Опухоли мочевого пузыря

Заключительным и наиболее точным этапом диагностики опухолей почечной лоханки и мочеточника является уретеропиелоскопия, выполненная под наркозом в рентгеноперационной, при необходимости с ретроградным контрастированием верхних мочевыводящих путей и биопсией измененных участков уротелия.

Ретроградная уретеропиелоскопия позволяет хорошо осмотреть мочеточник, чашечно-лоханочную систему, установить источник кровотечения, выявить локализацию опухолей, их размеры, количество, инфильтрацию стенки и произвести биопсию. Она увеличила точность диагностики новообразований верхних мочевых путей с 58 до 83 %. При выявлении поверхностных опухолей мочеточника может быть сразу выполнена их электрорезекция в пределах здоровых тканей (рис. 29, 30, см. цв. вклейку), а при более поздних стадиях - ТУР стенки мочевого пузыря с лапароскопической нефроуретерэктомией. Нефроскопия и антеградная уретероскопия также являются эффективными методами диагностики заболевания.

Метастазы в лимфатические узлы и органы определяют с помощью лучевых методов диагностики, а костные поражения - посредством сцинтиграфии скелета.

Лечение опухолей почечной лоханки и мочеточника оперативное. Оно может быть органосохраняющим или органоуносящим.

Рис. 11.18. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль лоханки левой почки (стрелка)

Рис. 11.19. Ретроградная уретрограмма. Опухоль средней трети мочеточника (стрелка)

Органосохраняющее лечение показано при поверхностных высокодифферен-цированных солитарных опухолях уротелия, двустороннем процессе, единственной почке или наличии хронической почечной недостаточности. Его можно выполнить эндоскопически, в процессе уретероили нефроскопии путем электрорезекции стенки лоханки или мочеточника с опухолью (рис. 29, 30, 34, см. цв. вклейку). Открытую органосохраняющую операцию производят, как правило, при локализации опухоли в дистальном отделе мочеточника. Она заключается в удалении его тазового отдела вместе с устьем и окружающей его частью мочевого пузыря, с отступом вверх от опухоли на 2 см. Непрерывность мочевыводящих путей восстанавливают непрямым уретероцистоанастомозом по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку).

Рис. 11.20. Мультиспиральная КТ. Опухоль лоханки почки (стрелка)

Общепризнанным методом лечения опухолей почечной лоханки и мочеточника является радикальная нефро-уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Удаленный препарат включает почку, весь мочеточник с устьем и прилежащей к нему стенкой мочевого пузыря, а также регионарные лимфатические узлы. Объяснением такой радикальности является высокая частота рецидивов в культе мочеточника при выполнении только нефрэктомии, что связано с им-плантационным распространением опухолей уротелия вниз по ходу тока мочи. В настоящее время данная операция все чаще выполняется эндо-

скопическим методом и состоит из двух этапов. Вначале выполняют ТУР стенки мочевого пузыря с устьем и предпузырным отделом мочеточника, а затем лапароскопическую или роботассистированную нефроуретерэктомию. В редких случаях при широкой инвазии опухолей верхних мочевых путей в стенку мочевого пузыря объем операции целесообразно расширить за счет удаления всего мочевого пузыря. Такая операция называется «радикальная нефроуре-терцистэктомия».

Адъювантная лучевая химио- и иммунотерапия используется у больных с региональной и метастатической формой рака почечной лоханки и мочеточника. Инстилляции вакциной БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена, Calmette- Guerin) в мочевой пузырь производят для профилактики рецидивирования опухоли в мочевом пузыре. БЦЖ представляет собой ослабленный живой штамм мико-бактерий тубуркулеза, который, размножаясь, вызывает местное воспаление, экспрессию цитокинов (интерферон-у, интерлейкин 2) и стимулирует неспецифический и специфический клеточный иммунитет.

Прогноз. Ведущую роль в определении выживаемости играют глубина опухолевой инвазии и степень дифференцировки клеток новообразования, которые и являются классическими прогностическими критериями. После радикально выполненного оперативного лечения пятилетняя выживаемость у больных раком почечной лоханки и мочеточника при стадии Т₁ равна 93-100 %, Т₂ - 67- 80 %, Т₃ - 33-59 % и при глубине инвазии опухоли Т₄ - 0-11 %.

Эпидемиология. Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 3-4 % от всех злокачественных новообразований. Среди всех онкологических заболеваний он занимает четвертое место у мужчин (после рака простаты, легких, толстой кишки) и девятое - у женщин, находясь на 11-й строчке в мировой онкологической

статистике. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации на его долю приходится 2,7 %, и он занимает 8-е место у мужчин и 18-е - у женщин. У мужчин РМП встречается в 5-6 раз чаще, чем у женщин. С возрастом его частота повышается, и 75 % случаев заболевания приходится на людей старше 65 лет.

Заболеваемость РМП зависит не только от возраста и пола, но и от географического положения и расовой принадлежности. В Северной Америке, Западной Европе, России она в 5-10 раз выше, чем в Центральной и Южной Америке, Центральной Африке и Азии. У чернокожих мужчин и американских индейцев, проживающих в США, РМП встречается соответственно в 2 и в 8 раз реже, чем у белых. Существуют патоморфологические особенности данного заболевания. Поверхностные опухоли диагностируются у 70 %, а инвазивные - только у 30 % больных с первично выявленным РМП.

Этиология и патогенез. Причины возникновения РМП окончательно не изучены. К доказанным факторам риска его образования относятся контакт с химическими веществами (ароматические амины и их производные, циклофос-фамид), курение табака, радиация, шистосоматоз, длительное употребление хлорированной воды, хронический цистит, которые увеличивают заболеваемость РМП в несколько раз. У 20 % больных (15-30 % мужчин, 1-6 % женщин) развитие заболевания обусловлено профессиональными факторами. Наиболее опасные профессии в отношении развития злокачественных опухолей уроте-лия связаны с работой на автотранспорте, производством красок и резины, использованием смол и пластмасс.

Важное патогенетическое значение имеют застой мочи и длительный контакт уротелия с канцерогенными веществами при инфравезикальной обструкции и особенности гистологического строения слизистой оболочки мочевого пузыря у лиц пожилого возраста. Этим объясняется значительно более частая заболеваемость РМП мужчин. В настоящее время установлено, что в ряде случаев злокачественная пролиферация уротелия обусловлена повреждением ДНК клеток в результате мутации онкогенов p21 ras и p53, активацией онкогенов c-myc и c-jun, подавлением генов опухолевых супрессоров. РМП - заболевание всей слизистой (уротелия) мочевого пузыря, и рецидивы его могут появляться в различных местах в любые промежутки времени после органосохраняющей операции. Риск РМП повышается при увеличении в рационе питания белка и соли, но уменьшается при включении растительного масла, маргарина, бета-каротина, калия и витамина С.

Особенностью РМП является то, что он длительное время остается местным процессом. Наиболее часто он метастазирует в регионарные лимфатические узлы (запирательные и наружные подвздошные). Реже выявляются гематогенные отдаленные метастазы в печени, легких и костях.

Классификация. Гистологическая структура более 70 % опухолей мочевого пузыря имеет эпителиальное (уротелиальное) происхождение. Из них до 87- 96 % приходится на переходно-клеточный и 3-10 % - на плоскоклеточный рак. Аденокарцинома и недифференцированный рак встречаются в 1-3 %. Для РМП характерен экзофитный рост (рис. 80, см. цв. вклейку), реже наблюдаются эн-дофитные и смешанные опухоли.

В настоящее время общепризнанной является Международная гистологическая классификация опухолей мочевого пузыря.

I. Эпителиальные опухоли: переходно-клеточная папиллома;

переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип; плоскоклеточная папиллома; переходно-клеточный рак; варианты переходно-клеточного рака:

а) с плоскоклеточной метаплазией;

б) с железистой метаплазией;

в) с плоскоклеточной и железистой метаплазией; плоскоклеточный рак;

аденокарцинома; недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли: доброкачественные; злокачественные:

а) рабдомиосаркома;

б) другие новообразования.

III. Смешанные группы опухолей: феохромоцитома;

лимфома; карциносаркома; злокачественная меланома; другие новообразования.

Дата добавления: 2014-12-29