Особенности системной гемодинамнки, регионарного кровотока и процессов микроциркуляции при гестозе различной степени тяжести

В ряде случаев гипертензия является доминирующим синдромом, приводит к развитию системной циркуляторной гипоксии с последующим нарушением структуры и функции различных органов и тканей.

Таким образом, в основе развития отечно-протеинурического синдрома при гестозе лежит сложная совокупность взаимопотенцирующихэтиопатогенетических механизмов, характеризующаяся выраженной динамичностью в процессе развития патологии. Последняя обусловливает трансформацию отечно-протеинурического синдрома в гипертензивный в случае развития системного эндотелиоза аутоиммунной природы, когда к сдвигам гормонального баланса присоединяется избыточная продукция вазопрессорных и дефицит дилатирующих субстанций эндотелиального происхождения.

Таким образом, приведенные выше данные убедительно свидетельствуют о многокомпонентной системе патогенеза гипертензивного синдрома при гестозе. С одной стороны, возникает центрогенная активация сосудистого тонуса за счет усиления норадренергических влияний. В то же время очевидно и повышение базального сосудистого тонуса в связи с активацией системы ренин-ангиотензин-минералокортикоиды, усиление продукции катехоламинов, АКТГ, обеспечивающих повышение сосудистого тонуса.

Немаловажная роль в развитии гипертензивного синдрома при гестозе отводится нарушению структуры и функции эндотелиальных клеток сосудов различной локализации, избыточной продукции эндотелием биологически активных соединений с прокоагулянтной, прессорной активностью (тромбоксана А₂ эндотелинов) и недостаточной продукции вазодилатирующих субстанций (кининов, простациклина, оксида азотаи других).

Как известно, начальные проявления гестоза связаны с развитием отечного и отечно-протеинурического синдромов. В соответствии с общепринятыми данными литературы в основе развития отеков и протеинурии при гестозе лежат следующие механизмы.

1. Выраженная протеинурия, свойственная нефротическому синдрому и обусловленная структурными и функциональными изменениями со стороны почек. Протеинурия, по данным литературы, достигает 3 — 4 г/л и более (Сидорова И.С., 1996). В основе развития протеинурии лежит поражение почек под влиянием иммуноаллергических факторов. Экскреция альбумина связана, в первую очередь, с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром; экскреция более крупных макромолекул происходит только при повреждении базальной мембраны, что происходит, в частности, при воздействии иммунных комплексов. В зависимости от содержания определенных белков в плазме крови и в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию. Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой,- не выше 65000 (в основном альбумином). Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков. Протеинурия при гестозе носит, как правило, неселективный характер.

2. Развитие гипопротеинемии и связанного с ней снижения внутрисосудистого онкотического давления. Как показывают данные литературы, при гестозе развивается гипопротеинемия со снижением содержания общего белка в крови до 55-45 г/л. Параллельно отмечается диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов, гаптоглобина, увеличения α1-, α2-, β-глобулинов при неизмененной концентрации γ-глобулинов (Репина М.А., 1988; Сидорова И.С., 1996). В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль и усиленный катаболизм их, в частности альбумина, перемещение белков во внесосудистые пространства. Дополнительное значение имеет снижение синтеза отдельных белков в печени, что связано с нарушением микроциркуляции и развитием хронической тканевой гипоксии.

Возникающая гипопротеинемия и усиление транссудации жидкости в ткани являются стимулятором развития вторичного гиперальдостеронизма и последующего каскада расстройств водно-электролитного баланса. Вслед за протеинурией динамику нарушений водного баланса организма при гестозе определяет, в частности, усиленная транссудация жидкости за пределы сосудистого русла в ткани вследствие снижения онкотического давления плазмы крови.

3. Выраженные нарушения гормональной регуляции водно-солевого обмена в
виде вторичного гиперальдостеронизма, гиперпродукции АДГ.

4. Генерализованное повышение сосудистой проницаемости, обусловленное развитием системного эндотелиоза под влиянием токсического воздействия иммунных комплексов и иммуноглобулинов. Указанный патогенетический фактор, наряду с вышеизложенными, также обеспечивает развитие гипопротеинемии, гипоонкии, усиление процессов транссудации плазмы крови в ткани.

Сложность патогенеза и гетерогенность клинических проявлений патологии, естественно, определяют многокомпонентность и разнонаправленность используемых в настоящее время принципов комплексной терапии. Существующая в настоящее время терапия гестоза нередко носит симптоматический характер и далеко не всегда характеризуется высокой эффективностью. В комплексной терапии используют стандартные схемы лечения, зачастую не адаптированные к типу гемодинамики беременной и тяжести течения гестоза (Репина М.А. и др., 1998.; Стрижова Н.В. и др., 1998).

Целью настоящей работы явилось изучение характера и механизмов нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, коагуляционного потенциала и реологии крови при различных формах гестоза, расширение методов оценки тяжести течения гестоза и прогнозирования исхода беременности при этой патологии; разработка принципов профилактики и патогенетической терапии гестоза, адаптированных к характеру метаболических и функциональных сдвигов при различных клинических формах гестоза.

Для достижения поставленных цели проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 625 больных с гестозом различной степени тяжести, находившихся на стационарном лечении в Областном родильном роме и родильном отделении ММУ «1-я городская клиническая больница» с 1998 по 2004 гг. Все обследованные беременные с гестозом были распределены на 3 группы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в 1999 году.

Как показали результаты наблюдений, клинические проявления гестоза при легком его течении развивались при сроке 35-36 недель беременности и позже, длительность гестоза не превышала 1-2 недель. Состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное, отмечалась транзиторная гипертензия, но АД повышалосъ не более чем на 30 % от исходного уровня. Среднее артериальное давление не превышало 95-105 мм рт. ст. Изменений глазного дна не обнаруживалось. Имели место патологическая прибавка массы тела беременной или умеренные отеки. Суточная потеря белка составляла не более 0,1-0,5 г/24 часа. Отмечалось снижение диуреза на 15-20 %, преобладала никтурия. Азотовыделительная функция почек была сохранена. Основные показатели периферической крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) характеризовались нормальными величинами.

Данные ультразвуковой биометрии плода у беременных с легким течением гестоза были аналогичны таковым у здоровых беременных, как правило, не наблюдалось явлений задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). Оценка состояния плода методом кардиотокографии по Фишеру составляла 7,6±0,5 балла, что свидетельствовало о начальных признаках гипоксии плода.

При изучении метаболического статуса у беременных с легким течением гестоза не выявлено изменений уровня общего белка, холестерина, билирубина, мочевины и креатинина в крови по сравнению с показателями группы контроля. В то же время отмечалась диспротеинемия в виде снижения уровня альбуминов, повышения уровня αl-глобулинов крови (Салов И.А. и др., 2002) Не было обнаружено изменений интегративных показателей состояния стабильности биологических мембран - активность АЛТ, ACT, ЛДГ не отличалась от соответствующих показателей в группе сравнения. Легкое течение гестоза не сопровождалось развитием эндогенной интоксикации, о чем свидетельствовало отсутствие изменений уровня молекул средней массы в плазме крови по сравнению с таковым показателем при физиологическом течении беременности.

Таким образом, уже при легком течении гестоза при отсутствии выраженных нарушений азотовыделительной функции почек, незначительной протеинурии возникали проявления системных метаболических расстройств в виде диспротеинемии, гипоальбуминемии, которые, как, оказалось, являются довольно ранним объективным диагностическим критерием развития гестоза в комплексе с данными традиционного акушерского обследования.

При изучении состояния центральной гемодинамики в группе пациенток с легким течением гестоза было отмечено преобладание эукинетического типа гемодинамики, как и при неосложненном течении беременности, не было выявлено нарушений диастолической функции сердца. Таким образом, инициирующие механизмы развития гипертонии, отмеченной у 28,2 % беременных с легким течением гестоза, не обусловлены нарушением функционального состояния сердца или возростанием его минутного объема. В связи с этим очевидно, что пусковые механизы развития гипертензивного синдрома связаны с нарушением переферической гемодинамики, изменением гуморальной и гормональной регуляции базалышго и нейрогенного сосудистого тонуса.

В ходе дальнейших исследований было проведено допплерометрическое изучение почечного, мозгового, маточно-плацентарного и плодового кровотоков с использованием аппарата «Aloka-2000 Multi-view». Как оказалось, у беременных с легким течением гестоза в сосудах паренхимы почек выявлено повышение систоло-диастолического отношения при отсутствии изменений сосудистой резистентности в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии. В то же время обнаружены снижение диастолического компонента кровотока и соответственно повышение систоло-диастолического отношения в маточных артериях, а также артериях пуповины по сравнению с показателями группы женщин с физиологическим течением беременности, что является признаком нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод (Балацкая М.В., Салов И.А, Харитонова О.М. и др., 2003).

При гистологическом исследовании плацент у беременных с легким течением гестоза отмечено увеличение размеров стволовых, якорных и концевых ворсин за счет отека их стромы, при этом форма ворсин становилась фестончатой. Сосуды микроциркуляторного русла были сдавлены вплоть до полного запустевания как за счет отека стромы ворсин, так и за счет отека стенок сосудов. В некоторых случаях на фоне отека в строме ворсин возникали мелкие кровоизлияния. Межворсинчатое пространство было сужено. Таким образом, результаты патоморфологических исследований свидетельствуют о дезорганизации сосудистой стенки микроциркуляторного русла плаценты, повышении ее проницаемости, обуславливающих развитие отека стромы, что, безусловно, свидетельствует о нарушении трофической, гормоно-и цитокинпродуцирующей функций плаценты.

При изучении церебрального кровотока у беременных с легким течением гестоза достоверных изменений показателей резистентности в общей сонной артерии, наружной и внутренней сонных артериях по сравнению с показателями группы контроля выявлено не было.

При оценке состояния микроциркуляции у беременных с легким течением гестоза с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии изменений уровня базального кровотока не обнаружено, что позволило сделать заключение об отсутствии спазма сосудов микроциркуляторного русла периферических тканей у пациенток указанной группы.

Следует заключить, что нарушения регионарного кровотока при гестозе развиваются в определенной последовательности: прежде всего повышение периферического сопротивления сосудов возникает в сосудах паренхимы почек, артериях пуповины и маточных артериях, в то время как в периферических тканях и структурах мозга при легком течении гестоза развития ишемии отмечено не было.

Одним из возможных механизмов развития выявленных нами структурных изменений сосудов микроциркуляторного русла плаценты при легком течении гестоза может быть цитопатогенное воздействие избыточных концентраций циркулирующих иммунных комплексов в крови, что было выявлено в наших исследованиях (Глухова Т.Н., Салов И.А., Чеснокова Н.П. и др., 2002).

Исследования по изучению характера нарушения гормональной и гуморальной регуляции базального сосудистого тонуса у беременных с легким течением гестоза позволили обнаружить значительное повышение уровня ренина - протеазы, обеспечивающей образование ангиотензина II, а также резкое возрастание уровня минералокортикоидов у 52,8 % обследованных беременных (табл. 2).

Важная роль в регуляции электролитного баланса организма, в частности сосудистой стенки, отводится глюкокортикоидам. При изучении уровня кортизола в крови беременных с легким течением гестоза выявлено снижение его содержания по отношению к соответствующему показателю женщин группы сравнения (Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н., Довгалевский П.Я., 2003). Оценивая результаты проведенных нами исследований уровня глюкокортикоидов в крови с точки зрения динамики общего адаптационного синдрома, следует

Таблица 2

Показатели активности системы ренин-ангиотензин-минералокортикоиды и экскреции метаболитов оксида азота с мочой у беременных с гестозом различной степени тяжести

Группы n. наблюдения Изучаемыи показатель

Группа сравнения

Легкое течение гестоза

Среднетяжелое течение гестоза

Тяжелое те

n

М±m

n

М±m

Р

n

М±m

Р

n

^Всего,чел

'Подгруппы xчел

Подгруппы, %

Всего, чел

Подгруппы, чел.

Подгруппы, %

Всего, чел

Подгруппы,

Подгруппы,

Уровень метаболитов NO в моче (мкмоль/сут)

64±3,3

48,2±3,2

р<0,02

35,4±1,9

р<0,001 Р1<0,02

Содержание альдостерона в крови (нг/мл)

172±20

52,8 47,2

560 ± 36 140± 22

р<0,001 р>0,05

51,9 48.1

716± 28 154 ± 19

р< 0,001 р >0,05

52 44

54,1   45,9

Активность ренина в крови (нг/мл*час)

1,5±0,2

.54

4,9 ±0,45

р<0,001

9,4 ±0,4

р< 0,001 pj<0,001

Примечание. Р - рассчитано по отношению к показателю женщин с неосложненным течением беременности; P1 - рассчитано по отношению к показателю беременных с легким течением гестоза; Р2 - рассчитано по отношению к показателю беременных со среднетяжелым течением гестоза.

отметить, что снижение содержания кортизола в крови беременных при легком течении гестоза, видимо, обусловлено интенсивным метаболизмом его в различных органах и тканях в ходе реакций адаптации.

Установлено, что ведущую роль в регуляции сосудистого тонуса, коагуляционного потенциала крови и соответственно состояния микроциркуляции играет эндотелий сосудов, продуцирующий, с одной стороны, вазоконстрикторные и прокоагулянтные факторы, в частности эндотелин, тромбоксан, фактор Виллебранда, фибронектин и др., а с другой стороны, вазодилатирующие и дезагрегирующие соединения - простациклин, оксид азота, недифференцированный гиперполяризующий фактор. Вышеизложенное определило целесообразность изучения состояния продукции оксида азота, который является важным регулятором сосудистого тонуса и коагуляционного потенциала крови, обеспечивает процессы релаксации сосудов и дезагрегацию тромбоцитов. Как оказалось, в группе беременных с легким течением гестоза содержание метаболитов N0 в моче достоверно снижалось по сравнению с таковыми показателями нормы (табл. 2).

В дальнейших наблюдениях была предпринята попытка установить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции, сдвигов гемореологии и коагуляционного гемостаза, а также их значение в нарушении процессов микроциркуляции. В группе беременных с легким течением гестоза не было обнаружено выраженных изменений коагуляционного потенциала крови, а также изучаемых количественных и качественных характеристик тромбоцитов, эритроцитов, общего содержания лейкоцитов.

Исследование реологических свойств крови у пациенток с легким течением гестоза позволило выявить снижение индекса деформируемости эритроцитов по сравнению с соответствующим показателем группы контроля, т.е. появление «жестких» эритроцитов, препятствующих свободной микроциркуляции, оксигенации и трофике тканей.

Как известно, процессы деформируемости эритроцитов в значительной мере определяются морфофункциональным состоянием липидного бислоя их мембран. В связи с этим для детализации механизмов нарушения деформируемости эритроцитов в группе женщин с легким течением гестоза нами проведено изучение состояния процессов липопероксидации, а также активность антиоксидантной системы крови. Как оказалось у беременных с легким течением гестоза отмечались возрастание уровня продуктов липопероксидации в эритроцитах, снижение активности супероксиддесмутазы - ключевого фермента антиоксидантной системы, уровня сульфгидрильных групп сыворотки крови, а также перекисной резистентности эритроцитов по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения (Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н., 2002). Выявленные нами закономерная активация липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови при легком течении гестоза свидетельствуют о том, что свободнорадикальное окисление и свойственная ему дестабилизация биологических мембран опережают расстройства коагуляционного гемостаза у беременных с легким течением гестоза и являются, по-видимому, одним из инициирующих факторов нарушения гемокоагуляции при более тяжелом течении гестоза.

Таким образом, клинико-лабораторное обследование позволили выявить у беременных с легким течением гестоза следующие функциональные и метаболические нарушения: раннее селективное формирование нарушений регионарного кровотока в почках, а также в сосудах маточно-плацентарного комплекса, дезорганизацию сосудистой стенки микроциркуляторного русла плаценты, связанную, по-видимому, со значительным повышением уровня иммунных комплексов в крови беременных данной группы. Одновременно отмечены избыточная продукция ренина и минералокортикоидов, повышение базального компонента сосудистого тонуса, развитие эндотелиальной дисфункции и дефицит образования эндотелием вазодилатирующих субстанций. Уже при начальных проявлениях гестоза обнаруживаются такие метаболические сдвиги, как диспротеинемия, активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови. Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебрального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях, отсутствуют признаки аутоинтоксикации.

Для выяснения последующей динамики причинно-следственных отношений в развитии гипертензивного и отечно-протеинурических синдромов аутоинтоксикации при прогрессирующем течении гестоза проведено аналогичное вышеописанному комплексное обследование беременных со среднетяжелым течением гестоза.

Для гестоза средней степени тяжести характерно начало в 30-34 недели беременности, длительность течения - до 3-4 недель. Гипертензия носила постоянный характер, артериальное давление повышалось на 35-40 % от исходного, среднее АД составляло 105-125 мм рт. ст. Как правило, имела место ангиопатия сетчатки. У всех беременных данной группы отмечалось снижение концентрационной и выделительной функций почек, суточная потеря белка с мочой составляла от 0,5 г до 3,0 г. Снижение диуреза достигало 20-30 % от исходного, содержание мочевины и креатинина в плазме крови оставалось в пределах нормы. Оценка кардиотокограммы по шкале Фишера у беременных со среднетяжелым течением гестоза в среднем составила 6,5±0,6 балла, что характерно для компенсированной хронической гипоксии плода, у 18,6 % беременных данной группы отмечались явления задержки внутриутробного развития плода.

Системные метаболические сдвиги у беременных со среднетяжелым течением гестоза характеризовались развитием гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемии и снижением уровня в крови холестерина α-липопротеидов-антиатерогенных фракций сыворотки крови. Одновременно отмечена активация процессов липопероксидации, на что указывало возрастание уровня продуктов липопероксидации в эритроцитах, а также снижение активности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови по сравнению с аналогичными показателями беременных группы сравнения. О дестабилизации биологических мембран и развитии синдрома цитолиза при среднетяжелом течении гестоза свидетельствовало обнаруженное нами повышение активности АЛТ, АСТ, ДЦГ. Одновременно отмечено повышение уровня в крови молекул средней массы, что свидетельствовало о развитии аутоинтоксикации (Салов И.А., Чеснокова Н.П., Глухова Т.Н., 2002).

При изучении состояния центральной гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза гиперкинетический тип гемодинамики был выявлен у 9,4 % пациенток, эукинетический тип – у 43,8 % гипокинетический – у 46,8 % беременных. Обращает на себя внимание тот факт, что при нарастании тяжести клинических проявлений гестоза значительно реже выявлялся гиперкинетический тип гемодинамики, возрастала частота гипокинетического типа кровообращения по сравнению с таковой в группе беременных с легким течением гестоза.

У беременных указанной группы нарушения почечного кровотока имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии с появлением пульсации в почечной вене, т. е. были более выраженными, чем аналогичные показатели у пациенток с легким течением патологии (Балацкая М.В., Салов И.А, Харитонова О.М. и др., 2002).

О нарушении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока свидетельствовало повышение систоло-диастолического отношения в маточной, спиральных артериях, в артериях пуповины по сравнению с показателями контрольной группы. Указанные изменения могут быть одной из причин нарушения оксигенации и трофики плода при гестозе. Действительно, у 18,6 % беременных с гестозом средней степени тяжести сформировался синдром задержки развития плода, в то время как при легком течении гестоза этот синдром выявлялся у 4,9 % беременных.

У беременных со среднетяжелым течением гестоза, как и при легком его течении, нами не выявлено изменений церебрального кровотока и внутрисердечной гемодинамики. В то же время были обнаружены нарушения функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла периферических тканей, изученного с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), при проведении функциональных проб, провоцирующих изменения микроциркуляции и ее регуляторных механизмов. Так, при проведении пробы с нифедипином было выявлено увеличение базального кровотока в 1,5-2 раза, что подтверждало наличие исходного спазма артериол. При проведении дыхательной пробы (задержка дыхания на высоте вдоха) отмечено уменьшение уровня базального кровотока в 2-3 раза (в норме снижение не более 50% от исходного), что свидетельствует о выраженной активации симпатоадреналовой системы у беременных указанной группы. Увеличение кровотока во время проведения постишемической пробы составляло в среднем 500 % (в норме не более 300 %), что наблюдается при наличии спазма приносящих микрососудов (Салов И.А., Глухова Т.Н., Чеснокова Н.П., 2003).

Таким образом, при среднетяжелом течении гестоза были выявлены значительные изменения функционального состояния сосудов зоны микроциркуляции периферических тканей, сочетающиеся с прогрессирующим нарастанием уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови. Тем не менее централизация кровотока при среднетяжелом течении гестоза обеспечивала сохранение адекватного кровоснабжения структур ЦНС.

В патогенезе развития гипертензивного синдрома при гестозе средней степени тяжести важная роль отводится активации ренин-ангиотензиновой системы, что подтверждает повышение уровня ренина в крови по сравнению с аналогичным показателем у женщин с легким течением патологии (табл. 2), одновременно отмечено нарастание уровня альдостерона в крови у 51,9 % обследованных женщин со среднетяжелым течением гестоза. У остальных наблюдаемых пациенток содержание альдостерона существенно не отличалось от показателей группы контроля (табл. 2). Следует отметить, что относительно низкое содержание альдостерона было выявлено при сочетанной форме гестоза, развившегося на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, хронического пиелонефрита.

При изучении уровня кортизола в крови беременных со среднетяжелым течением гестоза были отмечены разнонаправленные изменения. У 53,8 % беременных со среднетяжелым течением гестоза выявлено умеренное снижение уровня кортизола по сравнению с таковым показателем при физиологическом течении беременности. В то же время у 46,2 % беременных со среднетяжелым течением гестоза имело место резкое падение уровня глюкокортикоидов по сравнению с аналогичным показателем у беременных с легким течением патологии. Следует отметить, что низкое содержание глюкокортикоидов отмечено у пациенток с длительным течением гестоза (более 3-4 недель), нередко у них формировался синдром задержки внутриутробного развития плода. Последнее свидетельствует, по-видимому, об истощении функциональной активности сетчатой зоны коры надпочечников и недостаточности механизмов адаптации, обеспечиваемых глюкокортикоидами.

На прогрессирование эндотелиальной дисфункции у беременных со среднетяжелым течением гестоза указывало дальнейшее снижение экскреции метаболитов N0 с мочой (табл.2). У беременных с гестозом средней степени Тяжести наблюдалась активация коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, на что указывали уменьшение времени рекальцификации плазмы, АПТВ и повышение толерантности плазмы к гепарину по сравнению с аналогичными показателями группы сравнения. Одновременно отмечена активация фибринолитической системы, на что указывало увеличение времени фибринолиза. При среднетяжелом течении гестоза отмечено развитие тромбоцитопении, сочетавшейся с выраженным анизоцитозом тромбоцитов, нарастанием уровня мегалокариоцитов в крови по сравнению с показателями у пациенток с легким течением гестоза (Глухова Т.Н., Салов И.А., Чеснокова Н.П., Рогожина И.Е., 2002).

Изучение реологических свойств крови у беременных со среднетяжелым течением гестоза позволило выявить снижение индекса деформируемости эритроцитов, а также вязкости крови по сравнению с показателями пациенток с легким течением гестоза. Снижение степени деформируемости эритроцитов в группе пациенток со среднетяжелым течением гестоза закономерно сочеталось со снижением степени агрегации эритроцитов. Одной из причин снижения деформируемости эритроцитов у беременных указанной группы является обнаруженная нами в сравнительных наблюдениях активация процессов липопероксидации - типового процесса дезинтеграции клеточных мембран.

Результаты проведенных исследований свидетельствовали о нарастании частоты гипокинетического типа гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза по сравнению с группой пациенток с легким течением гестоза, расстройствах коагуляционного потенциала и реологических свойств крови, нарушении процессов микроциркуляции в периферических тканях, прогрессирующей гипертензии и ишемии почек, плаценты, плода, прогрессирующем нарушением гормональной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, углублении системных метаболических расстройств и эндогенной интоксикации. В то же время среднетяжелое течение гестоза, как и легкая форма патологии, не сопровождается нарушениями внутрисердечной гемодинамики и изменениями церебрального кровотока.

Комплексные клинико-лабораторные исследования, проведенные в группе беременных с тяжелым течением гестоза, позволили выявить дальнейшую динамику в развитии метаболических расстройств, нарушений регионарного кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, процессов микроциркуляции, а также более выраженные сдвиги гормонального баланса по сравнению с таковыми у беременных с легким и среднетяжелым течением гестоза.

Как оказалось, для тяжелого течения гестоза характерны раннее начало и длительное течение. Клиническая симптоматика носила гетерогенный характер, отражающий системную полиорганную патологию. У 24 беременных III группы с тяжелой формой гестоза была диагностирована преэклампсия, у 2 беременных - эклампсия. При тяжелом течении гестоза, как правило, был выражен отечный синдром вплоть до развития анасарки. Типичными были олигурия, нарушение концентрационной и выделительной функций почек, в моче определялись гиалиновые зернистые цилиндры, протеинурия достигала 3-5 г в сутки и более. Артериальное давление достигало критических цифр - 170 и 110 мм рт.ст. и выше, среднее артериальное давление составляло 120-130 мм.рт.ст. Отмечались выраженные изменения картины глазного дна - ангиопатия сетчатки, в ряде случаев отек соска зрительного нерва.

Состояние фетоплацентарной системы при тяжелой форме гестоза отражало степень тяжести и длительность течения патологического процесса. В 44,5 % случаев выявлялся синдром задержки внутриутробного развития плода. Оценка КТГ по Фишеру составляла в среднем 5,6 ±0,5 балла, что характеризует наличие выраженной хронической гипоксии плода.

Касаясь системных метаболических сдвигов у беременных с тяжелым течением гестоза, следует отметить наличие у них выраженной гипопротеинемии и диспротеинемии. Одновременно отмечено дальнейшее снижение уровня холестерина α-липопротеидов и нарастание общего холестерина сыворотки крови по сравнению с таковыми показателями у беременных с предшествующей стадией патологии.

У беременных с тяжёлым течением гестоза наблюдались дальнейшая активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы, что подтверждалось возрастанием уровня продуктов липопероксидации в эритроцитах на фоне снижения активности ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы. Одновременно отмечено повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, наиболее выраженное у, беременных указанной группы по сравнению с аналогичными показателями предыдущих групп пациенток с гестозом.

Усугубление системных метаболических расстройств при тяжелом течении гестоза коррелировало с функциональными нарушениями системной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции. Прогрессирующее снижение объемных показателей центральной гемодинамики (МО и УО) с одновременным повышением значений общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) у беременных с тяжелым течением гестоза привело к тому, что гипокинетический тип гемодинамики был преобладающим, он выявлен у 70% беременных данной группы.

В группе беременных с тяжелым течением гестоза впервые обнаруживаются нарушения внутрисердечной гемодинамики в виде двух типов нарушений диастолической функции левого желудочка. У 60 % беременных этой группы отмечен классический (релаксационный) вариант нарушения диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ), который характеризуется преобладанием наполнения левого желудочка в систолу предсердий, снижением скорости и величины раннего наполнения ЛЖ. При сравнительном допплерэхокардиографическом обследовании больных с релаксационным типом нарушений и женщин с физиологическим течением беременности у первых регистрируется увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка (КДО и КСО ЛЖ), достоверно ниже скорость и величина раннего диастолического наполнения, увеличены скорость и величина пресистолического наполнения, их соотношение в пользу последнего. Отмечается достоверное увеличение размеров левого предсердия. У 40 % беременных с тяжёлым течением гестоза отмечалось развитие более грубых нарушений диастолической функции левого желудочка в виде «псевдонормального» трансмитрального кровотока. Основное наполнение левого желудочка у больных данной подгруппы происходило в фазу раннего диастолического наполнения, резко ограничена функция левого предсердия как дополнительного насоса. У этой категории пациенток отмечены увеличение размеров левого предсердия по сравнению с показателями у здоровых беременных и женщин с легким и среднетяжелым течением гестоза, а также статистически значимое увеличение КСО и КДО левого желудочка, снижение фракции выброса по сравнению с показателями беременных группы сравнения (Глухова Т.Н., Толстов С.Н., Балацкая М.В., 2003).

Таким образом, повышение общего периферического сопротивления сосудов у беременных с тяжелым течением гестоза и связанное с этим возрастание постнагрузки па сердце приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики, развитию релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка, что, в свою очередь, усугубляет развитие циркуляторной гипоксии матери и плода.

При тяжелом течении гестоза значительно увеличиваются частота и тяжесть нарушений регионарного кровотока: почечного, маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и церебрального. Изучение кровотока в системе почечных артерий у беременных указанной группы позволило выявить значительное повышение систоло-диастолического отношения на всех уровнях: в сосудах паренхимы и центральной зоны почек, а также в почечной артерии. Одновременно обнаруживался венозный рефлюкс в почечной вене. Впервые при тяжелом течении гестоза выявлены нарушения церебрального кровотока, на что указывали повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии и общей сонной артерии, а также нарушение венозного оттока из полости черепа, повышение внутричерепного давления, появление ретроградного кровотока по надблоковым артериям (Балацкая М.В., Салов И.А., Харитонова О.М., Глухова Т.Н., 2002). Следует отметить, что у беременных с тяжелым течением гестоза изменения мозгового кровотока выявляются уже при сформировавшихся нарушениях почечного кровообращения и таким образом являются свидетельством более тяжелого течения патологии.

Результаты проведенных нами исследований позволили не только выявить определенную последовательность нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики, регионарного кровотока у беременных с гестозом, но и сделать заключение о том, что инициирующие механизмы развития гипертензивного синдрома связаны с повышением базального сосудистого тонуса, активацией клеток юкстагломерулярного аппарата, ренин-ангиотензиновой системы. В то же время нарушения церебрального кровотока и соответственно изменение центрогенных влияний на сосудистый тонус, обусловленные возможной ишемией структур мозга, способствуют нарастанию тяжести течения гипертензии лишь при тяжелом течении гестоза, являясь в то же время ведущим патогенетическим фактором эклампсии.

Нарушение регионарного кровотока сочеталось при тяжелом течении гестоза с выраженными структурными изменениями почек. В развитии этих нарушений, по всей вероятности, важная роль должна быть отведена воздействию высоких концентраций циркулирующих иммунных комплексов, выявленных нами у беременных с тяжелым течением гестоза.

Гемодинамика в системе мать-плацента-плод у беременных с тяжелым течением гестоза характеризовалась повышением систоло-диастолического отношения в маточных, спиральных артериях и в артериях пуповины по сравнению с показателями пациенток группы сравнения, эти нарушения обуславливали формирование синдрома задержки развития плода у 44,5% беременных указанной группы.

Касаясь состояния гормональных и гуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, следует отметить при тяжелом течении гестоза дальнейшую активацию ренин-ангиотензиновой системы, прогрессирующее нарушение метаболизма оксида азота.

Проведенное изучение уровня кортизола позволило выявить умеренное снижение уровня кортизола в крови у 51,8 % женщин указанной группы. В то же время у 48,2 % пациенток имело место выраженное снижение содержания кортизола по сравнению с показателями беременных предыдущих групп. Низкое содержание глюкокортикоидов имело место у беременных с длительным течением гестоза (более 3-4 недель), нередко у них имел место синдром задержки внутриутробного развития плода. Последнее свидетельствует об истощении функциональной активности сетчатой зоны коры надпочечников и недостаточности механизмов адаптации, обеспечиваемых глюкокортикоидами, при тяжелом течении гестоза.

Одним из проявлений расстройств коагуляционного потенциала крови, развивающегося при гестозе, являются изменения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза у беременных с тяжелым течением гестоза. Так, у данного контингента беременных возникает выраженная недостаточность прокоагулянтного звена системы гемостаза, обусловленная формирующимся дефицитом ряда плазменных факторов свертывания крови. На это указывают значительное удлинение времени свертывания цельной крови, времени рекальцификации цитратной плазмы, активированного парциального тромбопластинового времени, уменьшение показателя коагуляционной активности на 10-й минуте по сравнению с показателями предыдущих групп наблюдения. Одновременно в описываемой группе беременных отмечено снижение толерантности плазмы к гепарину по сравнению с таковым показателем у пациенток группы сравнения, что является свидетельством гипокоагуляции у беременных с тяжелым течением гестоза. Уменьшение времени фибринолиза, выявленное при тяжелом течении гестоза, свидетельствует об активации фибринолитической активности крови.

Изучение реологических свойств крови у беременных с тяжелым течением гестоза позволило обнаружить снижение вязкости крови по сравнению с аналогичными показателями группы беременных с легким течением гестоза, дальнейшее уменьшение деформируемости эритроцитов (Глухова Т.Н., Понукалина Е.В., Чеснокова Н.П., 2003).

Таким образом, при тяжелом течении гестоза обнаруживается генерализованный сосудистый спазм - значительно увеличивается тяжесть возникающих нарушений регионарного кровотока во всех изучаемых структурах (почечного, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного). Одновременно отмечаются выраженные нарушения резистентности мозговых сосудов и соответственно ограничение кровоснабжения центров ствола мозга, гипоталамуса и корковых структур, участвующих в регуляции нейрогенного и базального тонуса при гестозе. Значительные нарушения маточно-плацентарного-плодового кровотока, выявленные при тяжелом течении гестоза, сопровождаются прогрессированием хронической гипоксии плода и развитием синдрома задержки развития плода у 44,5 % беременных данной группы.

Повышение ОПСС и соответственно возрастание постнагрузки на сердце при тяжелом течении гестоза приводят к нарастанию частоты гипокинетического типа центральной гемодинамики, нарушению внутрисердечной гемодинамики, развитию релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка, что, в свою очередь, усугубляет развитие циркуляторной гипоксии матери и плода.

Значительные нарушения почечного кровотока сопровождаются активацией ренин-ангиотензиновой системы, выраженной в наибольшей степени у беременных с тяжелым течением гестоза. У части беременных с тяжелым течением гестоза развивается вторичный гиперальдостеронизм. Несомненная роль в патогенезе гипертензивного синдрома при гестозе должна быть отведена эндотелиальной дисфункции, прежде всего сосудов плаценты, почек, а затем и периферических тканей, что проявляется дефицитом продукции и экскреции метаболитов важнейшего вазодилататора и дезагреганта - оксида азота. В то же время отмечены смена состояния гиперкоагуляции гипокоагуляционными сдвигами, дальнейшее ухудшение реологических свойств крови.

Вышеуказанные расстройства гемодинамики, коагуляционного гемостаза и реологических свойств крови при тяжелом течении гестоза неизменно сочетаются с метаболическими сдвигами, свойственными синдрому системного воспалительного ответа, характеризующегося активацией процессов липопероксидации, диспротеинемии, эндотоксинемии.

Результаты проведенных нами исследований позволили расширить существующие принципы оценки тяжести гестоза. Последние нашли отражение в алгоритме прогнозирования прогрессирующего течения гестоза (схема 1).

Дата добавления: 2014-12-23