Ингаляционные наркозные средства

Ингаляционные наркозные средства проявляют два вида действия: местное и резорбтивное (системное).

а) Местное действие:

- охлаждающее (летучие жидкости)

- противомикробное (летучие жидкости)

- раздражающее (эфир)

Раздражающее действие эфира сводится к тому, что, проходя через верхние дыхательные пути (нос, глотка, трахея, крупные бронхи), он раздражает рецепторы слизистой оболочки. Возникающие при этом рефлексы приводят к уменьшению частоты и глубины дыхания (что иногда приводит к остановке дыхания), замедлению ритма сердечных сокращений (что иногда приводит к остановке сердца), развитию бронхоспазма. Дополнительно эфир вместе со слюной попадает в желудок и раздражает его слизистую оболочку, что иногда приводит к рвоте.

Для того, чтобы ослабить раздражающее действие эфира, вместо масочного наркоза стали пользоваться интубационным. Это действительно уменьшило частоту развития и/или выраженность раздражающего действия эфира. Однако, оно все еще может развиваться!

б) Резорбтивное действие.

Содержание любого наркозного средства в ингалируемой (т.е., во вдыхаемой) газовой смеси должно быть достаточным, чтобы насытить кровь и из нее проникнуть в ЦНС. Концентрация липофильных наркозных средств в мозге в 1,5 – 2,5 раза выше, чем в крови, но между разными образованиями мозга ингаляционные наркозные средства распределяются одинаково.

Именно резорбтивное действие наркозных средств ответственно за возникновение наркоза. Как известно, развитие наркоза проходит несколько стадий:

I – стадия анальгезии

II – стадия возбуждения

III – стадия хирургического наркоза

1-й уровень (III₁) – поверхностный наркоз

2-й уровень (III₂) – легкий наркоз

3-й уровень (III₃) – глубокий наркоз

4-й уровень (III₄) – сверхглубокий наркоз

IV стадия пробуждения?

агональная стадия?

(зависит от того, насколько хорошо студент учил фармакологию на 3-м курсе!)

При попадании наркозного средства в ЦНС вначале наблюдается угнетение функциональной активности коры (что ведет к потере сознания) и нарушение работы синапсов в путях проведения болевой чувствительности (что ведет к потере болевой чувствительности). Мы говорим о развитии I стадии развития наркоза – анальгетической. Как видно, название стадии отражает тот факт, что во время ее развития теряется болевая чувствительность.

При угнетении коры снимается ее тормозящее влияние на подкорковые структуры (средний мозг, гипоталамус и пр.), в результате чего они растормаживаются. Клинически это проявляется в виде возбуждения больного: развивается речевое (больной много говорит) и двигательное (непроизвольные движения конечностей и тела) возбуждение, расширяются зрачки, наблюдается учащение дыхания, тахикардия, колебания артериального давления, усиливаются рефлексы. Мы констатируем, что развилась II стадия наркоза – возбуждение. Наиболее долго эта стадия протекает у эфира, гораздо меньше – у фторотана, и практически отсутствует у циклопропана и закиси азота (табл. 2)

Внимание! Во время II стадии наркоза усилены рефлексы. Поэтому местное раздражающее действие эфира на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и желудка, которое мы рассмотрели ранее, проявляется именно в эту стадию наркоза.

После угнетения подкорковых центров возбуждение у больного исчезает и развивается III стадия наркоза – хирургическая. Во время этой стадии сознание отсутствует, угнетены все виды чувствительности, утрачены экстеро-, проприо- и некоторые виды интероцептивных рефлексов, скелетная мускулатура расслаблена, функция жизненно-важных центров угнетена, но продолжает поддерживаться (вернитесь, пожалуйста, в начало главы и прочитайте определение, которое мы дали наркозным средствам. Преподаватель не видит отличий, а вы?).

Что подразумевает выражение «в III стадию хирургического наркоза функция жизненно-важных центров угнетена, но продолжает поддерживаться»? Дело в том, что под влиянием наркозных средств происходит угнетение дыхательного центра, что ведет к урежению частоты и уменьшению глубины дыхания. Наркозные средства угнетают сосудо-двигательный центр. При этом расширяются сосуды, уменьшается частота и сила сердечных сокращений, что ведет к снижению артериального давления. Стоит отметить, что давление, хотя и снижено, поддерживается на стабильном уровне.

Внимание! Цифры, приведенные в таблице, необходимо выучить (за исключением «концентрации в газовой смеси, об%»).

Таблица 2. Характеристика ингаляционных наркозных средств

Внимание! Выше мы писали, что наркозные средства лишь частично устраняют интероцептивные (с внутренних органов) рефлексы. И это очень плохо, что «частично»: если хирург прикоснется к кишечнику, последний может проявить подвижность, поскольку его рецепторы почувствуют прикосновение. Сосуды могут оставаться чувствительными к высвобождению в кровь катехоламинов (адреналина и норадреналина). Подобных примеров можно привести много, но главная идея, наверное, уже понятна: если мы хотим успешно провести операцию, интероцептивные рефлексы должны быть полностью устранены. С этой целью обычно вводят дроперидол (относится к нейролептикам, вскоре будем его учить).

Из курса общей хирургии студенты должны знать, что для выполнения большинства хирургических вмешательств требуется достижение 3-го уровня хирургического наркоза (глубокий наркоз). Критерий достижения 2-го уровня хирургического наркоза – исчезновение роговичного рефлекса. Критерий достижения 3-го уровня хирургического наркоза – исчезновение зрачкового рефлекса (хотя зрачки остаются суженными).

Наконец, после прекращения подачи больному ингаляционных наркозных средств они выводятся из организма легкими. При этом у больного восстанавливается функция жизненно-важных центров, тонус скелетной мускулатуры, все рефлексы, все виды чувствительности и сознание. Мы говорим о развитии IV стадии наркоза – пробуждении. Стадия пробуждения самая затяжная у эфира, а самая короткая – у закиси азота (табл. 2).

Для полного восстановления функций головного мозга нужно некоторое время. Поэтому говорят о так называемой «постнаркозной депрессии». Обратите внимание, что ее не относят к стадиям наркоза. Дольше всего постнаркозная депрессия длится после эфирного наркоза (табл. 2).

При передозировке наркозных средств развивается выраженное угнетение функций продолговатого мозга. При этом наблюдается паралич дыхательного центра (что ведет к остановке дыхания) и сосудо-двигательного центра (что ведет к дальнейшему расширению сосудов → сильное снижение артериального давления → нарушение кровоснабжения в сердце → остановка сердца). Одновременно наблюдается резкое расширение зрачков. Мы вынуждены признать, что вместо пробуждения развилась агональная стадия (иногда ее называют паралитической – из-за паралича дыхательного и сосудодвигательного центров).

Вероятность передозировки сильно зависит от широты наркозного действия и скорости выведения наркозного средства.

Широта наркозного действия = концентрация, вызывающая агональную стадию

концентрация, вызывающая 2 – 3 уровень

хирургического наркоза

При выполнении расчетов ориентируются на концентрации наркозных средств во вдыхаемой смеси газов или в крови.

Например, при концентрации эфира в крови 200 мг% развивается агональная стадия, при концентрации 140 мг% - хирургический наркоз (2 – 3 уровень). Тогда широта наркозного действия = 200 / 140 = 1,43. Иными словами, для того, чтобы от стадии хирургического наркоза перейти к агональной стадии, концентрацию наркозного средства нужно увеличить всего лишь на 42%.

Для сравнения у фторотана широта наркозного действия = 35 / 15 = 2,3. То есть, для того, чтобы от стадии хирургического наркоза перейти к агональной стадии, концентрацию фторотана нужно увеличить на 133%.

А теперь задайте себе вопрос: если бы вы были анестезиологом, с каким из двух наркозных средств вы бы хотели работать?

Думаем, вы ответили, что с фторотаном. И это правильно. Большая широта наркозного действия делает маловероятным, чтобы «один лишний поворот краника в наркозном аппарате» привел к гибели больного. В то же время при работе с эфиром такая вероятность весьма значительна.

Следовательно, необходимо сделать вывод, что чем больше широта наркозного действия, тем меньше вероятность передозировки.

Еще одним фактором, влияющим на вероятность передозировки, является скорость выведения наркозного средства. О ней легко судить по длительности IV стадии наркоза – пробуждению. Чем быстрее выводится из организма наркозное средство – тем быстрее стадия пробуждения. Чем медленнее выводится из организма наркозное средство – тем дольше стадия пробуждения. Понятно, что вероятность передозировки тем меньше, чем быстрее скорость выведения наркозного средства из организма. В этом отношении самым лучшим ингаляционным наркозным средством является закись азота (скорость выведения = продолжительность стадии пробуждения = 2 – 3 мин; табл. 2). Однако, этот наркоз может быть достигнут при ингаляционном введении смеси, содержащей 95% закиси азота и 5% кислорода, что невозможно сделать из-за развития асфиксии. Нужно, чтобы смесь содержала хотя бы 20% кислорода (примерно столько кислорода содержится во вдыхаемом нами атмосферном воздухе – следовательно, асфиксия развиваться не будет) и 80% закиси азота. Но в такой концентрации закись азота не вызывает достаточной глубины наркоза (не устраняет многие рефлексы и не расслабляет скелетные мышцы). Поскольку закись азота невозможно использовать в виде мононаркоза, обычно ее комбинируют с другими наркозными средствами (см. ниже).

Закончив разбираться со стадиями наркоза, давайте сделаем одно очень важное замечание, касающееся ингаляционных наркозных средств:

Внимание! Для ингаляционных наркозных средств характерна управляемость глубиной наркоза: анестезиолог может «поворачивать краник наркозного аппарата», произвольно увеличивая или снижая концентрацию наркозного средства во вдыхаемой смеси. При этом наркоз будет становиться или более глубоким, или более поверхностным.

Дата добавления: 2014-12-24