Стрептококковые пиодермиты

В отличие от стафилококков стрептококки не поражают добавочные образования кожи. Вызываемые ими заболевания носят преимущественно поверхностный характер, первичным элементом их является вялый пузырь — фликтена, характеризующаяся наклонностью к периферическому росту. Различают следующие клинические формы стрептококковых поражений кожи.

Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes). Характеризуется острым высыпанием на гиперемированном основании небольших, поверхностных пузырей — фликтен, окруженных узким розовым венчиком. Быстро, в течение нескольких часов, фликтены вскрываются и содержимое их засыхает, образуя слоистые или бугристые медово-желтого цвета корки, постепенно увеличивающиеся путем периферического роста и слияния. В запущенных случаях они могут покрывать значительные участки кожи В результате присоединения вторичной стафилококковой инфекции корки приобретают зеленовато-желтый, а при расчесывании —кровянистый, буроватый цвет (так называемое стрептостафилококковое, или вульгарное импетиго — impetigo vulgaris) (рис. 7). После удаления корок обнажается влажная розового цвета эрозия, окруженная узеньким бордюром отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Субъективно отмечаются зуд, регионарные лимфатические узлы нередко увеличиваются и становятся болезненными. Импетиго локализуется преимущественно на коже лица, у мужчин — нередко в области бороды и усов, у женщин —на волосистой части головы Особенно часто импетиго наблюдается у детей Следует иметь в виду возможность развития вульгарного импетиго в качестве осложнения других, особенно зудящих, кожных поражений экземы, почесухи, чесотки, вшивости и др. Иногда наряду с поражением кожи лица, особенно у детей, наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта, носа и конъюнктивы, где также высыпают фликтены, быстро вскрывающиеся с образованием болезненных эрозий.

Кольцевидное импетиго (impetigo circinata) начинается с острого высыпания небольших плоских пузырей, наполненных мутноватым содержимым. Быстро увеличиваясь в размере за счет периферического роста, пузыри в центральной части подсыхают с образованием пластинчатой желто-коричневой корочки, вокруг которой фликтена располагается в форме кольца. Пузырное импетиго (impetigo bullosa) характеризуется высыпанием пузырей, постепенно увеличивающихся в размере и достигающих иногда величины лесного ореха или голубиного яйца. Пузыри наполнены мутноватым содержимым. Если пузырь вскрывается, то образуется эрозия, также постепенно увеличивающаяся в размерах за счет периферического роста, окруженная клочьями остатков покрышки пузыря. Буллезная и цирцинарная формы импетиго локализуются чаще всего на тыле кистей, реже — на стопах и голенях. Нередко пузырь начинается" с ногтевого валика и, разрастаясь, подковообразно окружает ноготь (поверхностный панариций — «турниоль») (считают, что impetigo circinata и bullosa могут быть следствием не только стрептококковой, но и стафилококковой инфекции).

Пиококковая трещина спайки губ (impetigo fissurica, заеда). В углу рта (с одной стороны или с двух сторон) образуется небольшая эрозия, окруженная узким роговым воротничком, оставшимся от покрышки фликтены. В центре эрозии неглубокая трещина. На коже в углу рта нередко отмечаются медово-желтоватые корочки Заболевание чаще наблюдается у детей, что объясняется привычкой облизывать углы рта, а также у пожилых людей, носящих протезы, вследствие мацерации кожи в углу рта слюной, стекающей во время сна (заеда обычно односторонняя—на той стороне, на которой больной спит). Заеды, помимо стрептококков, могут быть вызваны дрожжеподобными грибами (кандидоз); стрептококковая заеда отличается от них большей сочностью эрозии и наличием корочек От сифилитических папул в углах рта (см. «Вторичный сифилис») заеда отличается отсутствием инфильтрата.

Сифилоиодобное постэрозивное папулезное импетиго (impetigo papulosa posterosiva syphiloides). На ягодицах и задней поверхности бедер у детей появляются фликтены, которые быстро вскрываются, оставляя после себя эрозии. В основании эрозий вскоре развивается папулезный инфильтрат и образуются элементы, напоминающие папулоэрозивный сифилид.

При дифференциальной диагностике следует производить лабораторное исследование отделяемого эрозий на наличие бледных трепонем.

Импетиго очень контагиозно. Этим объясняются нередко наблюдаемые семейные вспышки или массовое распространение кожного поражения в детских учреждениях. Предрасполагающими причинами возникновения импетиго у детей чаще всего являются смачивание кожи лица слюной, носовой слизью и ее мацерация, у взрослых — микротравмы: на лице —порезы во время бритья, на кистях — порезы и уколы во время работы, мелкие ожоги. Нередко импетиго возникает на фоне расчесов и укусов кровососущих насекомых (например, импетиго волосистой части головы при вшивости). Причиной образования поверхностного панариция чаще всего являются заусенцы.

Патогистологически: при всех формах импетиго наблюдается образование полости под роговым слоем эпидермиса Полость выполнена серозным экссудатом и большим или меньшим количеством нейтрофилов, среди которых встречаются отдельные десквамированные эпителиальные клетки В верхних рядах шиповатых клеток отмечается незначительный межклеточный отек. Нижние ряды клеток как шиповатого, так и базального слоя не изменены. В дерме — расширение сосудов и незначительная периваскулярная инфильтрация, преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.

Простой лишай лица (pityriasis simplex faciei) — своеобразная абортивная форма импетиго. Наблюдается преимущественно у детей, а также у лиц, работающих вне помещений. На коже лица образуются различной величины светло-розовые пятна, обильно покрытые мелкими чешуйками, отчего они выглядят белыми, особенно резко выделяясь у лиц с пигментированной кожей (син. — pityriasis alba). Заболевание может возникнуть как первично, так и вторично, вслед за перенесенным вульгарным импетиго. Летом под влиянием солнечных лучей кожное поражение может пройти, но кожа лица, загорая на пораженных участках слабее, чем на здоровых, приобретает пеструю окраску.

Лечение. Назначают дезинфицирующие средства, при наличии корок —мазевые повязки (2% белая ртутная мазь, 5% борно-нафталановая с добавлением 0,5% этакридина, 5% стрептоцидная, 1% эритромициновая, «лоринден С», «Дермазолон», оксизон). При эрозиях и мокнутии показаны дезинфицирующие средства в форме растворов (0,25% раствор нитрата серебра, 2% раствор резорцина, жидкость Алибура, раствор риванола 1:1000), их применяют в виде влажновысыхающих повязок или эмульсии (5% стрептоцидная). Пузыри следует вскрывать и срезать покрышку ножницами. Здоровую кожу вокруг очагов поражения необходимо тщательно обтирать 2% салициловым спиртом (взрослым — 70%, детям —40%). При простом лишае лица назначают стрептоцидную или белую ртутную мазь, лоринден. При импетиго, осложнившем другое кожное заболевание, одновременно проводят лечение последнего. Кончики пальцев рук и свободные края ногтей больного во избежания разноса инфекции рекомендуется смазывать 2% спиртовым раствором йода. Дети, страдающие импетиго, должны быть изолированы. Взрослые, работающие в детских учреждениях и болеющие этим заболеванием, временно отстраняются от работы.

Стрептококковая опрелость (intertrigo streptogenes). Развивается на

соприкасающихся поверхностях кожных складок: бедренно-мошоночной, межъягодичной, в подмышечных впадинах, под молочными железами у женщин, за ушными раковинами, у тучных людей — в складках живота, иногда в межпальцевых складках кисти и стопы. Характеризуется образованием сплошной эрозированной мокнущей поверхности ярко-розового цвета, резко отграниченной от окружающей здоровой кожи узким эпидермальным воротничком. Контуры пораженного участка обычно крупнофестончатые. В глубине складок нередко имеются кровоточащие болезненные трещины. Субъективно отмечаются жжение, зуд и боль. Течение длительное.

Предрасполагающими причинами являются повышенная потливость и сальность кожи при недостаточно опрятном ее содержании, а также тучность. Иногда стрептококковая опрелость развивается на фоне диабета.

Возможно развитие аналогичных поражений, вызванных дрожжеподобным грибом.

Лечение. При мокнутии назначают примочки из дезинфицирующих растворов. Эффективны пасты и мази с генциановым фиолетовым. При. упорном течении заболевания — серно-дегтярные мази, лоринден С. После окончания лечения в целях предупреждения рецидива необходимо ежедневно обтирать пораженные участки 2% салициловым спиртом и присыпать 5% борной пудрой (на тальке).

Эктима (ecthyma vulgare). Заболевание начинается с появления на фоне воспалительного инфильтрата пузыря или глубокой эпидермальной пустулы (имеются работы, показывающие возможность образования эктим стафилококковой этиологии) величиной с крупную горошину и более. Проникновению стрептококка в глубину кожи способствуют микротравмы и расчесы.

На 2—3-е сутки пустула подсыхает, образуется гнойно-кровянистая корка, после удаления которой обнаруживается язва круглой или овальной формы, с отвесными краями, сочным, покрытым грязно-серым налетом и легко кровоточащим дном (рис. 8). Просуществовав 2—3 нед, язва медленно заживает, на ее месте остается поверхностный рубец, окруженный зоной пигментации.

Эктимы образуются, как правило, в значительном числе и локализуются чаще всего на коже голеней, бедер, ягодиц, поясницы; очень редко —на коже верхних конечностей (область локтевого сустава — см. «Чесотка»). Чаще всего эктимы развиваются в результате расчесывания кожи как осложнение зудящих паразитарных заболеваний (чесотка, педикулез), а также укусов кровососущих насекомых. Недостаточная гигиена кожи, повышенная потливость, длительное пребывание на ногах (походы), застойные явления, недостаток питания способствуют их развитию. Количество больных эктимами, незначительное в мирное время, увеличивается как в войсках, так и среди гражданского населения в военное время.

Патогистологически: центральный некроз эпидермиса и дермы, окруженный густым валом инфильтрата, состоящего из нейтрофилов и лимфоцитов, вокруг инфильтрата — значительный отек и расширение сосудов

Диагноз. Следует дифференцировать от сифилитической эктимы и болезни Боровского.

Лечение. Рекомендуются дезинфицирующие мази (2—5% белая ртутная, 5% стрептоцидная и др.) Окружающую здоровую кожу обтирают 2% салициловым спиртом. При медленном заживлении показано туширование 1—2% раствором нитрата серебра.

Общее лечение - назначение общеукрепляющих средств, при вялом течении болезни — аутогемотерапия, переливание донорской крови, введение пирогенных препаратов.

Хроническая диффузная стрептодермия (streptodermia diffusa chronica). Это хроническое стрептококковое, возможно, стрептостафилококковое заболевание, характеризующееся диффузным поражением значительного участка кожного покрова, чаще всего кожи голеней. Пораженный участок имеет крупнофестончатые очертания и резко отграничен от здоровой кожи каемкой отслаивающегося рогового слоя Кожа в очагах поражения резко гиперемирована, иногда застойно-синюшная, слегка инфильтрирована и покрыта большим количеством крупных пластинчатых корок коричневато-желтого или зеленоватого цвета. После удаления корок обнажается сплошная мокнущая поверхность с густым серозным или серозно-гнойным отделяемым. Поражение имеет наклонность к медленному периферическом росту. Иногда вокруг основного очага отмечается появление свежих фликтен, а также остиофолликулитов. По мере стихания воспалительного процесса мокнутие и образование корок прекращаются и поверхность пораженной кожи покрывается крупными пластинчатыми чешуйками (рис. 9) Заболевание протекает хронически и нередко рецидивирует

В длительно существующих очагах поражения возможен постепенный переход к экзематизации (см. «Экзема»), что выражается в появлении на эритематозном фоне мелкоточечных эрозий (микроэрозий), отделяющих мельчайшие капли серозной жидкости. Своеобразие воспалительного процесса при хронической диффузной стрептодермии объясняется длительным местным нарушением кровообращения, развитием гипоксии тканей и нарушением обменных процессов в коже, особенно часто при наличии варикозного расширения вен, а также в результате длительного охлаждения конечностей, длительного пребывания на ногах и т. п.

Хроническая диффузная стрептодермия нередко развивается вокруг длительно незаживающих ран и язв («паратравматическая стрептодермия»).

Патогистологически: эпидермис на большом протяжении лишен рогового и зернистого слоев На участках, где роговой слой сохранен, отмечаются явления паракератоза В шиповатом слое расширение межклеточных канальцев (спонгиоз) и нерезко выраженные явления акантоза В дерме наблюдаются значительное расширение сосудов и воспалительный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов.

Лечение. При мокнутии рекомендуется применение влажновысыхающих повязок из дезинфицирующих и вяжущих растворов (0,25% раствор нитрата серебра, 1% раствор резорцина, разведенная в 2раза жидкость Алибура) При обилии корок показаны повязки с 5% борно-нафталановой мазью или 2% мазью с генциановым фиолетовым. При вялом течении — постепенный переход к назначению препаратов, содержащих деготь - дегтярно-нафталановой (деготь и нафталан в равных частях) или вилькинсоновой мазей (в чистом виде или пополам с цинковой пастой).

Дата добавления: 2014-12-27