КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Техника крыло-небной анестезии
Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии. Путь этот был предложен и применен на больном Карреа (Саггеа) в 1921 и, независимо от него, разработан и введен в лечебную практику нами в 1924 г. '. Мы открыли этот путь самостоятельно следующим образом. Производя проводниковую обезболивающую инъекцию для обезболивания переднего небного нерва — небную (палатинальную) проводниковую анестезию,— мы часто попадали в большое небное отверстие. При этом мы замечали, что часто укол со стороны щечной слизистой оболочки альвеолярного отростка менее болезнен после углубления иглы в это отверстие на 0,5—1 см. Мы стали удалять верхние моляры при помощи одной проводниковой обезболивающей инъекции у большого небного отверстия без ' Идея о возможности подвести конец иглы и обезболивающий раствор к верхнечелюстному нерву через крыло-небный канал высказана Войно-Ясенецким еще в 1915 г, в его диссертации «Регионарная анестезия» Однако этот автор не испытал этого пути на больном, считая его неприемлемым ввиду невозможности при нем проникнуть концом иглы в круглое отверстие. добавочной анестезии с щечной стороны указанного участка верхней челюсти и наблюдали полную безболезненность вмешательства. Одновременное обезболивание альвеолярного отростка, трех верхних моляров и слизистой оболочки с щечной стороны при обезболивании небной слизистой оболочки анестезией у большого небного отверстия (небной проводниковой анестезией) мы объясняли тем, что в случае вхождения иглы в глубь большого небного отверстия (на 5—10 мм) обезболивающим раствором омывается область задних верхнелуночковых отверстий на бугре верхней челюсти. Таким образом, прерывается проводимость вступающих в указанные отверстия задних верхнелуночковых нервов, иннерви-рующих, как известно, все три верхних моляра, альвеолярный отросток, надкостницу и слизистую оболочку с щечной стороны в пределах названных моляров.
Обезболивающая инъекция у большого небного отверстия все больше и больше привлекала наше внимание. Мы стали все глубже вводить иглу в указанное отверстие и при этом замечали, что с углублением иглы на 1,5—2 см обезболивание часто распространяется еще больше вперед. Это явление мы объясняли возможностью отхождения средних верхнелуночковых нервов не из подглазничной бороздки, а от подглазничного нерва позади нижневисочной поверхности верхней челюсти подобно задним верхнелуночковым нервам. В начале 1924 г. мы сделали глубокую обезболивающую инъекцию в большое небное отверстие для удаления у женщины средних лет корней правых верхних второго и третьего моляров. Мы тогда пользовались для этой анестезии обыкновенной иглой длиною в 3 см; так как известное расстояние занимают мягкие ткани, покрывающие небо, а часть иглы оставляется нами всегда снаружи, она могла войти в канал только на 2 см. Но когда после этой инъекции мы испытали зондом болезненность в области правой верхней челюсти, то с удивлением обнаружили, что вся верхняя челюсть обезболена. Корни мы удалили совершенно безболезненно, без добавочных обезболивающих инъекций с наружной стороны. В процессе изучения этой области для нас стало вполне ясно, что обезболивающий раствор при глубокой инъекции в большое небное отверстие подводится довольно близко к крыло-небной ямке, оттуда просачивается до ствола верхнечелюстного нерва и омывает его, отчего и получается обезболивание всей верхней челюсти и покрывающих ее мягких тканей. На черепах и на трупах мы вводили разной величины иглы и измерительные зонды в большое небное отверстие до круглого отверстия. Расстояния оказывались не всегда одинаковыми: они колебались от 3,3 до 3,5 см (нами было исследовано 40 черепов и трупов). На такую приблизительно глубину (немного больше 3 см) "мы стали вводить иглу через большое небное отверстие
для анестезии у круглого отверстия. Для этого мы брали иглы длиною 5 см. В первые годы проведения анестезии у круглого отверстия через большое небное отверстие, считая тогда наравне с другими авторами целевым пунктом анестезии верхнечелюстного нерва круглое отверстие, мы, разумеется, стремились и при небном пути этой анестезии углубляться до круглого отверстия. Проводниковых анестезий верхнечелюстного нерва у круглого отверстия через большое небное отверстие мы до 1 января 1927 г. произвели 242. В 230 случаях наблюдалось полное обезболивание всей верхней челюсти, в 12—эффект был неполный; в 14 (около 6%) —канал был непроходим. В 1927 г. мы предложили ввести иглу при небном пути, как и при других усовершенствованных нами путях крыло-небной анестезии, только до крыло-небной ямки, а не до круглого отверстия. В настоящее время мы обладаем опытом успешного проведения крыло-небной анестезии небным путем в 1478 случаях. Техника крыло-небной анестезии небным путем. Больной широко/ открывает рот. Находят место укола для анестезии у большого небного отверстия (местонахождение этого пункта было нами подробно рассмотрено выше при описании техники небной проводниковой анестезии). Смазав найденное место йодом, вкалывают в него шприц с иглой (или иглу длиной в 5 см без шприца) (см. рис. 97). Придав игле направление спереди и снизу назад и вверх, мы погружаем ее в мягкие ткани неба; при этом игла попадает либо сразу в большое небное отверстие (рис. 127), либо на кость вблизи названного отверстия. Если игла попала не в отверстие, а на кость вблизи него, мы выпускаем немного обезболивающего раствора и осторожно скользим по обезболенному участку кости взад и вперед, медиально и латерально, пока игла не попадает в большое небное отверстие, и продвигаем через него иглу дальше в крыло-небный канал на глубину 2,5—3 см (рис. 128). При прохождении иглы через крыло-небный канал ощущается слабое сопротивление костных стенок, по которому мы и судим, что игла находится в канале. Убедившись так или иначе, что мы находимся вне сосудов (просачивание капель крови через наружный конец иглы или появление крови в шприце при выдвигании поршня вперед, на себя, свидетельствует о попадании иглы в сосуд и, следовательно, о необходимости некоторого выдвигания иглы и повторного ее продвигания при непрерывном выпускании обезболивающего раствора), выпускаем 1,5—2 мл обезболивающего раствора.
Через 10—15 минут наступает анестезия во всех областях, иннервируемых верхнечелюстным нервом. Ветви верхнечелюстного нерва, в совокупности иннервирующие всю верхнюю челюсть (задние верхнелуночковые нервы, подглазничный нерв и небные нервы), начинаются в крыло-небной ямке. Следовательно, при введении обезболивающего, раствора в крыло-небную ямку все эти ветви омываются раствором и обезболиваются. Таким образом, не продвигая иглу до круглого отверстия, а вводя ее и обезболивающий раствор только в крыло-небную ямку, обезболивают всю верхнюю челюсть. Не очень глубокое продвигание инъекционной иглы в крыло-небный канал всегда является наилучшей профилактикой против серьезных осложнений, возможных в результате глубокого про двигания инъекционной иглы в крыло-небный канал при небном (палатинальном) пути крыло-небной анестезии (поломка иглы от упора в верхний костный выступ, попадание иглы через нижнеглазничную щель в орбиту и возможное ранение глазного яблока или даже зрительного нерва). Конечно, особенно широко (например, для удаления одного зуба) применять небный путь крыло-небной анестезии нет необходимости. Но при более или менее значительном вмешательстве на верхней челюсти он показан. Только в случаях наличия препятствий для проведения периферической проводниковой анестезии и анестезии зубного сплетения вследствие поражения околочелюстных мягких тканей выраженным гнойно-воспалительным процессом в месте, где проводятся эти анестезии, и при отсутствии поражения этим процессом слизистой оболочки неба можно пользоваться крыло-небной анестезией небным путем и для удаления одного зуба, вызвавшего одонтогенный остеомиелит верхней челюсти.
Нужно помнить, что не всегда можно пользоваться небным путем крыло-небной анестезии. Как указывалось выше, в 6% случаев крыло-небный канал, по нашим исследованиям, непроходим. Нередко мешают пользоваться небным путем крыло-небной анестезии такие явления, как тризм, контрактура нижней челюсти и локализация болезненного очага на небе в области места укола. Надо также иметь в виду, что при некоторых заболеваниях зубочелюстной системы микрофлора ротовой полости весьма обильна и вирулентна, и в этих случаях внутриротовые проводниковые обезболивающие инъекции, тем более центральные, не совсем безопасны и должны по мере возможности заменяться внеротовыми. В связи с изложенным нам часто приходится пользоваться внеротовой крыло-небной анестезией. В 1929 г. мы усовершенствовали внеротовой бугорный (тубе-ральный) путь крыло-небной анестезии, известный ранее под названием «подскуловой анестезии». В 1930 г. нами усовершенствован глазничный (орбитальный) путь крыло-небной анестезии. В 1941 г. нами разработан новый подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии. В 1955 г. мы усовершенствовали надскуловой путь крыло-небной анестезии. С 1929 г. число внеротовых обезболивающих инъекций у круглого отверстия (внеротовых крыло-небных анестезий) начинает у нас значительно расти за счет уменьшения количеств подобных обезболивающих инъекций небным путем (см. таблицу в конце книги). Бугорный (туберальныи) путь крыло-небной анестезии. Путь, идущей вдоль бугра задней поверхности верхней челюсти и через крыло-небную ямку к круглому отверстию, был впервые в 1900 г. предложен Матасом (Matas) и в 1909 г. подробно описан Брауном. Методика Матас—Брауна, при которой требуется подвести иглу к круглому отверстию, чревата серьезными осложнениями, в первую очередь, возможностью попадания конца иглы в верхнюю глазничную щель и повреждения кавернозного синуса или попадания близко к зрительному отверстию и повреждения зрительного нерва. Туберальный путь крыло-небной анестезии по предлагаемой нами методике, начинающийся точно так, как и разработанная нами внеротовая бугорная (туберальная) проводниковая анестезия (см. выше), и названный нами бугорным (туберальным), свободен от указанных серьезных осложнений прежде всего тем, что при нем игла направляется не к круглому отверстию, а только к крыло-небной ямке. При проведении внеротовой крыло-небной анестезии туберальным путем справа поворачивают голову больного влево, а при оперировании слева поворачивают голову больного вправо. Операционное поле как с правой, так и с левой стороны ощупываем левой рукой и обезболивающую инъекцию, таким образом, всегда производим правой рукой (см. рис. 83 и 84). Продвигаем иглу сначала, как для внеротовой бугорной проводниковой анестезии, в направлении спереди назад, снизу вверх, снаружи внутрь все время в тесном соприкосновении с задней поверхностью верхней челюсти. Подводим иглу сначала к верхнечелюстному бугру. Затем, чтобы иметь возможность благополучно продвигать иглу дальше, до места целевого пункта крыло-небной анестезии — крыло-небной ямки,— при дальнейшем про-двигании иглы не терять контакт с костью и не по- / ^ Л падать концом иглы ни /| i|jBfir ^L^^ ^ слишком низко (может не ^* ^^^С"^^^\ | наступить анестезии), ни /^^^stj ^^^^1 ^ 1 слишком высоко (может 1 /ьТ^/ '•^^Bh) ' \ обусловить попадание че- /"'^i, \\ у^ ^^^^вХ^-_^^-п рез медиальный отрезок \/"it^^R*». ^"''^ea-sS?'"'^' l нижнеглазничной щели в \ П^^' «rfetiS^I^^^^^^S' глазницу и через основно- '< ' J ^^^^^Й^^ ^/г небное отверстие в носо- JL^^^'^''^^^^1'^!*^ / вую полость), мы здесь, ®@1/^ Ф' ///''"i ^wlik-C у верхнечелюстного бугра, J^f /f» л // ^'JJt^^tS отводим шприц значитель- /^^^^^^3^^'^ но назад. При таком по- Ц_/ |^^JyLM^^ ложении шприца игла и во время дальнейшего Рис. 129. Бугорный (туберальный) путь продвигания от бугра и крыло-небной анестезии. ГЛУЙЖР hp fivnpT птуплмть Конец иглы после продвигания ее вдоль зад-inywtt.e не^ оуде! ШХОДИТЬ ^g поверхности верхней челюсти (бугор верх- ОТ КОСТНОЙ СТеНКИ. Далее "ей челюсти) нопадает в крыло-небнуго ямку. мы стараемся попасть через серповидную щель в крыло-небную ямку (рис. 129). Как указывалось ранее, нам не нужно при этой анастезии попасть в круглое отверстие или обязательно в верхнечелюстной нерв; исходя из сделанного нами выше анализа, необходимо попасть концом иглы только в крыло-небную ямку и заполнить ее обезболивающим раствором. Для того, чтобы иметь возможность достаточно отвести шприц назад при нахождении конца иглы в области верхнечелюстного бугра, не встречая препятствия со стороны наружных мягких тканей, мы до начала укола подаем складку щеки вперед, ме-диальнее скуло-альвеолярного гребня. Чтобы избежать слишком низкого или слишком высокого направления иглы и более или менее точно определить середину высоты серповидной щели крыло-небной ямки (место целевого пункта и при внеротовом бугорном пути крыло-небной анестезии), мы предлагаем ориентироваться, выявляя через мягкие 18 674 273 ткани большим и указательным пальцами левой руки высоту скуловой кости между нижним углом ее и глазничным краем. Для этого, прежде чем продвигать иглу от верхнечелюстного бугра к месту целевого пункта, мы при инъекции с правой стороны переводим указательный палец (лежащий в начале продви-гания иглы на передней поверхности гребня) на латеральную половину нижнеглазничного края. а большой палец оставляем на нижнескуловом углу. При инъекции с левой стороны переводим большой палец на латеральную половину нижнеглазничного края, а указательный оставляем на названном углу и таким путем выявляем высоту скуловой кости между данными пунктами. При этом верхняя граница указывает уровень круглого отверстия и внутреннего (медиального) отрезка нижнеглазничной щели, а нижняя граница — нижний конец крыло-небной ямки. Для успешного и безопасного проведения разбираемого способа крыло-небной анестезии нужно, чтобы острый конец иглы у целевого пункта этой анестезии находился в проекции середины высоты скуловой кости, но ни в каком случае не выше верхнего и не ниже нижнего пункта Глазничный (орбитальный) путь крыло-небной анестезии. В случаях, когда невозможно пользоваться ни небным, ни б\'гор-ным путем крыло-небной анестезии, прибегают к глазничному пути. Старые авторы (Войно-Ясенецкий, Гертель, Härtel, Пайр, Рауг, и Шеврие, Chevrier) считали необходимым при глазничном пути анестезии верхнечелюстного нерва вводить конец иглы в круглое отверстие При этом Гертель и другие авторы вводили иглу в глазницу по нижней ее стенке, а Войно-Ясенецкий предложил (1909) вводить ее по наружной стенке глазницы, считая этот путь менее опасным и более доступным для попадания концом иглы в круглое отверстие. Мы рекомендуем проводить эту обезболивающую инъекцию следующим образом Нащупать указательным пальцем левой руки нижнеглазничный край орбиты и этим же пальцем фиксировать место укола, которое должно находиться медиальнее на несколько миллиметров середины нижнеглазничного края Указанный палец, гаким образом, справа накладывается на наружную часть нижнеглазничного края, а слева — на внутреннюю ее часть (рис. 130, 131). Шприц с иглой длиною в 5—6 см при оперировании и справа и слева берут правой рукой. Сначала прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. который фиксируется указательным пальцем левой руки и непосредственно перед инъекцией освобождается путем отодвигания пальца в сторону При попадании иглой на кость—переднюю поверхность нижнеглазничного края — выпускают немного анестезирующего раствора для обезболивания и увлажнения указанного участка. Затем конец иглы передвигают вверх, переходят ею через нижнеглазничный край и после этого продвигают ее в глубь глазницы. При этом обязательно поднимают шприц вверх и заставляют иглу скользить по кости. При переходе иглою на нижнюю стенку глазницы, особенно при продвигании ее по этой стенке вглубь, строго следят за тесным контактом конца иглы с костью и на протяжении всего времени продвигания иглы выпускают небольшими порциями обезболивающий раствор, в результате чего отодвигаются вверх глазное яблоко, а также нервы и сосуды глаза. Иглу продвигают по увлажненной нижней стенке в глубь глазницы на 3—3,5 см и выпускают окончательную порцию (2—3 мл) обезболивающего раствора (см. рис. 130 131). Всего расходуют на крыло-небную анестезию глазничным пу-гем 5 мл обезболивающего раствора—5 мл 2% новокаина+ + 1 капля адреналина (1: 1000) (см. сноску на стр. 314). Показанием к производству крыло-небной анестезии глазничным путем является оперирование по поводу злокачественных новообразований верхней челюсти, локализованных в небном и заднем участках верхней челюсти. Применяя описываемую методику, можно достигнуть хорошего обезболивания и избежать осложне-' ний. Появившаяся тотчас после обезболивающей инъекции отечность нижнего века обычно быстро исчезает. Считают, что при крыло-небной анестезии глазничным путем возможны следующие осложнения: ранение глазного яблока, сосудов и нервов, питающих и иннервирующих глаз, кровоизлияние в глазницу и вызванная этим слепота, вероятно, вследствие ранения крупной вены, участвующей в кровообращении зрительного нерва, ранение самого зрительного нерва, проникновение через верхнюю глазничную щель в кавернозный синус и, наконец, вне- 1У' 275 сение инфекции в глазницу, что опасно для глаза и чревато еще более серьезными последствиями ввиду широкого сообщения глазницы с основанием черепа и черепной коробкой. Для избежания указанных осложнений надо придерживаться следующих правил. Прежде всего, при крыло-небной анестезии глазничным путем как при осуществлении проводниковой анестезии вообще и центральной, базальной, в частности, следует соблюдать строжайшую асептику. Разумеется, что при скрупулезной асептичности инъекции опасность внесения инфекции в глазницу отпадает. Далее, при крыло-небной анестезии, как уже сказано выше, следует подвести обезболивающий раствор только до крыло-небной ямки и нет необходимости углубляться при глазничном пути этой анестезии до круглого отверстия. Для этого достаточно вводить иглу в глазницу только на 3—3,5 см, благодаря чему исключается возможность ранения зрительного нерва и проникновения в верхнюю глазничную щель. Выпущенный под определенным давлением на указанной глубине обезболивающий раствор сам доходит до медиальной части нижнеглазничной щели и отту-' да попадает в крыло-небную ямку. Для предупреждения и полного исключения возможности ранения глазного яблока, а также нервов и сосудов, иннервирую-щих и питающих глаз,, рекомендуется на всем пути иглы в глубь глазницы строго держаться нижней стенки, непрерывно выпуская небольшими порциями обезболивающий раствор. Следует также добавить, что крыло-небная анестезия глазничным путем обезболивает и глазничную стенку верхней челюсти, которая, будучи иннервирована не только верхнечелюстным нервом, но также и глазничным, мало обезболивается при всех других путях крыло-небной анестезии. При правильной технике этот путь является ценным и совершенно безопасным, Необходимо только держаться вплотную к глазничной пластинке верхней челюсти, не слишком углубляться и не переходить нижней глазничной щели (лучше не доходить до нее); наконец, весь путь, как мы говорили, нужно немного увлажнять обезболивающим раствором и выпускать в конце инъекции определенное количество обезболивающего раствора (2—3 мл). Глазничным путем крыло-небной анестезии необходимо овладеть. Нужно уметь хорошо и верно проводить этот способ, потому что он нередко выручает нас при операциях по поводу распространенных воспалительных процессов и особенно по поводу злокачественных новообразований верхней челюсти. Названные заболевания чаще всего начинаются на альвеолярном отростке; обычно в патологический процесс прежде всего вовлекаются ближайшие небный и задний участки верхней челюсти с покрывающими их мягкими тканями, а значительно позже и реже — верхняя, глазничная, стенка верхней челюсти. Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии. В 1941 г. мы предложили и разработали новый путь крыло-небной анестезии. Ввиду того, что этот путь начинается у нижнего края скуловой дуги, откуда игла сначала направляется -к крыловидному отростку, а затем в целевой пункт крыло-небной анестезии — крыло-небную ямку,— мы назвали его подскуло-крыловидным путем. Дело в том, что на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся и овальное огвер- стие и крыло-небная ямка. Овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а крыло-небная ямка — впереди. Следовательно, чтобы точно попасть в крыло-небную ямку подскуловым путем, можно с таким же успехом, как и при анестезии у овального отверстия (см. анестезию у овального отверстия), использовать предварительное направление иглы на наружную пластинку крыловидного отростка, а затем на обнаруженную глубину продвигать иглу по направлению к крыло-небной ямке и попасть в нее. Для безошибочного попадания на крыловидный отросток мы ориентируемся посредством предложенной нами опознавательной траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии. Для успешного проведения анестезии у овального отверстия подскуловым путем нами. найдена и предложена опознавательная линия, проводимая от козелка уха до наружного края глазницы и названная в связи с этим козелково-глазничной (траго-орбитальной) (рис. 132). Середина этой линии всегда находится в проекции наружной пластинки крыловидного отростка. Техника крыло-небной анестезии подскуло-крыловидным путем. Начинаем инъекцию посредине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги (рис. 133). Сначала доводим конец иглы до наружной пластинки крыловидного отростка, отмечаем на игле глубину этого пункта и фиксируем установленную глубину концом среднего пальца проводящей инъекцию правой руки. Затем выдвигаем иглу немного больше чем на половину наружу и снова погружаем ее вглубь на первоначальное расстояние — до места, фиксированного на игле концом указанного пальца. При этом для получения крыло-небной анестезии этим путем продвигаем иглу повторно с уклоном вперед, попадаем в крыло-небную ямку (рис. 134 и 135) и заполняем ее обезболивающим раствором. Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии имеет большое значение, так как место укола при нем находится сравнительно далеко от пораженной верхней челюсти и болезненных очагов примыкающих к ней мягких тканей. Надскуловой путь крыло-небной анестезии. Надскуловой путь крыло-небной анестезии (анестезии у круглого отверстия) по Пай-ру, при котором место укола находится у верхнего угла скуловой кости, между горизонтальным и вертикальным краями ее, не точен. Затем, ввиду направления иглы при этом пути в проекции основно-небного отверстия, можно легко проникнуть иглою в носовую полость и внести инфекцию в основание черепа. Наша методика крыло-небной анестезии надскуловым путем изложена ниже в разделе «Надскуловые, так называемые височные пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов» (см. стр. 319). Существование нескольких путей дает возможность проводить крыло-небную анестезию и тогда, когда имеются препятствия к применению того или другого из них, При нераскрывании рта (тризм, контрактура, анкилоз височ-но.-челюстного сустава), когда небный путь этой анестезии неприменим, можно пользоваться бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловым ее путями. При поражении бугорной части верхней челюсти и примыкающих к ней мягких тканей можно пользоваться либо небным путем (если открывание рта и проходимость крыло-небного канала это позволяют), либо подскуло-крыловидным и надскуловым путями (при нераскрывании рта^. В случае поражения области верхнечелюстного бугра и скуловой дуги можно пользоваться при достаточном раскрывании рта небным путем. При распространенных злокачественных новообразованиях верхней челюсти бластоматозный процесс может захватывать бугорную и небную ее части. Прилежащие к задней стенке верхней челюсти мягкие ткани в этих случаях также могут быть вовлечены в процесс. Распространенные воспалительные процессы верхнечелюстной области, особенно травматического происхождения, вследствие контрактуры нижней челюсти, остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости, скуловой дуги и ветви нижней челюсти, исключают применение небного, бугорного, подскуло-крыловидного и надскулового путей. В таких случаях мы проводим крыло-небную анестезию глазничным путем. Судить об удачности проведенной крыло-небной анестезии можно, как при всех проводниковых анестезиях челюстно-лицевой 274 области, по появлению анестезии или парестезии участков кожи лица в области, иннервируемой периферическими веточками обезболиваемого нерва. В данном случае при проводниковом обезболивании верхнечелюстного нерва небным, бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловидным путями показателем удачи анестезии является онемение участков верхней губы, крыла носа и нижнего века соответствующей стороны. Однако этот признак не показателен при крыло-небной анестезии, проводимой глазничным путем. Ибо в первых случаях появление обезболивания в участках, иннервируемых периферическими веточками подглазничного нерва, свидетельствует об смывании раствором в крыло-небной ямке верхнечелюстного нерва и начальных отрезков главных его ветвей (подглазничного, задних верхнелуночковых и небных); в последнем же случае обезболивание указанных периферических участков может наступить в результате смывания раствором подглазничного нерва во время продвигания иглы и раствора по нижней стенке глазницы, даже при непопадании его через нижнеглазничную щель в крыло-небную ямку. Поэтому признаком удач-ности крыло-небной анестезии глазничным путем и наступившего обезболивания верхней челюсти и ее зубов является наступление обезболивания в области слизистой оболочки неба соответствующей стороны. Осложнения 1. Внесение инфекции. При значительной инфицированности рта следует избегать применения внутри-ротового (небного) пути и пользоваться внеротовыми путями крыло-небной анестезии (бугорным, подскуло-крыловидным, над-скуловым и глазничным) во избежание инфицирования крыло-небной ямки. 2. Вхождение иглой в носовую полость. Это осложнение бывает при небном пути, когда укол делается слишком назад и игла попадает между твердым и мягким небом в носовую полость. Признаки попадания иглы в носовую полость при этом пути следующие: отсутствие ощущения некоторого сопротивления при продвигании иглы вглубь и попадание обезболивающего раствора в зев, что вызывает у больного кашлевые движения. Естественно, что при этом никакой анестезии не наступит и нужно делать новую обезболивающую инъекцию в крыло-небную ямку небным путем. Само по себе попадание обезболивающего раствора в носовую полость и оттуда в зев никакой опасности не представляет, но оно может стать причиной другого весьма серьезного осложнения — поломки иглы. Попадание обезболивающего раствора в зев может заставить больного внезапно закрыть рот, при чем возможна поломка иглы Разумеется, игла при попадании в носовую полость инфицируется и для повторной инъекции-следует взять другую, стерильную. Во избежание внезапного закрытия рта, особенно у детей, можно перед этой обезболивающей инъекцией вставить больному между зубами противоположной стороны резиновую пробку или роторасширитель, Осложнение в виде вхождения иглой в носовую полость может также иметь место при проведении крыло-небной анестезии бугорным путем, когда конец иглы при слишком большом углублении попадает в нос через имеющееся в медиальной стенке (вертикальной части небной кости) крыло-небной ямки основно-небное отверстие. В этом случае попадание инъекционной иглой в носовую полость ведет к инфицированию инъекционной иглы и необходимости повторного проведения анестезии после замены иглы на стерильную и ко внесению инфекции в основание черепа при обратном выдвигании инфицированной иглы. Чтобы предупредить при бугорном пути вхождение иглы в носовую полость, следует стремиться попадать концом иглы в середину высоты крыло-небной ямки, ниже основно-небного отверстия, находящегося в верхнем отделе крыло-небной ямки. Точное определение глубины залегания крыло-небной ямки при бугорном пути разбираемой анестезии предварительным про-двиганием инъекционной иглы ниже показанного последующего направления, в направлении к нижнему отрезку крыло-небной ямки, является лучшей профилактикой как против попадания. иглы через нижнеглазничную щель в глазницу, так и против попадания ее через основно-небное отверстие в носовую полость 3. Ранение сосудов и нервов. Крупные сосуды и нервы могут быть поранены при проведении крыло-небной анестезии бугорным и особенно глазничным путем. О значении и профилактике данного осложнения уже говорилось при разборе этих путей и подробно будет сказано ниже в соответствующей главе. Здесь следует повторить, что во избежание ранения иглой сосудов и нервов в крыло-небном канале при небном пути крыло-небной анестезии нужно пользоваться иглой с коротко скошенным концом и в течение всего времени продвигания иглы в глубь крыло-небного канала непрерывно выпускать понемногу обезболивающий раствор, а обезболивающую инъекцию, особенно здесь, проводить медленно. 4. Двоение зрения. Объясняется это осложнение временным параличом некоторых из двигательных нервов глаза вследствие попадания на них обезболивающего раствора. Двоение зрения возникает: при глазничном пути почти всегда, при небном — в случаях слишком глубокого продвигания иглы, при бугорном, подскуло-крыловидном и надскуловом — в случаях попадания конца иглы в верхний отрезок крыло-небной ямки и вследствие этого — просачивания раствора через нижнеглазничную щель в орбиту. Связанное с крыло-небной анестезией двоение зрения проходит через полчаса, но иногда держится до 2 часов. Рекомендуется предупреждать больных о возможности такого осложнения. 5. Поломка иглы Игла может сломаться от слишком глубокого продвигания ее при небном пути и резкого упора концом иглы в основание черепа — верхнюю стенку крыло-небной ямки, а при подскуло-крыловидном и надскуловом путях — от упора иглы в наружную стенку крыловидного отростка Игла может сломаться и при резком упоре ею во внутреннюю стенку крыло-небной ямки при проведении этой анестезии бугорным путем. Для крыло-небной анестезии необходимо применять иглы хорошего качества. Толщина иглы должна быть 0,5—0,8 мм. Очень хороши иглы из высококачественной нержавеющей стали, которые могут быть и более тонкими ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА КРУГЛОГО ОТВЕРСТИЯ (КРЫЛО-НЕБНОЙ АНЕСТЕЗИИ) 1. Удаление в один сеанс нескольких больных зубов или их корней, при наличии в их области острых или обострившихся воспалительных очагов, особенно когда подлежащие удалению зубы и корни локализованы не в одной зоне периферической проводниковой анестезии. 2. Операции по поводу больших кист верхней челюсти, особенно при радикальном их оперировании (кистэктомия). 3. Операции по поводу больших эпулидов и других значительных доброкачественных опухолей верхней челюсти. 4. Операции по поводу диффузных (распространенных) остеомиелитов верхней челюсти. 5. Выдалбливание ретинированных зубов, особенно при локализации операционного поля в зоне иннервации и передних и задних ветвей подглазничного нерва. 6. Операции по поводу гайморитов; при применении крыло-небной анестезии для гайморотомии обезболиваются не только разрезы, отслаивание мягких тканей и трепанация кости, но и выскабливание больной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и частично даже образование сообщения с носовой полостью '. 7. Для инъекции новокаина и спирта при невралгиях верхнечелюстного нерва; при инъекции новокаина и спирта у круглого отверстия мы обезболиваем и алкоголизируем не только верхнечелюстной нерв, но и находящийся в крыло-небной ямке симпатический основно-небный узел, играющий немалую роль в возникновении невралгии тройничного нерва. 8. Оперативное вмешательство по поводу значительных деформаций верхней челюсти. 9. Частичная и полная резекция верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей 2. ' См. сноску на стр. 152. 2 При полной резекции верхней челюсти с удалением дна глазницы приходится к анестезии верхнечелюстного нерва прибавить анестезию глазничного нерва (собственно латеральную и медиальную глазничные анестезии, описанные ниже). 10. Операции по поводу тяжелой верхнечелюстной травмы и ее последствий. 11. Как лечебное мероприятие при остром и хроническом остеомиелите верхней челюсти и некоторых других заболеваниях челюстно-лицевой области (см. «Значение крыло-небной анестезии в стоматологии и пограничных областях»). НЕСКОЛЬКО ЗАМЕЧАНИЙ ПО ПОВОДУ НЕБНОГО ПУТИ АНЕСТЕЗИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА (КРЫЛО-НЕБНОЙ АНЕСТЕЗИИ) Некоторые авторы, говоря об анестезии ствола верхнечелотст-ного нерва у круглого отверстия, с одной стороны, приводят наиболее сложные пути ее проведения (базальный Матаса—Бранна и орбитальный Пайра—Гертеля), причем старую, с подведением конца иглы к круглому отверстию, и чреватую серьезными осложнениями их методику без всякой критики, а с другой — совсем не приводят методики небного пути (через крыло-небный канал) этой анестезии. Эти авторы ограничиваются лишь отрицательным отзывом об этом пути, главным образом, в связи с тем, что при нем нельзя дойти до круглого отверстия, тем более войти в это отверстие, и якобы травмируются заложенные в крыло-небном канале сосуды и нервы. На самом же деле, как указывалось выше, целевым пунктом для центральной анестезии верхнечелюстного нерва следует считать не круглое отверстие, а крыло-небную ямку, и при этой анестезии не только нет необходимости дойти инъекционной иглой до круглого отверстия, но и продвигать иглу до этого отверстия противопоказано. Мы при всех путях анестезии верхнечелюстного нерва (небном, бугорном, глазничном, подскуло-крыловидном и надскуловом) вводим обезболивающий раствор только в крыло-небную ямку, после чего всегда получаем полное обезболивание всей соответствующей верхней челюсти. Анестезия верхнечелюстного нерва у круглого отверстия, называемая нами крыло-небной, с подведением конца иглы только к крыло-небной ямке не только свободна от возможных осложнений, но и доступна для рядовых врачей. ' Имеющиеся при небном пути неудобства и затрудненность попадания иглой в круглое отверстие никак не могут считаться недостатком этого пути. Путь этот легко доступен, точен: при попадании через большое небное отверстие в крыло-небный канал всегда есть уверенность в попадании в целевой пункт разбираемой анестезии — крыло-небную ямку. Небный' путь по предлагаемой нами методике совершенно свободен от всех серьезных осложнений. Прохождение иглой при небном пути через крыло-небный канал вдоль заложенных в нем сосудов и нервов не грозит никакими неприятными последствиями. Следует только для полного 2öj предотвращения травматизации сосудов и нервов в крыло-небном канале пользоваться соответствующей иглой, т. е. иглой с коротко срезанным концом, на протяжении всего времени продви-гания иглы через крыло-небный канал выпускать небольшими порциями обезболивающий раствор для гидравлического отстранения внутриканальных сосудов и нервов и инъекцию производить весьма медленно. Следует отметить, что по нашим многочисленным исследованиям черепов, трупов и по клиническим данным (около 1500 таких проводниковых обезболивающих инъекций), крыло-небный канал непроходим только в 6% случаев; приводимая некоторыми авторами цифра 24% сильно преувеличена. При очень узком крыло-небном канале мы пользуемся тонкими высококачественными иглами из нержавеющей стали. Как уже было указано, существование нескольких путей для проведения крыло-небной анестезии дает возможность пользоваться этой анестезией и тогда, когда имеются препятствия к применению того или другого из ее путей.
Дата добавления: 2014-12-23; Просмотров: 2076; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |