Методика обстеження живота

Огляд

При огляді візуально визначається форма і симетричність грудної клітки. Звертають увагу на ізольовані чи розлиті вип’ячування або западання, частоту дихання, ритмічність, глибину і рівномірність участі обох половин грудної клітки.

Грудну клітку оглядають у прямому і боковому освітленні та в певній послідовності – ділянка ключиць, грудини, грудинно-ключичних з’єднань, надключична і підключична западини, моренгеймова ямка (між дельтоподібним і великим грудинним м’язами), порівнюють спереду і ззаду обидві половини грудної клітки, міжреберні проміжки (ширина, ступінь виповнення), форму епігастрального кута (гострий, тупий – у градусах).
Визначення епігастрального кута.

У чоловіків частіше, ніж у жінок зустрічається більш тупий епігастральний кут і більш плоский кут Людовіка. При вимірюванні навколишнього розміру грудної клітки доцільно порівнювати з обох сторін віддаль від середини грудини до остистих відростків.
У нормі грудна клітка правильної, симетричної форми. Зміни форми можуть бути зумовлені патологією органів грудної клітки або неправильним формуванням скелета в процесі розвитку.
Уроджені аномалії розвитку грудної клітки: у вигляді западання нижньої частини грудини в формі лійки (“груди шевця”) або “лійкоподібна” грудна клітка; може спостерігатись поздовжнє заглиблення грудини (“човноподібна грудна клітка”). При рахіті грудна клітка ніби стиснута з обох боків, грудина виступає вперед у вигляді “кіля” (“курячі груди”).
Частоту дихання визначають шляхом візуального спостереження за дихальними екскурсіями грудної клітки. Необхідно встановити, чи не відстає в акті дихання одна з її половин або якась ділянка.
Відставання грудної стінки в акті дихання, часто з вип’ячуванням міжреберних проміжків, як правило, має місце при ексудативному плевриті.
Обмеження рухів половини грудної клітки в поєднанні із западанням міжреберних проміжків і опущенням плечового пояса, відставанням лопатки спостерігається при зменшенні об’єму плевральної порожнини після операції – пульмонектомії.
Грудна клітка відстає в диханні при переломах ребер, коли дихання буває поверхневим, переривчастим із-за підсилення болю при глибокому вдиху.
При порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів (гортань, трахея, бронхи) в диханні беруть участь допоміжні м’язи. Дихання стає підсиленим, напруженим із свистячими шумами, вдих – подовженим.
Поява у чоловіків грудного типу дихання, характерного для жінок, може спричинятись гострою патологією органів черевної порожнини.
Пальпація
При пальпації визначають ребра, міжреберні проміжки, грудні м’язи, ступінь резистентності грудної клітки, феномен голосового тремтіння.
Хворого обстежують стоячи або сидячи. У нормі грудна клітка пружна, податлива, особливо в бокових відділах. Резистентність грудної клітки визначають за опором при її притисненні в різних напрямках.

Визначення резистентності грудної клітки: а – в передньо-задньому напрямку; б – в поперечному напрямку.

Підвищення ригідності грудної клітки спостерігають при плевральному випоті, великих пухлинах легень, емфіземі, окостенінні реберних хрящів у похилому віці.
Визначення загрудинної пульсації
При нахиленій голові хворого в яремну ямку прикладають палець. Може відчуватись пульсація аорти, що свідчить про її розширення.

Пальпація ключиць
Ключицю захоплюють великим і вказівним пальцями та пальпують по всій довжині. При підозрінні на перелом ключиці пальпацію проводять з великою обережністю із-за різкої болючості і можливості пошкодження підключичних судин кістковими уламками. Можна виявити типове зміщення внутрішнього уламка вверх і дозаду, а зовнішнього – вниз і допереду.
Пальпація надключичної ямки
Проводять порівняльне визначення лімфатичних вузлів з обох боків. Це має значення при новоутворах молочної залози, легень.
Іноді можна виявити плоский кістковий утвір, що залежить від наявності додаткового шийного ребра. Болючість при тисненні на внутрішній відділ надключичної ямки (розміщення плечового сплетення) може свідчити про плексит.
Пальпація ребер і міжреберних проміжків
При пальпації грудна клітка не болюча, поверхня непошкоджених ребер гладка. Слід пам’ятати, що пальпувати потрібно кожне ребро від грудини до хребта. Звертають увагу й на місце з’єднання ребер і хрящів (рахітичні виступи), кісткові потовщення, локалізовану болючість. Ніжну крепітацію визначають, як наслідок підшкірної емфіземи при переломі ребра з пошкодженням плеври і легені. Більш груба крепітація при дихальних рухах свідчить про перелом ребер (кісткова крепітація). Визначення кісткової крепітації краще проводити після новокаїнової блокади місця перелому. Щоб встановити яке ребро пошкоджене, підрахунок проводять зверху, спереду, починаючи з ключиці. Підрахунок можна проводити і ззаду, знизу, починаючи з ХII ребра. Ізольована припухлість і болючість міжреберних проміжків може свідчити про наявність запального процесу (гнійного вогнища) в плевральній порожнині.
Визначення голосового тремтіння
Голосове тремтіння виникає при розмові і пальпаторно відчуваються коливання грудної клітки, які передається з вібруючих голосових зв’язок. Хворий низьким голосом повторює слова, які містять букву “Р”, наприклад “тридцять три”. Визначення проводять за допомогою щільно прикладених долонь симетрично до обох боків грудної клітки. Підсилення голосового тремтіння має місце при інфільтративних процесах легеневої тканини (пневмонія, над кавернами і бронхоектазами). Послаблення голосового тремтіння, або його відсутність спостерігають при наявності рідини в порожнині плеври, пухлин плеври, обтурації просвіту бронха.

Визначення голосового тремтіння: а – в міжлопатковому проміжку; б – в підлопаткових ділянках.

Визначення голосового тремтіння: а – на передній поверхні грудної клітки; б – на бокових поверхнях грудної клітки; в – над верхівками легень.

Перкусія
Перкусія грудної клітки дає можливість визначити межі легень і серця. Порівняльну перкусію проводять послідовно на передній, бокових і задній поверхнях грудної клітки симетрично з обох сторін по топографічних лініях, а також топографічну – послідовне визначення меж, рухомості нижніх країв, висоти стояння верхівок легень.
Перкусією грудної клітки, перш за все, визначають межі легень і серця. Для визначення меж абсолютної тупості серця наносять слабкі удари, для виявлення відносної тупості – більш сильні удари.
Перкусією нижніх відділів грудної клітки при вдиху і видоху визначають рухомість легеневих країв. Розрізняють ясний легеневий звук при нормальній легеневій тканині; коробковий – при емфіземі; високий тимпаніт – при пневмотораксі; притуплений або тупий звук – при ущільненні легеневої тканини, наявності рідини в плевральних порожнинах, при пухлинах. Наявність рідини і повітря в плевральній порожнині дає межу притуплення у вигляді горизонтального рівня. При наявності тільки рідини без повітря межа притуплення буде по лінії Дамуазо, коса лінія з найвищою точкою – по задній пахвовій лінії.

Аускультація
Прослуховуванням серця визначають серцеві тони, які бувають підсилені або ослаблені. I та II тони прослуховуються на верхівці серця, аорті, легеневій артерії. Можуть прослуховуватись внутрішньосерцеві шуми (систолічний, діастолічний) і шум тертя перикарда.
Аускультацію легень проводять у симетричних точках спереду і ззаду, зверху донизу. В нормі вислуховують основні дихальні шуми (везикулярне дихання). При патологічних процесах – додаткові, або побічні дихальні шуми.
Везикулярне дихання виникає внаслідок коливання стінок альвеол. Може змінюватись в бік посилення або послаблення. Ці зміни бувають фізіологічними і патологічними.
Фізіологічне посилення везикулярного дихання спостерігають у дітей, а послаблення – при потовщенні грудної стінки.
Патологічне послаблення везикулярного дихання буває при запаленнях, а патологічне підсилення везикулярного дихання обумовлене змінами фаз дихального шуму при видиху і вдиху.
Бронхіальне дихання – це дихальні шуми, що виникають у гортані і трахеї. Нормальне бронхіальне дихання добре прослуховують над гортанню, трахеєю, біфуркацією трахеї.
Патологічне бронхіальне дихання прослуховується при ущільнені легеневої тканини і заповненні альвеол запальним ексудатом.
Побічні дихальні шуми – хрипи, виникають при розвитку патологічного процесу в трахеї, бронхах, у паренхімі легені.
Сухі хрипи – основною умовою їх виникнення є тотальне або вогнищеве звуження просвіту бронхів.
Вологі хрипи виникають у результаті скупчення в просвіті бронхів рідкого секрету.
Крепітація – тріск, який на відміну від хрипів, виникає в альвеолах.
Шум тертя плеври – прослуховують при патологічних станах, які призводять до змін властивостей листків плеври, внаслідок чого при їх рухах виникає додатковий шум – “шум тертя плеври”.
Спеціальні прийоми та методи обстеження
Тиснення по всій довжині ребра
Другим, третім і четвертим пальцями лікар натискає на протязі ребра на деякій віддалі від місця травми або від припухлості (остеомієліт). При наявності перелому ребра чи запальних змін відзначається болючість.
Стиснення грудної клітки
У передньо-задньому напрямку між грудиною і хребтом стискають грудну клітку долонями до появи больових відчутів.

Стиснення грудної клітки в передньо-задньому напрямку.

Цей прийом використовують при підозрі на перелом ребер. При стисненні змінюється кривизна I-VIII ребер, підсилюється болючість у місці перелому.
Вимірювання кругового розміру грудної клітки
У чоловіків проводиться на рівні IV реберного хряща, у жінок – по нижній складці молочної залози.
При наявності трахеобронхіальних нориць застосовують такі проби і обстеження:
1. При натузі із закритим ротом з нориці виходить повітря.
2. При курінні із нориці виходить дим.
3. При піднесенні до нориці запаленого сірника спостерігають відхилення полум’я.
4. Чітку картину при бронхіальних норицях дає фістулографія.

Дата добавления: 2014-12-24