РАССПРОС 1 страница

Жалобы больного, его рассказ о своем заболевании и расспрос врача о начале, течении и характере болезни относятся к анамнезу. Жалобы, рассказ больного и расспрос врача так переплетаются между собой, так часто повторяются в процессе изучения больного, что разграничить их трудно. Однако требование последовательности и плановости в изучении больиого заставляет отделять жалобы от анамнеза (воспоминания), что находит свое отражение в общепринятых историях болезни.

Уместно коротко остановиться на роли анамнеза в диагностическом процессе, на значении анамнеза в изучении как заболевания, так и самого больного, на диагностических возможностях анамнеза и отношении его к методам исследования «объективных» симптомов заболевания. Применяя обозначение «объективные симптомы» для данных физикального исследования, не следует противопоставлять его так называемым «субъективным» симптомам или считать первые более достоверными, игнорируя высказывания больного и, в частности, его жалобы.

Собирая анамнез и группируя его, удается иногда получить большое количество очень важных фактов, имеющих непосредственное отношение к заболеванию и характеризующих больного. Можно узнать время и условия появления первых симптомов, причину, вызвавшую заболевание, влияние на течение болезненного процесса меняющихся внешних и внутренних условий — покоя и нагрузки, охлаждения и согревания, действия различных лечебных мероприятий, пополнения и исхудания больного, роста, возмужания и климактерического периода и пр.

В ряде случаев анамнез может дать определенные сведения о некоторых «объективных» симптомах, наблюдавшихся раньше, но отсутствующих в момент исследования больного. Такие сведения, получаемые от больного, как сведения о том, острым или хроническим было начало воспалительного процесса при перенесенном артрите, сведения о реци дивнрующем ущемлении при внутреннем повреждении коленного сустава, о склонности к кровоточивости при гемофилическом артрозе, должны расцениваться врачом как «объективные» симптомы.

При собирании анамнеза следует стремиться получить полное представление о картине заболевания со времени его возникновения, т. е. о динамике болезненного процесса. Однократное исследование ортопедического больного физикальными методами, как и кратковременное наблюдение статично и не дает тех ценных сведений о динамике болезненного процесса, которые можно нередко получить с помощью анамнеза. Из рассказов больного и путем расспроса врач получает представление о личности больного и сведения о перенесенных им заболеваниях, условиях жизни и работы, о ряде событий, имеющих отношение к заболеванию.

Наконец, расспрос позволяет узнать особенности «семейного анамнеза» и иногда наследственные факторы — кровоточивость в мужском поколении, ненормальная ломкость костей у близких и дальних родственников и пр.

В соответствии с многообразием и разносторонностью анамнестических данных определяется роль расспроса в диагностическом процессе. Анамнез позволяет составить первоначальное представление о характере заболевания и в зависимости от этого продолжить исследование больного; исследование или подтвердит, или исключит предположение врача и в последнем случае побудит его к дальнейшему изучению больного. Анамнез дает также возможность получить известные данные об этиологии и патогенезе болезни.

Невозможность собрать в некоторых случаях анамнез является достаточно своеобразным «анамнезом», определяющим поведение врача.

Сведения, полученные врачом путем расспроса ортопедического больного, играют иногда второстепенную роль по сравнению с данными «объективного исследования». Приходится считаться и с тем, что некоторые из сообщаемых данных больной невольно может исказить из-за давности заболевания.

Возникает вопрос о том, как оценить анамнез в тех случаях, когда он собран при самых благоприятных условиях и, казалось бы, может считаться безупречным. Следует ли, руководствуясь только одним анамнезом, делать окончательное заключение о диагнозе заболевания? Опыт показывает, что делать этого не следует. Изменения, наступающие под влиянием определенных заболеваний, могут быть вызваны разрушительным действием самого патологического процесса и могут являться в этих случаях первичными. Но бывают изменения и вторичные, которые обусловливаются не специфическим действием патологического процесса, а нарушениями анатомо-физиологических особенностей опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев вторичные изменения проявляются либо нарушениями нормального роста, что характерно для детского возраста, либо проявлением дегенеративных изменений, наблюдающихся особенно часто в суставах у взрослых.

Единство опорно-двигательного аппарата открывает широкие возможности для возникновения вторичных изменений, как в очаге поражения, так и в смежных, совершенно здоровых отделах, не затронутых пе ренесенным заболеванием.

В ортопедическую клинику обратился юноша 16 лет с жалобами на стойкое сгибательное положение в коленном суставе, фиксирующее голень под острым углом к бедру. Вследствие такой установки нога оказалась непригодной для функции, и при передвижении больной вынужден пользоваться костылем, не нагружая пораженную конечность.

Из анамнеза и представленных больным справок выяснилось,что в детстве он страдал туберкулезным гонитом, по поводу которого в 6-летнем возрасте была произведена резекция коленного сустава. Насколько помнят больной и его мать, ходить он начал после резекции месяца через четыре, причем в первые годы после операции угол сгибания голени был значительно меньшим, чем впоследствии.

Судя по анамнезу, можно было бы предположить, что сгибательная установка явилась результатом изменений,вызванных основным процессом — туберкулезом коленного сустава, осложненным сгибательной контрактурой, и что оперативное вмешательство не обеспечило анкилозирования резецированного сустава.

На основании же осмотра, ощупывания и данных рентгенографического исследования обнаружено, что сгибательное положение голени обусловлено дугообразным искривлением нижней трети бедра, изогнувшегося выпуклостью кпереди. Вколенном же суставе развился после операции истинный (костный) анкилоз. Таким образом, деформация ноги явилась результатом вторичных изменений функции роста эпифизарного хряща (пластинки роста). Причиной искривления послужила неравномерная на грузка в передних и задних отделах росткового хряща бедренной кости, обусловленная соответствующей установкой ноги, которую придали eй в послеоперационном периоде-сгибателыюе положение в резецированном суставе. Анкилоз в коленном суставе, развившийся после резекции, привел туберкулезный процесс к состоянию стойкого затихания.

Даже в тех случаях, когда анамнез собирается с диагностической точки зрения в наиболее благоприятных условиях—в активном периоде заболевания опорно-двигательного аппарата, одни анамнестические данные без сведений, полученных «объективными» методами исследования, позволяют врачу только заподозрить диагноз. Окончательным диагноз следует считать только после подкрепления анамнеза методами «объективного» исследования больного. В противном случае у врача может создаться предвзятое мнение, внушенное ему неясно сформулированными или неправильно понятыми жалобами больного.

Этим кратким обзором может быть закончено изложение общих принципов изучения больного при помощи собирания анамнеза. Частные вопросы техники собирания анамнеза, касающиеся отдельных групп ортопедических заболеваний, имеют свои особенности. Собирая анамнез, необходимо выяснить ряд вопросов, типичных для каждой группы заболеваний.

Расспрос при врожденных деформациях. При врожденных деформациях необходимо осведомиться, не было ли аналогичных или каких-либо других врожденных заболеваний у близких и дальних родственников. Чем тщательнее собирают семейный анамнез больных врожденным вывихом бедра, тем чаще выявляют наследственный его характер. Обследование семей, в которых один из представителей страдает врожденным вывихом бедра, позволяет сравнительно часто обнаруживать у здоровых братьев и сестер клинически стертые формы этой деформации—врожденный подвывих или мелкую вертлужную впадину. Унаследованные формы врожденных заболеваний и пороков развития документируются в истории болезни графически изображением генеалогического родословного дерева больного (рис. 2).

Врожденные пороки различного происхождения могут выглядеть одинаково, поэтому их этиологическая дифференциация без знания анамнеза невозможна. Анамнез врожденных пороков развития дает сведения в том случае, если он собран целенаправленно, с учетом особенностей генеэа врожденных пороков развития. Генез врожденных нарушений формообразования плода неодинаков.

Различают:

1. Внутренние, эндогенные, причины, возникающие на основе порочно функционирующих в хромосомах зигот генов, унаследованных от одного или обоих родителей. Врожденные пороки развития от эндогенных причин могут передаваться последующим генерациям, следуя законам Менделя. Пороки развития, обусловленные нарушением функции генов, относятся к группе генетических.

Рис. 2. Родословное дерево носителя эктродактилии. Черным показаны носители врожденной деформации. Собственное наблюдение (I—V—поколения)

2. К группе тератогенных причисляют врожденные аномалии, возникающие под воздействием вредоносных агентов (химических, радиационных, вирусных) на нормально имплантированный неизмененный эмбрион. Действие вредоносных агентов происходит в специфические периоды развития зародыша. Тератогенные пороки развития не наследственны, они не передаются последующим поколениям.

3. К третьей группе причин относятся аномалии, возникающие под воздействием на зародыш внешней среды, под которой понимают патологически измененный амнион. Чаще всего это бывает разрыв амниотической оболочки, не закончившийся абортированием зародыша. Разрыв амниона может произойти в любой стадии беременности (Torpin, 1968).

Ненаследственные нарушения нормального формообразования, копирующие известные наследственные пороки развития, называются фенокопиями (Goldschmidt, 1935). По морфологической картине врожденного порока иногда трудно судить, идет ли речь о наследственном «повреждении» или о фенокопии.

В возникновении врожденных уродств различают формальный и каузальный генезы.

Формальный генез. Установлено, что врожденные уродства возникают в критическую фазу развития поражаемых органов, т. е. в период усиленного их роста (закладки и формирования), характеризующегося повышенным обменом веществ. Это означает только, до какого времени уродство может возникнуть (тератогенетическнй терминационный период), и не говорит о том, как рано подействовал повреждающий агент. Различные повреждающие агенты, действующие на одну и ту же фазу развития, приводят к одинаковым изменениям, тогда как те же агенты, действующие на разных фазах развития, обусловливают различные пороки развития (фазовая специфичность «повреждения»). Возникновение врожденных пороков является, таким образом, специфическим процессом по отношению к фазам развития зародыша, но неспецифическим в отношении «повреждающего» агента (Stockard, 1921). «Повреждающие агенты» вызывают, в общем, замедление или остановку развития согласно теории торможения, орган, не дифференцировавшийся во время своего кратковременного метаболического доминирования, уже никогда не сможет развиться полностью до своего нормального состояния.

В патологии пренатального развития различают гаметопатии (Thalhamer, 1956)—поражения зародышевых клеток, бластопатии (Goerttler, 1957)—поражения, возникающие от момента оплодотворения яйцеклетки до появления первого удара сердца, эмбриопатии — поражения между 4-й неделей и 3—4 месяцами внутриутробного развития и наконец, фетопатии — все внутриутробные поражения, наступившие после этого срока. Чем тяжелее врожденный порок, тем ранее он возникает (Marchand). Тяжелые уродства возникают только в ранних фазах развития, легкие врожденные нарушения нормального строения появляются также и в поздних.

Бластопатии возникают, вероятно, относительно редко, так как период бластогенеза характеризуется большой регулирующей способностью, выравнивающей повреждение. Отсутствие же выравнивания приводит к гибели зародыша. Эмбриопатии обусловливают появление пороков развития, но они могут явиться причиной гибели зародыша еще до возникновения уродства. Тяжелые пороки развития ранних фаз почти без исключения нежизнеспособны и рано абортируются (Пэттен, 1959). При собирании анамнеза, поэтому, важно у матери выяснить, были ли у нее самопроизвольные аборты. Во многих случаях самопроизвольный аборт является предохранительной мерой материнского организма против рождения дефективного ребенка. Эти сведения должны быть известны каждому врачу.

Изучение радиационных и вирусных эмбриопатий послужило основанием для выработки эмбриопатологического графика формирования пороков развития человека. По Bourquin (1947), критическим периодом возникновения катаракты является 5-я неделя беременности, поражения сердца—5—7-я недели, поражения внутреннего уха—5—7-я и 9—12-я недели, дефектов

Рис. 3. Акроцефалосиндактилня. Годовалый ребенок: а — общий вид, 6 — кисти и пальцы рук.

закладки молочных зубов — 8—9-я недели. Время формирования пороков развития конечностей соответствует 6—9-й неделе. Близкие сроки к названным опубликовал Bagg (1929): 1—3-я недели — фокомелия, гемимелия, полидактилия и другие уродства руки; 4-я неделя — брахимелия и пороки ульнарного и радиального лучей; 6-я не деля — грубые уродства пальцев; 7-я неделя — легкие уродства пальцев;. 5—8-я недели — дисхондроплазия.

Сжатые сроки закладки и формирования различных органов могут служить причиной развития множественных пороков развития. Определенные комбинации пороков развития, поэтому, часто повторяются, характеризуясь типичностью сочетания. Хорошо известны комбинация пороков развития глаз и скелета (Bagg, 1929), синдром Apert—Park—Powers (acrocephalosyndactylia) (рис. З), представляющий сочетание «башенного черепа», пучеглазия, плоских глазных впадин с полисиндактилией (кисть—ложка), расщеплением неба, тугоподвижностью в суставах и двусторонней атрофией зрительного нерва (Apert, 1906)и др.

Развитие представляет собой прогрессивно усложняющийся процесс, который не может быть нарушен в каком-нибудь одном месте без того, чтобы не привести к вторичным изменениям в ряде других мест. Поэтому нарушения одного органа могут в свою очередь обусловить появление структурных аномалий других органов.

Если повреждающий агент действует после 4-го месяца беременности, то он редко приводит к возникновению грубых пороков развития, так как к этому сроку формирование большинства органов уже заканчивается. Перед окончанием беременности плод реагирует на действие повреждающего агента так, как и в постнатальной жизни. Учет формального генеза врожденных пороков развития позволяет в известных случаях сосредоточить расспрос матери на определенных месяцах беременности.

Каузальный генез определяет возможную причину врожденного порока развития. При анализе анамнестических данных приходится иметь в виду многообразные, иногда очень сложные процессы. Развивающийся зародыш находится не только под влиянием эндогенных факторов, но и подвержен многочисленным механическим, химическим, гормональным, инфекционным и физическим (радиационным) вредностям.

Эндогенные причины врожденных пороков развития. Обусловленность наследственными факторами некоторых врожденных пороков, системных заболеваний и нарушений внутренних органов у человека несомненна. Однако при употреблении слова «наследственная» нужно быть осторожным и употреблять его только тогда, когда наследственность врожденного порока развития полностью доказана. Необдуманное использование такого определения особенно неуместно в разговоре врача с огорченными родителями, пытающимися узнать причину врожденного порока у ребенка. Еще более трудным становится ответ на вопрос родителей о том, возможно ли повторение данного порока при следующей беременности. Причина наследственно обусловленных уродств лежит в изменениях зародышевой плазмы. Возможность наслед- ственной передачи доказана для множества уродств, врожденных де формаций и системных заболеваний. Издавна известны наследственные формы син-, поли- и эктродактилий, хондродистрофии, osteogenesis imperfecta, множественных хрящевых экзостозов, в известном числе случаев врожденных косолапости, вывиха бедра, кривошеи, косорукости и др.

Под термином множественная аллелия понимают появление у нескольких детей одной и той же семьи различных, неправильно изменяющихся врожденных пороков развития. Понятие плейотропия служит для обозначения различных комбинаций уродств у одного и того же человека

Экзогенные причины. В свое время Kiewe (1932) обратил внимание на переоценку эндогенных факторов при определении причин развития врожденных пороков, на необходимость более тщательного изучения экзогенных влияний на процесс патологического развития зародыша. В период увлечения наследственно-биологическими исследованиями эта работа не привлекла к себе должного внимания, и только позднее сообщение Gregg (1941) о связи краснухи беременных с возникновением врожденных пороков сердца и катаракты побудило обратиться снова к изучению экзогенных повреждений плода. В настоящее время известен ряд экзогенных причин, обусловливающих появление врожденных пороков развития. Экзогенные причины характеризуются фазовой специфичностью действия.

Пренатальные инфекции вызываются инфицированием матери вирусами, бактериями, грибками, простейшими (protozoa) и гельминтами. Возможность внутриутробного заболевания плода установлена как при явных инфекциях беременной, так и при латентных. Даже у совершенно здоровой женщины существует угроза поражения плода различными микроорганизмами, если создаются условия для их проникновения по родовым путям или при инструментальном внесении инфекции, как это бывает при криминальных абортах.

Наибольшее значение в развитии врожденных пороков имеют вирусные инфекции матери, в частности краснуха, вызывающая рубеолярную эмбриопатию (Bamatter, 1949; Bourquin, 1947). Краснуха во время беременности влияет на плод различно. В одних случаях зародыш оказывается совершенно неповрежденным и тогда рождается здоровый ребенок, в других возникают определенные врожденные пороки, совместимые с жизнью плода, и тогда рождается ребенок с рубеолярной эмбриопатией. Если же пороки достигают значительной степени, то наступает внутриутробная гибель плода, выкидыш, мертворождение (Фламм, 1962).

Внутриутробная смерть плода не всегда является результатом непосредственного воздействия на него вируса. Она может быть связана с патологическими реакциями материнского организма (например, лихорадкой).

В результате вирусных инфекций происходят общее нарушение (дети отстают в физическом развитии), а также местные изменения. Органы эктодермального происхождения — хрусталик, внутреннее ухо, закладки зубов поражаются прежде всего; возникают также пороки сердца, микроцефалия, пороки развития скелета.

Для врача практически важен вопрос о возможности поражения плода в случае, если беременная заболеет краснухой. Ретроспективный анализ сравнительно большого числа детей с последствиями рубеолярной эмбриопатии показывает, что при заболевании матери краснухой в первые четыре месяца беременности вероятность рождения ребенка с врожденными пороками составляет в среднем 74,4%, в последние пять меся- цев—в среднем 22,8% (Swan, Tostcvin, 1946). Вероятность рождения ребенка с уродством, по этим данным, так велика, что каждый случай заболевания краснухой в первые четыре месяца беременности является показанием для аборта. Более правильными следует считать данные, по лученные путем проспективного анализа, изучающего вероятность возникновения врожденного порока, исходя из общего числа переболевших краснухой в период беременности. По данным проспективного анализа, при заболевании краснухой в первой трети беременности врожденные по роки наблюдаются в 12% и мертворождепия в 7,2% всех случаев беременности; во второй трети беременности соответственно 3,8 и 4,6%. При заболевании краснухой в последней трети беременности пороков вообще не наблюдается, мертворождения отмечены в 1,7% случаев (Grecnberg, Pellitteri, Barton, 1957).

Другие вирусные заболевания беременной (грипп, вирусный гепатит эпидемический паротит и др.), вызывающие повреждения в период эмбриогенеза, уступают по своему значению краснухе. Но ввиду своей распространенности они, однако, не должны недооцениваться. По Bickenbach (1955), частота пороков развития после вирусных заболеваний матери во время беременности (кроме краснухи) равна 6,9%.

Бактериальные и грибковые бласто- и эмбриопатии существенно отличаются от вирусных. При вирусных поражениях в основе процесса лежат нарушения обмена веществ клеток зародыша в критическую фаз; формирования органа, обусловливающие задержку или остановку его развития, что приводит к возникновению характерных изменений. Заражение бактериями или грибками в период бластогенеза, если оно вообще возможно, должно привести к уничтожению зародыша, представляющего хорошую питательную среду для бактерий. Очевидно, то же самое происходит и в период эмбриогенеза. Если же в период бласто- и эмбрио генеза зародыш не погибает в результате инфекции, то ребенок рождается с пороками. Локализация пороков не зависит от критических фаз развития органов и определяется месторасположением входных ворот инфекции. Процесс разрушения клеток происходит не в определенных тканях или ограниченных частях органов, как это наблюдается при вирусных эмбриопатиях (хрусталик глаза, слуховые пузырьки, перегородка сердца, закладка зубов), но распространяется per continuitatem. По этому при бактериальной или грибковой инфекции эмбриона нельзя ожидать типичной эмбриопатии; возникающее уродство бывает морфологически неожиданным и атипичным.

Случаи врожденного туберкулеза очень редки, несмотря на распространенность этого заболевания среди взрослых. Даже при туберкулезном поражении плаценты плод может оставаться здоровым. На исключительную редкость внутриутробного заражения и заболевания туберкулезом в период новорожденности обратил внимание еще Koch. Иначе обстоит дело с врожденным сифилисом; при нелеченном сифилисе плод поражается часто. В наших условиях такая возможность практически, по-видимому, исключается. По Фламм (1962), вероятность проникновения спирохет к плоду зависит от длительности заболевания матери. Если сифилис у матери имелся до зачатия, то плод заболевает тем раньше, чем короче период, прошедший от заражения, причем у только что заболевшей матери плод поражается почти наверняка. Если после заражения женщина неоднократно была беременна, то при каждой по следующей беременности вероятность поражения плода уменьшается либо ослабевает характер этого поражения и удлиняется период, протекающий до наступления выкидыша. Можно отметить такую последовательность исходов беременностей: выкидыш мацерированпого плода мертворождение — недоношенность — рождение больного ребенка — рождение ребенка, кажущегося здоровым, но у которого вскоре после рождения появляются первые признаки болезни. При значительной продолжительности сифилиса у матери могут поочередно рождаться больные и здоровые дети.

Врожденный токсоплазмоз является «новейшей» внутриутробной протозойной инфекцией, хотя его возбудитель токсоплазма (toxoplasma gondii) был открыт еще в начале XX века (Nicole, Manceaux, 1909). Промежуточные хозяева паразитов—многие виды домашних и диких животных всех континентов. Врожденный токсоплазмоз характеризуется триадой изменений: менингоэнцефаломиелитом, очаговыми кальцификатами в мозгу и пигментным хориоретинитом. В связи с этим токсоплазмоз следует учитывать как одну из возможных причин гидроцефалии, врожденных спастических и вялых параличей. Заражение токсоплазмой в период эмбриогенеза ведет к гибели эмбриона. На основании характера патологоанатомических изменений токсоплазмоз относят к фетопатиям. Стойкий иммунитет, вырабатывающийся после заражения уменьшает опасность повторных заражений плода, так что женщина родившая ребенка, пораженного токсоплазмозом, при последующих беременностях может не бояться этого осложнения.

Недостаточное питание матери и неполноценный состав пищи могут явиться причиной возникновения уродств. Убедительные клинические данные приводит Novak (1950), отметивший увеличение при рождении уродств с 0,3% в период, предшествоваший второй мировой войне, до 2,4—3,4% в военный и послевоенный периоды. К наиболее тяжелым последствиям приводит недостаток в пище белков (Лисипкий, 1952) и витаминов. Дефицит витаминов A, B2, Д служит причиной возникновения различных нарушений развития скелета: аплазии конечностей, укорочения, косолапости, синдактилии, нарушения энхондральиой оссификации скелета, искривления костей (Warkany, 1955). Известное значение в появлении врожденных пороков развития имеет дефицит других витаминов и микроэлементов, например марганца.

Одним из важнейших факторов в генезе нарушений развития считается недостаточность кислорода. Значение кислородного голодания в каузальном генезе врожденных пороков развития доказано как экспериментальными исследованиями, так и клиническими наблюдениями. Исследования на теплокровных показали, что кислородная не достаточность обусловливает фазоспецифическое появление пороков развития (дисрафия с аненцефалией, рахишизис, клиновидные позвонки, уродства конечностей и др.). В клинической обстановке такие условия связывают обычно с изменениями слизистой матки, препятствующими нормальной имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки. Большее количество пороков развития у первых детей по сравнению с более поздними объясняют тем, что оплодотворение у части юных матерей происходит в такое раннее время, когда слизистая матки еще полностью не созрела. Количество пороков развития увеличивается с шестого ребенка, т. е. с того времени, когда матка вступает в период возрастной инволюции. Заметно увеличивается количество пороков развития при длительном интервале между беременностями у позднее рож- денных детей. Кровотечения в первом периоде беременности, неудавшиеся попытки аборта и некоторые противозачаточные средства могут вести к развитию пороков под влиянием гипоксии.

Эндокринные нарушения. Значение изменения деятельности эндокринных желез в возникновении врожденных пороков развития было доказано в опытах на животных (Duraiswami, 1952) и отмечено в клинических наблюдениях. Известно, что женщины, больные сахарным диабетом (diabetes mellitus), при беременности имеют большой процент (до 40) самопроизвольных абортов; после инсулиновой терапии число абортов наполовину снижается. Среди родившихся детей обнаруживается большое число врожденных пороков развития — 6,3 вместо 0,94%, наблюдавшихся у нормальных матерей (Oakley, Peel, 1949). Отмечались следующие врожденные пороки: гидроцефалия, врожденные пороки сердца, добавочные полупозвонки, врожденные вывихи бедра, отсутствие крестца и копчика, врожденная косолапость. Анализ вскрытия трупов 10 новорожденных с пороками развития, родившихся у таких матерей, установил, что они возникли перед концом третьего месяца внутриутробной жизни, т. е. относились к числу диабетических эмбриопатий (Miller, 1946). Существуют указания об увеличенном проценте врожденных пороков развития конечностей у детей, родившихся у матерей с гиперфункцией щитовидной железы.

Лучи радия и рентгена в определенной дозе могут повреждать клетки и ткани. Рентгеновские лучи, применяемые в диагностических целях, слабы и не вызывают нарушения эмбрионального развития. Терапевтические же облучения часто ведут к аборту или к развитию у плода врожденных пороков. Особенно опасно облучение терапевтическими дозами в первые три месяца беременности. После терапевтических облучений в период эмбриогенеза наблюдались у новорожденных заячья губа, волчья пасть, косолапость и др. В настоящее время принято считать, что рентгеновское облучение в терапевтических дозах может вести к эмбриопатии, но не к повреждению зародышевых клеток— гаметопатии. Поэтому можно считать, что матери, родившие после облучения детей с врожденными пороками, могут при последующей беременности иметь здоровых детей. Известный интерес представляет следующее наблюдение. Девочка 14 лет подверглась рентгенотерапии по поводу гигантоклеточной опухоли крестца. Лечение было успешным. В возрасте 20 лет она вышла замуж и родила в срок совершенно здорового ребенка.

Вопрос о возможности повреждения рентгеновскими лучами зародышевых клеток все же нельзя считать решенным и поэтому следует избегать облучения половых желез. Данными экспериментальной генетики установлено, что радиоактивное облучение действует мутирующе на зародышевые клетки, и мутации, индуцированные облучением, наследственны. Вредность, однако, редко сказывается на детях лиц, подвергшихся облучению; чаще она действенна в более поздних генерациях. Врач должен ограничивать рентгеновские снимки у детей только безусловно необходимым количеством, обратив внимание на защиту половых желез.

Механические повреждения. Врожденные пороки иногда связывают с аномалиями амниона, разрывом амниотической оболочки (амниотическая болезнь). Аномалия комбинируется с изменением количества находящейся в амнионе жидкости. Обычно количество жидкости на поздних стадиях беременности вполне достаточно для того, чтобы отделять плод от оболочек (приблизительно 1000—1500 мл). Состояние, при котором амниотической жидкости чрезмерно много (более 2000 мл), называется многоводием (полигидрамнион). Недостаточный объем (менее 500 мл) называется маловодием (олигогидрамнион). Малый объем амниотической жидкости, несомненно, является серьезным осложнением в связи с опасностью появления спаек и амниотнческих тяжей Симонарта. Маловодие как повреждающий фактор для раннего эмбрионального периода не имеет значения; его действие проявляется в позднем периоде беременности. Наблюдаются аномалии пальцев ног или рук, сращения, перетяжки, слоновость, внутриматочные (амниотические) ампутации. Спайки образуются там, где поверхность тела вступает в непосредственный контакт с амнионом (Streeter, 1930). Амниотические сращения с пальцами йог и рук вызывают особую форму синдактилии. В отличие от эндогенной синдактилии, при которой пальцы лежат рядом на одном уровне (рис. 4), при экзогенной синдактилии пальцы сдвинуты вместе и дистально как бы сдавлены. Концы пальцев сращены, а у основания пальцев обнаруживаются маленькие кожные канальцы (рис. 5).

Дата добавления: 2014-12-07