии, наличие расстройств сердечного ритма, состояние гемодинамики (цвет кожного покрова, температура конечностей, показатель АД, частота и звучность пульса и др.).

При исследовании органов пищеварения обратить внимание на характерные для ротавирусной инфекции cимптомы: сухой обложенный язык, разлитую умеренную гиперемию ротоглотки, сниженный аппетит, тошноту, повторную рвоту, как правило, связанную с приемом пищи или воды, боли в эпигастрии или по всему животу без четкой локализации, умеренно выраженные или схваткообразные, сопровождающиеся урчанием в животе, вздутие живота и урчание при пальпации по ходу тонкого кишечника; отсутствие увеличения размеров печени и селезенка; императивные позывы к дефекации, возникающие внезапно и заканчивающиеся отхождением газов и жидкого, брызжущего стула с резким запахом, без патологических примесей желто-зеленого или белесоватого цвета. Следует обратить внимание также на отсутствие спазма сигмовидной кишки, тенезмов, примесей слизи и крови в стуле. Вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника (колит) при ротавирусной инфекции свидетельствует о наличии (ротавирусно-бактериальной) микст-инфекции.

При проведении дифференциальной диагностики, обосновании диагноза и тяжести заболевания необходимо учитывать наличие и выраженность нарушений со стороны нервной системы (изменение поведения ребенка, вялость, сонливость, оглушенность или наоборот – возбуждение, беспокойство, судорожный синдром, менингеальные знаки и др.), а также – наличие и частоту рвоты, жидкого стула и его объем, выраженность проявлений метеоризма, болевого синдрома. Следует помнить, что основным клиническим синдромом, определяющим тяжесть заболевания ротавирусной инфекцией у детей, является степень выраженности токсикоза с эксикозом. Гипертермический и судорожный синдром (нейротоксикоз) для ротавирусной инфекции не характерны.

При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, степень эксикоза и объем продолжающихся патологических потерь воды и электролитов со рвотой и жидким стулом, а также – выраженность дисахаридазной (лактазной) недостаточности, преморбидный фон ребенка, сопутствующая патология. При наличии типичных клинических проявлений ротавирусного энтерита или гастроэнтерита с одновременным вовлечением в патологический процесс толстого отдела кишечника, терапевтические мероприятия должны строиться с учетом наличия и бактериальной инфекции. В этом случае решается вопрос о необходимости включения в этиотропную терапию антибактериальных препаратов.

Тестовый контроль

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:

1. Ротавирусы получили свое название потому, что: (1)

а) впервые были выделены из ротовой полости ("вирус изо рта")

б) морфология вириона на электронных микрофотографиях напоминала колесо

(от латинского "rotor")?

2. Ротавирусы человека и крупного рогатого скота устойчивы: (3)

а) к действию низких температур (могут даже перезимовать)

б) к 25% этиловому спирту и 50% метанолу

в) к гипохлориту (дезинфектант)

г) к эфиру и хлороформу.

3. Протеолитические ферменты (трипсин и др.): (1)

а) усиливают инфекционную активность ротавируса

б) замедляют или полностью нейтрализуют репродукцию вируса.

4. Ротавирусной инфекцией чаще всего болеют дети в возрасте: (1)

а) новорожденности

б) 6-24 месяцев жизни

в) 3-7 лет

г) школьного возраста.

5. Сезонный подъем заболеваемости приходится на: (1)

а) летне-осенний период

б) осенне-зимний период

в) зимне-весенний период.

6. Источником инфекции при ротавирусной инфекции является: (1)

а) только человек (больной или вирусоноситель)

б) только крупный рогатый скот

в) птицы (утки, куры)

г) человек и животные.

7. Возможными путями заражения ротавирусной инфекцией могут быть: (3)

а) воздушно-капельный

б) контактно-бытовой

в) пищевой

г) водный

д) трансплацентарный.

8. По классификации диарейных заболеваний ротавирусная инфекция относится: (1)

а) к «осмотическим» диареям

б) к «инвазивным» диареям

в) к инвазивно-секреторным диареям

г) к «секреторным» диареям.

9. В патологический процесс при ротавирусной инфекции вовлекается: (1)

а) только тонкий кишечник

б) только толстый кишечник

в) тонкий и толстый отдел кишечника.

10. В патогенезе развития диарейного синдрома ведущая роль при ротавирусной

инфекции принадлежит: (1)

а) воспалительному процессу на всем протяжении ЖКТ

б) развитию дисахаридазной недостаточности

в) гиперсекреции воды и электролитов в кишечник энтероцитами за счет нарушений в

системе циклических нуклеотидов (цАМФ).

11. Характерными симптомами ротавирусной инфекции являются: (2)

а) острое начало заболевания

б) гипертермический, судорожный синдром

в) появление в начале заболевания рвоты, а затем диарейного синдрома

г) рвота появляется вслед за диарейным синдромом, когда эксикоз достигает 2-3

степени

д) выраженный болевой синдром в левой подвздошной области живота

е) тенезмы и податливость ануса.

12 Клиническими проявлениями гипотонического (соледефицитного) характера

обезвоживания при ротавирусной инфекции являются: (5)

а) выраженная жажда

б) жажда отсутствуе.

в) гипертермический синдром

г) тенденция к гипотермии

д) вялость, адинамия, заторможенность

е) снижение или отсутствие сухожильных рефлексов

ж) тахикардия, гипертония, дикротия пульса

з) микроциркуляторные нарушения (бледность, мраморный рисунок кожи, холодные

конечности и др.).

13. Характер стула при ротавирусной инфекции: (1)

а) жидкий, непереваренный, зловонный с примесью слизи

б) жидкий, непереваренный, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета,

пенистый

в) жидкий, обильный, типа "болотной тины" с резким запахом

г) скудный, в виде "ректального плевка"

д) жидкий, пенистый, с примесью слизи и зелени, крови, с гнилостным запахом.

14. Больному ротавирусной инфекцией с лечебной целью назначаются: (4)

а) антибиотики коротким курсом (5-7 дней)

б) разгрузка в питании

в) водно-чайная пауза (на 12-24 часа)

г) оральная регидратация

д) протеолитические ферменты (абомин, трипсин) с первых часов заболевания

е) невиграмон

ж) энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.)

з) КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат).

15. В остром периоде болезни из питания ребенка должны быть исключены: (4)

а) черный хлеб

б) цельное молоко

в) ряженка, йогурты

г) адаптированные детские молочные смеси (Малютка, Малыш, Бона и др.)

д) Нутрилон низколактозный

е) «Бифидок» и бифи-кефир «Агуша»

ж) виноград, сливы, апельсины

з) творог, отмытый от сыворотки.

16. В питание больного ротавирусной инфекцией можно включать: (3)

а) сухари из черного хлеба

б) гречневую кашу на молоке с сахаром

в) рисовую кашу на воде без сахара

г) свежий, 1-2 дневный кефир

д) квашенную капусту

е) цитрусовые (апельсины, мандарины и др.)

ж) мясо (нежирных сортов)

з) масло сливочное и топленое.

17. Обязательна ли госпитализация больных ротавирусной инфекцией: (1)

а) да, так как больной заразен для окружающих

б) нет, можно лечить на дому?

18. Показаниями для выписки больного из стационара являются: (2)

а) клиническое выздоровление

б) наличие 2-х кратного отрицательного результата исследования копрофильтрата в

РЛА (реакции латекс-агглютинации)

в) исследование испражнений больного на наличие антигена ротавируса в

испражнениях необязятельно.

19. Противоэпидемическими мероприятиями в очаге инфекции являются: (2)

а) заключительная дезинфекция с использованием гипохлорита

б) карантин на контактных на 7 дней

в) изоляция больного

г) экстренное извещение в СЭС

д) экстренная фагопрофилактика

е) вакцинопрофилактика.

20. Можно ли как средство индивидуальной защиты в очагах инфекции использовать

антиротавирусный иммуноглобулин per os: (1)

а) да, так как он препятствует репликации ротавируса в энтероциты кишечника.

б) нет, при оральном приеме он этим эффектом не обладает?

Проверьте ответы: 1- б; 2 -а, в, г; 3 -а; 4 -б; 5 -б; 6 -а; 7 -б, в, г; 8 -а; 9 -а; 10 -б; 11 -а, в; 12 -б, г, д, е, з; 13 -б; 14 -б, г, ж, з; 15 -а,б,в,ж; 16- в,ж, з; 17 -б; 18 -а, в; 19 -в г; 20 -а.

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

Общая сумма эталонных ответов - 39

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 – хорошо

При К равном 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Ребенок 10 мес., заболел остро: повысилась температура тела до 37,8°С, появилась рвота и жидкий стул. Вначале рвотные массы обильные с примесью пищи, затем – водянистые с примесью слизи в виде хлопьев. Аппетит снижен. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, вял, адинамичен, в сознании. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая, тургор тканей снижен. Язык обложен, суховат. Зев слегка разрыхлен. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения, ритм правильный. Живот умеренно вздут, урчит при пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка выступают на 0,5 см ниже края реберной дуги. Анус сомкнут. Стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый, желтовато-зеленого цвета.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз (с указанием тяжести заболевания и степени эксикоза).

2. Перечислите кишечные инфекции, с которыми данное заболевание имеет сходную

клиническую симптоматику.

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Назначьте лечение.

II. Ребенок 5 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 38°С, появились боли в эпигастральной области, внезапные позывы на дефекацию, сопровождающиеся урчанием в животе и заканчивающиеся отхождением газов и брызжущим стулом с небольшой примесью слизи. Одновременно с жидким стулом появилась рвота. Частота рвоты за 1-е сутки составила 8 раз, стула – до 15 раз. Ребенок отказывается от еды, но пьет охотно. Кожные покровы чистые, слизистая полости рта и язык сухие. В зеве умеренная гиперемия. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот урчащий, безболезненный, умеренно вздут газами.

1. Поставьте предварительный диагноз (с указанием тяжести заболевания и степени

эксикоза).

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для

постановки диагноза?

3. Назначьте лечение (с расчетом объема регидратационной терапии, выпишите

необходимые рецепты).

III. Ребенок 2 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 39,8°С, появилась многократная рвота, боли в животе и частый жидкий водянистый стул без патологических примесей.

Поступил в стационар в 1-е сутки от начала заболевания в состоянии средней тяжести. Ребенок вял, сонлив, в сознании, временами беспокоен, отказывается от еды, пьет неохотно. После каждого приема воды – рвота. Язык суховат, густо обложен налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ясные. Пульс удовлетворительного наполнения, 148 в минуту. Живот не вздут, болезненный в левой подвздошной области. Анус вяловат. Стул жидкий, обильный, водянистый, белесоватого цвета.

К концу вторых суток боли в животе усилились, особенно перед актом дефекации, а в стуле появилось большое количество слизи, зелени и прожилок крови. Сигмовидная кишка стала уплотненной и болезненной при пальпации. Ребенок продолжал высоко лихорадить.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

3. Назначьте лечение.

IV. В детских яслях вспышка гастроэнтерита, но результаты бактериологического исследования кала на кишечную и тифозно-паратифозную группу бактерий оказались отрицательные. Мальчик 3 лет, посещающий эти ясли, заболел остро: повысилась температура тела до 37,4°С, была однократная рвота, 3 раза жидкий стул. На 2-й день болезни осмотрен участковым педиатром: состояние ближе к удовлетворительному, температура тела нормальная, рвота не повторялась, аппетит сохранен, охотно пьет, стул жидкий, необильный, без патологических примесей, 2 раза в сутки. Заподозрив вирусную природу заболевания и нетяжелое состояние ребенка врач решил лечить больного на дому.

1. Какой предварительный клинический диагноз следовало бы поставить?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести?.

3. Назначьте лечение и диетотерапию в домашних условиях.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в яслях и на дому?

5. Когда ребенок может снова посещать детские ясли?

Тест-задача

Миша Н., 2 года 10 месяцев, поступил в стационар на 3-й день болезни (10.12.97) с направляющим диагнозом: «гастроэнтерит». Родился от молодых родителей с массой тела 3600 гр. Перенес ветряную оспу, ОРВИ – до 3 раз в год. Прививки сделаны по возрасту.

Эпиданамнез: посещает ясли-сад, где 7.12.02 года заболели одновременно 3 ребенка и воспитатель со сходной клинической симптоматикой.

Заболевание у мальчика началось остро: повысилась температура тела до 38°С, появилась рвота, боли в животе. Через 6 часов от начала заболевания, на фоне сохраняющейся лихорадки и повторной рвоты, появился жидкий, водянистый стул до 7 раз в сутки. На второй день болезни температура тела снизилась до 37,2°С, рвота нечастая (3 раза), аппетит снижен, пьет охотно, стул жидкий, необильный желтого цвета, без патологических примесей до 12 раз в сутки.

При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести, температура тела 37,6°С, аппетит резко снижен, вялый, жалуется на боли в животе. Кожные покровы суховатые, бледные. Язык слегка обложен, суховат, слизистая оболочка полости рта влажная. Отмечена умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки и дужек. Тургор тканей снижен. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, умеренная тахикардия (148 в минуту). Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, но болезненный в области эпигастрия, в верхней половине живота урчание. Печень выступает на 0,5 см ниже края реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги. Положительный симптом Мейо-Робсона. Стул жидкий, непереваренный с резким кислым запахом, с небольшой примесью прозрачной слизи и зелени.

В последующие 3 дня состояние оставалось средней тяжести (сохранялась вялость, сниженный аппетит, тошнота, рвоты не было, температура тела нормализовалась), стул – кашицеобразный, без патологических примесей, 3-4 раза в сутки. На 7-й день болезни состояние удовлетворительное, появился аппетит, стул нормализовался.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови - Нв 120 г/л, эритроциты - 4х10¹²/л, лейкоциты - 5,6х10⁹/л,

п/я - 4%, с/я - 36%, лимфоциты 4%, моноциты - 10%, эозинофилы - 3%, СОЭ – 6 мм/час.

Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, значительное увеличение содержания жирных кислот и внеклеточного крахмала, эритроциты - нет, лейкоциты - 3-5 в п/зрения.

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – обнаружен Proteus mirabilis 10² /гр., патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.

РЛА (реакция латекс-агглютинации) с ротавирусным диагностикумом (+++), РСК на 7-й день болезни – в крови обнаружены антитела к ротавирусу в титре 1:200.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Какой клинический диагноз следует поставить при выписке из стационара? (6)

2. Какие основные клинические симптомы, характерные для данного заболевания

имели место? (6)

3. Назовите возможный источник и путь заражения в данной вспышке. (3)

4. Является ли характерным для данного заболевания острое начало со рвоты, а потом

присоединение диарейного синдрома? (1)

5. Какие симптомы определяли тяжесть заболевания? (4)

6. Были ли показания для госпитализации больного в стационар? (1)

7. Были ли показания к проведению инфузионной регидратационной терапии, если да,

то какие? (1)

8. Следовало ли назначать преднизолон при поступлении больного в стационар? (1)

9. Имело ли место обезвоживание организма? Если да, то какие симптомы указывали

на наличие дегидратации? (5)

10. Назначьте лечение по основным направлениям терапевтической тактики (протокола) при ОКИ «осмотического» типа диареи. Проведите расчет питания и объема регидратационной терапии. (5)

11. Какой патогенез диарейного синдрома имел место у больного? (2)

12. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и проводимой

терапии? (6)

13. Критерии выписки больного из стационара? (2)

14. Причины возможного летального исхода? (2)

15. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции? (5)

Общая сумма эталонных ответов – 50.

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

Коэффициент усвоения = -------------------------------------------

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 - удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 - хорошо

При К равном 0,9-1,0 - отлично

Эталоны ответов к тест-задаче:

1. а) ротавирусная инфекция

б) типичная

в) среднетяжелая форма

г) гастроэнтерит

д) острое течение

е) панкреатит.

2. а) умеренная лихорадка

б) повторная рвота

в) боли в животе

г) жидкий водянистый стул без патологических примесей

д) симптомы токсикоза с эксикозом

е) катаральные явления в ротоглотке.

3. а) вирусоноситель (или больной стертой формой)

б) среди работников пищеблока

в) путь заражения – пищевой.

4. Да, для ротавирусной инфекции характерно начало заболевания со рвоты, а затем

появляется диарейный синдром.

5. а) лихорадка

б) частота рвоты

в) частота стула

г) степень токсикоза с эксикозом.

6. Нет, среднетяжелую форму заболевания можно лечить и в домашних условиях,

если нет показаний для инфузионной регидратационной терапии.

7. Нет, инфузионную регидратацию следует проводить только при отсутствии эффекта от оральной регидратации с госпитализацией больного в стационар.

8. Показаний для проведения глюкокортикоидной терапии не было (не тяжелое состояние, нет клинических проявлений надпочечниковой недостаточности).

9. Клинические проявления эксикоза:

а) вялость

б) сухость кожи и языка

в) снижение тургора тканей

г) тахикардия

д) приглушение тонов сердца.

10. а) диета с разгрузкой в питании на 30% от суточной потребности (700 мл/сутки). Кормить по 100 мл через 3 часа: 3-х дневный кефир (или «Бифидок»), 5% рисовая каша на воде без сахара, после прекращения рвоты – стол А4

б) оральная регидратация в два этапа: 1-й этап (первые 6 час) для возмещения дефицита массы тела = 6-7% необходимо 900 мл жидкости. Оральные глюкозо- солевые растворы (Регидрон, гастролит и др.) даются по 10-12 мл каждые 5 минут (150 мл/час). Второй этап (поддерживающая терапия): объем жидкости = физиологической потребности ребенка в сутки (1-1,2 л.) + объем продолжающихся патологических потерь (10 мл/кг на каждое испражнение)

в) этиотропная терапия - антиротавирусный иммуноглобулин по 2 дозы 2 раза (или КИП по 1 дозе 3 раза) в сутки 3- 5 дней или энтеросорбенты (смекта и др.)

г) этиопатогенетические средства (энтеросорбенты, пробиотики и др.)

д) ферменты (панкреатин, зимоплекс, ти-лактаза и др.).

11. а) нарушение всасывания воды из просвета кишечника за счет накопления осмотически активных дисахаридов

б) усиление перистальтики кишечника.

12. а) УЗИ органов брюшной полости

б) анализ мочи на диастазу

в) крови – на амилазу (для подтверждения панкреатита)

г) электролиты крови

д) КОС

е) гематокрит – для коррекции нарушений водно-электролитного обмена.

13. а) клиническое выздоровление (удовлетворительное состояние ребенка, нормализация температуры тела, оформленный характер испражнений, прекращение рвоты и др.)

б) контрольное исследование копрофильтрата на наличие антигена ротавируса (РЛА, ИФА) при выписке ребенка в детский коллектив (ясли, сад и др.). Если этиотропная терапия была проведена антиротавирусным иммуноглобулином (АРИГ) или комплексным иммуноглобулиновым препаратом (КИП) – контрольное исследование кала проводить нецелесообразно, т.к. после 5-дневного курса лечения этими препаратами санация организма от ротавируса наступает у всех 100% больных.

14. а) токсикоз с эксикозом с дефицитом массы тела более 10% при неадекватно проводимой регидратационной терапии

б) гиповолемический шок.

15. а) изоляция больного (в стационар или на дому)

б) экстренное извещение в СЭС

в) заключительная дезинфекция

г) медицинское наблюдение за очагом инфекции в течение 5-7 дней

д) экстренная профилактика иммуноглобулинами орального применения: (АРИГ – по 1 дозе 2 раза или КИП – по 1 дозе 1 раз в день, 3-5 дней).

Дата добавления: 2014-12-07