Характеристика разрывов

?

?

Рис.32. Схема формиро­вания тракционной отслойки сет­чатки, связанной с образованием ме­мбран внутри гла­за (по Кинелл)

сетчат­кой, которые по происхождению глиальной природы и могут усиливать ригидность отслоенной сетчатки. Иногда субретинальные шварты сочетаются с желтовато-белыми точками, представ­ляющими «выщелоченные» клетки пигментного эпителия, собран­ные в гроздья на задней поверхности сетчатки. Особого прогности­ческого значения эти желтовато-белые точки не имеют.

Наибольшее клиническое и прогностическое значение имеет внутривитреальное мембранообразование. Зачастую эти трансвитреальные мембраны представляют собой сократившуюся и уп лотнившуюся заднюю гиалоидную мембрану, сращенную с сет­чаткой («ретинитис пролиферанс»). Уплотнение задней погранич­ной мембраны стекловидного тела при его отслойке может вызвать мощную циркулярную складку сетчатки в преэкваториальной зоне (рис.33). Появление циркулярной складки и стягивание сетчатки к центру глаза

Рис.33. Схема формиро­вания воронкооб­разной отслойки сетчатки (по Кинелл)

является явным признаком массивной витреоретинальной пролиферации (массивной витреальной ретракции по старой терминологии). Массивная пролиферирующая витреоретинопатия является экстремальной формой витреальной фиброзной пролиферации. В этих случаях наблюдается полный коллапс стек­ловидного тела, хотя полной задней отслойки стекловидного тела может и не произойти. Оставшийся оформленный витреум прони­зан швартами и мембранами. Сокращение преретинальной фиб­розной ткани приводит к укорочению отслоенной сетчатки, сводя практически к нулю шансы на успешное прилегание. Учитывая ог­ромное клиническое значение витреоретинального мембранообразования, поиск прогностических критериев этого тяжелого вида витреоретинальной патологии остается актуальнейшей проблемой Отмечено (22,66,106,118,164), что при появлении фиксированных звездчатых рубцов вероятность развития пролиферирующей витреоретинопатии (ПВР) возрастает до 23,8%. Как уже указыва­лось ранее, прогноз в отношении развития ПВР ухудшается при массивных кровоизлияниях в стекловидное тело или сетчатку, чрезмерный криопексиях или диатермокоагуляции, ущемлении оболочек в пункционном отверстии. По нашим наблюдениям, плохим прогностическим признаком является также заворот цент­рального края разрыва в первую неделю после формирования Отслоения. Неблагоприятным признаком является массивное отло­жение пигмента в складках сетчатки и на формирующихся мем­бранах. Чрезвычайно быстрое развитие ПВР происходит при гигантских разрывах сетчатки (отрывах) с заворотом централь­ного края. В плане этиологии и патогенеза ПВР большое значе­ние, по-видимому, имеет сохранение прочных связей коркового слоя стекловидного тела с внутренней пограничной мембраной сетчатки и вследствие этого невозможность формирования клас­сической формы задней отслойки стекловидного тела.

В клинической практике хирурга-ретинолога обычно встреча­ется несколько типов разрывов (2 экваториальных и 5 видов пери­ферических).

Клапанные разрывы (подковообразные, полулунные) форми­руются чаще в верхне-наружном квадранте, преимущественно в миопических глазах на фоне решетчатой дегенерации (рис.34).

Рис. 34. виды клапанных разрывов и направления ретракции (по А.И. Горбаню)

Как правило, имеется мобильный тип витреальной тракции, приводящий к зиянию клапана. Появление их часто сопровождается вспышками света с последующим появлением множественных плавающих помутнений, указывающих обычно на произошедший разрыв.

Дырчатые (круглые) разрывы образуются на фоне дегенерации типа «следа улитки» или решетчатой дегенерации без предшест­вующих субъективных ощущений. Сопровождаются иногда отор­ванными кусочками сетчатки — «крышечками», которые могут смещаться внутрь стекловидного тела под влиянием тракции. Обнаружение подобных «крышечек» в стекловидном теле может указывать на существование дырчатых разрывов и ограниченной плоской отслойки сетчатки. После формирования разрыва трак­ции в этой зоне не отмечается.

К периферическим разрывам следует прежде всего отнести мелкие дырчатые дефекты сразу за местом прикрепления основа­ния стекловидного тела (рис.34а). Образование мелких дырчатых разрывов не

Рис.34а. Дырчатые разрывы сетчатки в эк­ваториальной зоне

исключает формирования клапанных в экваториаль­ной зоне, в особенности на глазах с миопией и афакией. Какой-то определенной закономерности в распределении мелких разрывов по квадрантам не найдено, хотя имеются сообщения о более час­той локализации их в нижне-носовом квадранте (201,202). При относительно небольшой величине разрывов на глазах с афакией ретинальное отслоение имеет тенденцию к быстрому прогрессированию и образованию тотальной формы отслойки. Этот факт обычно объясняют ослаблением адгезии между слоем рецепторов и пигментным эпителием при афакии (91,118), которая вызывается разрывом цинновых связок при удалении хрусталика и натяжени­ем сетчатки. Не меньшее значение в механизме быстрого развития отслойки сетчатки в этих случаях может иметь коллапс стекловид­ного тела при нарушении целостности передней гиалоидной мемб­раны и уменьшение каркасного эффекта коркового слоя стекло­видного тела.

Ретинальные диализы представляют собой разрывы в посто­ральной зоне вследствие врожденных дефектов сетчатки преи­мущественно в нижне-наружных квадрантах. Встречаются в основном у молодых пациентов, характеризуются медленным и не­заметным прогрессированием отслойки, наличием пигментирован­ных линий самоотграничения. Диализы обнаруживаются в основ­ном при офтальмоскопии (гониоскопии) в сочетании со склерокомпрессией. Ориентировочно локализацию диализа находят на линии, проходящей под прямым углом через центр самой периферичной полосы самоотграничения отслойки. Истинный диализ со­провождается несколькими более мелкими дефектами сетчатки (микродиализами) параллельно зубчатой линии (рис.35). Диализы в 5% случаев бывают

Рис.35. Ретинальный диализ

двусторонними, сопровождаются кистовидными дегенерациями сетчатки. Мистическая рефракция встречается сравнительно редко. Примерно половина пациентов обычно моложе 20 лет. В большинстве случаев основание стекло­видного тела сращено с краем диализа, деталь, которая объясняет небольшую мобильность края диализа и расслоение его централь­ного края. Мелкие диализы по соседству с основным (большим), соединяясь, могут дать начало гигантскому диализу, занимаю­щему более одного квадранта. Со временем центральный край разрыва сокращается и заворачивается и придает разрыву полу­лунную форму. Только в редких случаях отслойка может перехо­дить в тотальную при наличии диализа. Прогноз хирургического лечения благоприятный в плане анатомического прилегания сет­чатки, но бывает сомнительным в плане восстановления цент­рального зрения при вовлечении в отслойку желтого пятна (103,114).

Отрывы часто смешивают с диализами, хотя при них проис­ходит вырывание сетчатки по самой зубчатой линии. Причиной служат в основном тяжелые контузии глаза. В типичных случаях отрывается верхне-носовая или верхне-височная часть сетчатки. При обнаружении отрыва обязателен поиск дополнительных раз­рывов, учитывая тяжесть травмы.

Гигантскими разрывами сетчатки называют разры­вы, занимающие более 90° окружности глаза. Лечение отслоек сет­чатки с подобными разрывами представляет чрезвычайно сложную проблему для ретинолога.

Локализуются разрывы, как прави­ло, в преэкваториальной зоне сетчатки без видимых дегенерации и истончений (106,134,168,191). В отдельных случаях в месте образования гигантских разрывов встречаются инееподобная и ре­шетчатая формы дегенерации. Разрешающим фактором, как пра­вило, бывает тупая травма глаза, подъем тяжести или резкое со­трясение тела. Возникновение подобного типа отслойки на втором глазу наблюдается по данным различных авторов от 40 до 70% (55,102). Полная отслойка стекловидного тела наблюдается чрез­вычайно редко, однако центральный край разрыва имеет тенден­цию к заворачиванию из-за сокращения преретинальной мембраны и последующим развитием массивной витреоретинальной проли­ферации. Мобильность центрального края разрыва варьирует и зависит, по-видимому, от толщины коркового слоя стекловидного тела и степени его сращения с центральным лоскутом разрыва.

Макулярные разрывы встречаются примерно в 1-2% всех случаев отслоек сетчатки (19,26,87,148). Макулярные разры­вы представляют собой проблему как в плане дифференциальной диагностики, так и в плане хирургического лечения. Чаще всего образование макулярных дефектов сетчатки наблюдается на гла­зах с высокой близорукостью и с выраженными истинными ста­филомами. Сравнительно редко формирование макулярных разры­вов происходит при эмметропии или как следствие сенильной кистевидной дегенерации сетчатки. Тракция стекловидного тела играет важную роль в формировании разрыва, в частности при разрыве внутренней стенки кисты макулярной зоны (22,106). Ис­тинные Макулярные разрывы иногда симулируются несквозными дефектами (кисты желтого пятна с разрывом внутренней стенки, посттравматические несквозные дефекты сетчатки, имеющие вид круглой («штампованной») дырки. Клинически истинные (сквоз­ные) дефекты сетчатки отличаются подрытостью и белесоватым

…?

Рис.36. Проба со светящееся полоской Аллена-Горбаня для дифференциальной диагностики несквозного дефекта сетчатки от макулярного разрыва

цветом краев разрыва (картина «лопнувшего мозоля»). В целях дифференциальной диагностики может быть использован прием Аллена-Горбаня, заключающийся в субъективном исследовании восприятия пациентом щелевидного пучка света, центрированного на зону дефекта (рис.36). В случае наблюдения пациентом пе­рерыва световой полоски следует предполагать наличие истинного разрыва. При отсутствии перерыва в светящейся полоске следует думать о несквозном дефекте макулярной зоны — разрыве внут­ренней стенки кисты или посттравматическом повреждении внут­ренних слоев сетчатки, включая внутреннюю пограничную мембра­ну. Развитие отслойки сетчатки после формирования разрыва может пойти по 3 путям: 1 — локализованная отслойка сетчатки в заднем полюсе; 2 — отслойка сетчатки распространяется к пери­ферии, однако без периферического разрыва; 3 — отслойка сетчатки может сочетаться с периферическими разрывами,

37 а 376

Рис.37. Сочетание разрывов сетчатки с ретиношизисом: а—ретиношизис с раз­рывом внутренней стенки; б —ретиношизис с разрывом наружной стенки (по Кинелл)

однако пер­вичным является макулярный дефект. В части случаев отслойка макулярной области и разрыв возникает вторично после форми­рования пузыря отслоения на периферии с первичным перифери­ческим отрывом или разрывом.

Сочетание разрывов с ретиношизисом встречается примерно в 1% случаев отслоек сетчатки. При этом разрыв внутренней стенки ретиношизиса наблюдается примерно в 40% случаев (106,109). Реже ретиношизис сопровождается разрывами наруж­ной стенки, которые обычно бывают овальной формы с завер­нутым задним краем (рис.37а,б). Появившаяся на фоне рети­ношизиса с разрывами отслойка сетчатки без линии самоотграни­чения требует хирургического или фотокоагуляционного лечения.

Дата добавления: 2014-12-27