Техника подбородочной проводниковой анестезии 3 страница

внутриротовым методом, поэтому вернее и легче пользоваться

в таких случаях внеротовым методом.

Осложнения. 1. Ранение сосудов и нервов. В области, где

проводится нижнечелюстная проводниковая обезболивающая инъекция, имеются следующие сосуды и нервы: наружная сонная артерия, внутренняя челюстная артерия, наружная челюстная артерия, нижнелуночковая артерия, нижнелуночковая вена, внут­ренняя челюстная вена, задняя лицевая вена, нижнелуночковый нерв, язычный нерв, барабанная струна и лицевой нерв.

Ранения самых крупных из перечисленных здесь сосудов и нервов — наружной сонной артерии, внутренней челюстной ар­терии, задней лицевой вены и лицевого нерва — можно легко избежать при соблюдении правила — не продвигать иглу слиш­ком далеко назад. Расстояние конца иглы от места укола, как мы уже говорили, не должно быть при внутриротовой нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции больше 2 см. Так как эти крупные и важные ветви, как известно, находятся позади ветви нижней челюсти, то при продвигании иглы на рас­стояние не более 2 см она до них не дойдет. Во избежание ране­ния наружной челюстной артерии следует место укола при под­челюстном пути внеротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии наметить не слишком вперед. Что касается остальных сосудов и нервов — нижнелуночковой артерии, нижнелуночковой вены, внутренней челюстной вены, нижнелуночкового нерва, языч­ного нерва и барабанной струны, — то они, находясь в пределах продвигания иглы, могут быть ею поражены, но это бывает

редко.

2. Появление ишемических участков кожи лица. Следует от­метить, что при нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции мы очень редко наблюдаем побледнение тех или дру­гих участков кожи лица, как это бывает при ранее рассмотрен­ных нами обезболивающих проводниковых инъекциях. Это объяс­няется тем, что указанные сосуды далеко отстоят от своих кож­ных разветвлений, что в месте целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии нервы и вены более доступны, чем ар­терия, и обезболивающий раствор очень редко попадает в ниж-

нелуночковую артерию.

Более чем на 38 000 случаев применения нижнечелюстной

проводниковой анестезии мы два раза видели появление ишеми-ческого участка на коже нижней губы и подбородка соответству­ющей стороны: оба случая имели место в первые годы нашей практической деятельности при внутриротовом методе этой ане­стезии.

Появление ишемии участков кожи лица после нижнечелюст­ной проводниковой анестезии объясняется попаданием обезболи­вающего раствора в нижнелуночковую артерию и через нее в под­бородочную артерию, где содержащийся в растворе адреналин оказывает свое сосудосуживающее действие (см. рис. 85).

Г. А. Васильев наблюдал ряд случаев побледнения больших участков кожных покровов, захватывавших почти всю соответст­вующую половину лица, а в одном случае одновременно с дипло-пией. Эти явления исчезали через несколько минут.

В целевом пункте нижнечелюстной проводниковой анестезии, в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, где впрыскивается максимальная часть взятого количества обезболивающего рас­твора, сосуды и нервы располо­жены следующим образом:

впереди всех лежит нижнелу­ночковый нерв, затем нижнелу­ночковая вена, за нею нижне­луночковая артерия (рис. 123).

При проведении наших опы­тов внутриротовой нижнечелю­стной проводниковой инъекции окрашенной жидкостью на трупах из 10 случаев попадания жидкости в сосуды 8 раз она попадала в вену и 2 раза — в артерию

Для предупреждения попа­дания обезболивающего рас­твора в сосуды можно пользо­ваться следующим приемом. Доводят иглу до места целево­го пункта этой анестезии и пробуют выдвинуть немного поршень. Если он выдвигается с трудом, то это служит признаком того, что конец иглы находится вне сосудов; если же поршень легко выдвигается и в шприц поступает кровь, то кончик иглы несом­ненно проник в сосуд. В последнем случае следует до выпуска-ния обезболивающего раствора передвинуть иглу на некоторое расстояние и затем выпустить раствор.

При попадании же во время обезболивающей инъекции крови в шприц с новокаином этот раствор не заменяется другим, чи­стым, а вводят его вместе с кровью в целевой пункт данной ане­стезии. Имеются указания авторов (И. В. Русаков и др.), что введение в ткани раствора новокаина вместе с кровью (гемоно-вокаин), тем более с аутокровью, с одной стороны, дает противо­воспалительный эффект, а с другой—такой раствор при омыва-нии им нерва, при блокаде последнего, обладает более значитель­ным и более длительным обезболивающим действием, чем соот-. ветствующий раствор новокаина даже при его сочетании с рас­твором адреналина.

Наши наблюдения подтверждают эти данные, причем от вве­дения новокаина вместе с попавшей в шприц кровью мы ни разу не видели неприятных явлений, за исключением, естественно, тех, ко­торые могут быть обусловлены ранением в этих случаях сосуда.

О ранении нерва и подробнее о ранении сосуда, а также о способах их предупреждения и лечения см. ниже (стр. 401).

3. Затруднение глотания. Это осложнение наступает чаще всего при неправильной технике внутриротовой нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции, когда место укола и направление иглы были взяты слишком медиально. В этом случае обезболивающий раствор попадает на двигатель­ные нервные окончания мышц мягкого неба и ротового отдела глотки, в частности верхней мышцы, сжимающей глотку, m. const­rictor pharyngis superior, отчего и происходит временный паралич этих мышц. При такой медиальной инъекции мы, кроме описан­ного осложнения, наблюдаем и весьма слабую анестезию в нуж­ной нам области, а нередко полное отсутствие ее, а также другие неприятные явления, о которых речь будет ниже.

4. Появление тризма. Это осложнение также бывает при не вполне правильной методике нижнечелюстной проводнико­вой обезболивающей инъекции, когда игла недостаточно тесно примыкает к кости и вследствие этого происходит ранение внут­ренней крыловидной мышцы.

5. Появление боли или странного ощущения в области соот­ветствующего уха и виска. И в этом осложнении причиной является либо медиальное направление инъекционной иглы (когда омывается обезболивающим раствором или даже ранится барабанная струна, находящаяся вблизи язычного нерва, немно­го медиальнее последнего), либо слишком высокое и чрезмерно глубокое продвигание инъекционной иглы (когда омывается рас­твором и ушно-височный нерв).

Все перечисленные осложнения сравнительно быстро прохо­дят. Явления парестезии или невралгии после ранения одного из нервов проходят медленнее. Для ускорения ликвидации этих явлений рекомендуется применять тепло и электризацию (дар­сонвализация и др.).

6. Внесение инфекции. Упорнее и длительнее держатся тризм, нередко принимающий характер стойкой контрактуры, и боли в случае внесения инфекции при нижнечелюстной провод­никовой анестезии, особенно при попадании инфекции на нервы крыловидно-нижнечелюстного пространства. Осложнение это (как и методы его профилактики и лечения) подробно изложено ниже (стр. 414).

Поскольку в стоматологической практике для обезболивания при удалении зубов наиболее часто применяется нижнечелюст­ная проводниковая анестезия, причем еще до настоящего времени по преимуществу внутриротовая методика этой анестезии, мы под­черкиваем необходимость строгого соблюдения асептики и анти­септики при ней. Следует непременно, кроме стерилизации шпри­ца, иглы и обезболивающего раствора, перед инъекцией снять налеты с зубов, особенно тщательно вблизи проводимой обезбо­ливающей инъекции, и дать больному хорошо пополоскать рот

дезинфицирующим раствором, а врач должен йодировать место укола и свои пальцы, при помощи которых оно ощупывается. В специальной литературе описаны случаи смертельного зараже­ния после внутриротовой нижнечелюстной обезболивающей инъек­ции. Эти редчайшие случаи не должны, однако, отпугивать нас от применения нижнечелюстной проводниковой анестезии, так как описаны казуистические случаи смерти в результате внесения инфекции при обыкновенной инфильтрационной обезболивающей инъекции в ротовой полости. Но надо всегда помнить об опас­ности инфекции и проводить инъекционную анестезию сугубо сте­рильно.

О поломке иглы при нижнечелюстной проводниковой анесте­зии и о профилактике этого осложнения говорится ниже (см. гла­ву «Осложнения»).

Зона распространения анестезии. Так как при данной про­водниковой обезболивающей инъекции мы прерываем проводи­мость двух нервных стволов — нижнелуночкового и язычного нерва,— то и обезболивание получается в областях, иннервируе-мых этими двумя нервами.

При пользовании методикой Вейсбрема, а также обычной, с непрерывным впрыскиванием достаточного количества обезбо­ливающего раствора в течение всего времени продвигания иглы вглубь, обезболивается так же, как указывалось, и щечный нерв.

Обыкновенно после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии обезболивается половина нижней челюсти (за исклю­чением части, лежащей выше места целевого пункта этой анесте­зии). Обезболиваются преимущественно «горизонтальная часть» нижней челюсти, с находящимися в ней зубами и покрывающими ее внутриротовыми мягкими тканями, половина нижней губы, половина языка до задней части, переходная складка и дно по­лости рта соответствующей стороны. Только на наружной сторо­не слизистой оболочки альвеолярного отростка, в области от середины второго нижнего премоляра до середины второго ниж­него моляра, когда обезболивающий раствор при разбираемой анестезии случайно не попадает на щечный нерв, сохраняется некоторая чувствительность, так как этот участок получает иннер­вацию также и от щечного нерва.

Надо отметить, что степень анестезии после нижнечелюстной проводниковой анестезии различна в разных частях челюсти. Пол­ная анестезия достигается только в области нижних моляров и премоляров; что касается остальных трех нижних зубов, то в их области анестезия немного слабее. Особенно заметно она понижена в области нижних резцов: там имеется, в сущности, лишь гипестезия.

Это объясняется, как мы уже указывали, наличием анастомо­зов между нервами обеих сторон нижней челюсти: существуют анастомозы между нижнелуночковыми нервами (собственно,

между резцовыми и между подбородочными), а также между

язычными нервами.

Сохранение некоторой чувствительности после односторонней

нижнечелюстной проводниковой анестезии в области нижних пе­редних зубов (клык и резцы) с язычной стороны челюсти объяс­няется влиянием анастомозов между язычными нервами; сохра­нение же некоторой чувствительности в области указанных зубов с губной стороны челюсти и в самих зубах, а также этого участка нижней челюсти объясняется наличием анастомозов между под­бородочными и между резцовыми нервами обеих сторон. Перед­ний участок нижней челюсти в области от клыка одной стороны до клыка противоположной стороны иннервируется одновременно

нижнелуночковыми нервами обеих сторон.

Что касается сохранения слабой чувствительности в иннерви-руемом щечным нервом участке, когда щечный нерв случайно не был обезболен, то этот участок непостоянен и может иметь следующие границы: во-первых, нам уже известную, самую ча- ' стую — от середины нижнего второго премоляра до середины нижнего второго моляра; во-вторых, минимальную — от середи­ны нижнего первого моляра до середины нижнего второго моля­ра; в-третьих, максимальную — в области всех нижних коренных зубов (премоляров и моляров), что наблюдается весьма редко.

Анестезия у подбородочного отверстия — подбородочная (ментальная) проводниковая анестезия

Как указывалось выше, большая часть нижнелуночкового нерва выходит через подбородочное отверстие под названием подбородочного нерва. Последний делится на подбородочные ветви (к коже подбородка), губные ветви (к коже и слизистой оболочке нижней губы) и луночковые ветви (к слизистой оболоч­ке альвеолярного отростка с губной стороны — от нижнего вто­рого премоляра до нижнего центрального резца).

Местонахождение подбородочного отверстия (целевой пункт).

Для определения положения подбородочного отверстия поль­зуются следующими постоянными и доступными опознавательны­ми пунктами: зубы, нижний и луночковый края нижней челюсти, передний край жевательной мышцы и нижняя срединная линия (место соприкосновения нижних центральных резцов).

Подбородочное отверстие находится в подавляющем боль­шинстве случаев на половине высоты тела нижней челюсти с ячеи­стым отростком между нижними первым и вторым премолярами.

Чтобы дать более точное представление о положении подбо­родочного отверстия, приводим результаты исследований Мораля

и наши собственные.

Мораль, исследовав 100 нижних челюстей, получил следующие

данные. 256

Объекты исследования	Между молоч­ным клыком и молочным моляром,resp. клыком и пер­вым премо-ляром (в X)	Под молочным моляром, resp. первым пре-моляром (в %)	Между пер­вым и вторым молочными молярами, resp. первым и вто­рым премоля­рами (в %)	Под вторым молочным мо­ляром, resp. вторым пре-моляром (в %}	Под первым моляром
Дети...
Взрослые	—				—

При исследовании 50 нижних челюстей взрослых мы имели следующие результаты.

Положение подбородочного отверстия	С обеих сторон	С правой стороны	С левой стороны	Проценты
Под промежутком между клыком и первым
премоляром...... Под луночкой перво­го премоляра..... Под промежутком между первым и вторым премолярами.....	2 21		i	7 45
Под луночкой второ­го премоляра.....
Под первым моляром			—

На основании приведенных исследований мы должны сде­лать следующие выводы: во-первых, подбородочное отверстие находится почти всегда под промежутком между нижними пер­вым и вторым премолярами или под нижним вторым премоля­ром, причем чаще под нижним вторым премоляром; во-вторых, подбородочное отверстие у детей расположено более вперед, чем у взрослых.

Для определения положения какого-либо пункта достаточно знать вертикальную и горизонтальную линии, пересекающиеся в этом пункте. Вертикальная линия здесь проходит между обоими нижними премолярами или по нижнему второму премоляру. Что же касается горизонтальной линии, то она, по нашим многочис­ленным исследованиям, лежит на середине между нижним и лу-ночковым краями нижней челюсти.

Как известно, после удаления или выпадения зубов альвео­лярный отросток атрофируется, в этих случаях подбородочное отверстие лежит уже не на середине между нижним и луночко-вым краями, а ближе к последнему.

Таким образом, при отсутствии зубов мы лишаемся возмож­ности пользоваться вышеназванными вертикальной и горизон­тальной линиями. В таких условиях можно определить положе­ние подбородочного отверстия следующим образом. Делят попо-

17 674 257

лам расстояние от переднего края жевательной мышцы до сере­динной линии (1. medians) нижней челюсти и через точку деле­ния проводят вертикальную линию. Что касается горизонтальной линии, то она, согласно нашим исследованиям, почти всегда от­стоит у взрослых на 12 мм от нижнего края нижней челюсти.

Определить положение подбородочного отверстия по верти­кальной линии (а это практически наиболее важно) можно и при помощи опознавательных пунктов, по которым находят местопо­ложение подглазничного отверстия, так как оба указанных от­верстия лежат на одной вертикальной линии.

(место укола и направление иглы)

При этой проводниковой обезболивающей инъекции некото­рые авторы (Виллигер, Мораль и др.) считают достаточным до­водить обезболивающий раствор до подбородочного отверстия.

Мы же настаиваем на необходимости введения иглы в самый подбородочный канал. Мы не допускаем возможности попадания обезболивающего раствора на резцовый нерв в результате одной только диффузии раствора при внеканальном методе подборо­дочной проводниковой анестезии.

Ясно, что для обезболивания соответствующего разветвлению подбородочного и резцового нервов участка альвеолярного от­ростка и зубов недостаточно прервать проводимость только под­бородочного нерва, необходимо также прервать проводимость резцового нерва, лежащего в нижнечелюстном канале, так как подбородочный нерв дает, кроме ветвей к подбородку и к губе, только незначительные веточки к губной слизистой оболочке аль­веолярного отростка.

Мы много раз проводили эту проводниковую обезболиваю­щую инъекцию внеканально и, к сожалению, не имели полного успеха: зубы и альвеолярный отросток в области иннервации под­бородочного нерва оставались болезненными; только слизистая оболочка в этом участке с губной стороны полностью обезболи­валась.

При введении же инъекционной иглы в самый подбородочный канал мы всегда получали полное обезболивание не только на­ружной слизистой оболочки, но и альвеолярного отростка и зу­бов обезболиваемого участка; чувствительной оставалась толь­ко слизистая оболочка с язычной стороны нижней челюсти: она получает иннервацию со стороны луночковых веток язычного нерва.

Подбородочный канал, canalis mentalis, идет от нижнечелюст­ного канала к наружной лицевой поверхности нижней челюсти в направлении снизу, спереди и изнутри вверх, назад и наружу. Устье же подбородочного канала открывается назад и вверх. Такое расположение подбородочного отверстия и канала застав-

ляет придавать игле направление сверху, сзади и снаружи вниз, вперед и внутрь.

Чтобы можно было придать игле такое направление, место укола должно быть, конечно, позади и выше подбородочного отверстия.

Если вставить зонд в подбородочный канал (длина последнего 5—7 мм), то зонд пересечется на уровне переходной складки с медиальной половиной нижнего первого моляра (рис. 124).

Техника внутриротовой под­бородочной проводниковой ане­стезии. При сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают как можно больше от нижней челюсти. Затем вка­лывают в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра иглу в направлении внутрь, вниз, вперед. Конец иглы попадает при этом на участок кости, ле­жащий под верхушкой нижнего второго премоляра.

После этого выпускают немного раствора (0,5 мл) и присту­пают к осторожному ощупыванию иглой данного участка. Появ­ление колющей боли в нижней губе свидетельствует о достиже­нии концом иглы подбородочного нерва и подбородочного отвер­стия, где выпускают 0,5 мл обезболивающего раствора.

Мы рекомендуем проводить подбородочную проводниковую анестезию внеротовым путем, исходя, во-первых, из того принци­па, что всюду, где возможно, следует отдавать преимущество вне­ротовым обезболивающим инъекциям, во-вторых, и это главное, что внутриканальную подбородочную проводниковую анестезию трудно производить внутриротовым путем, так как мешает щека.

Техника внеротовой внутриканальной подбородочной провод­никовой анестезии. Пальпируя левой рукой, определяют и фикси­руют со стороны полости рта место подбородочного отверстия, ко­торое, как мы уже говорили, находится приблизительно на сере­дине высоты тела нижней челюсти, между нижними премолярами.

Немного выше и позади подбородочного отверстия делается укол со стороны кожи лица. Иглу направляют вниз и вперед и подходят вплотную к кости. Часто при таком месте укола и та­ком направлении иглы попадают сразу в подбородочное отвер­стие. В противном случае выпускают немного обезболивающего раствора на костный участок, чтобы его обезболить, и затем осто­рожно скользят концом иглы по обезболенному участку до попа­дания в подбородочное отверстие.

Выпуская затем снова немного раствора, всегда можно почти безболезненно проникнуть в подбородочный канал; здесь выпус-

17* 259

кают 0,25—0^5 мл обезболивающего раствора. Так как эту про­водниковую обезболивающую инъекцию делают непосредственно у нерва, анестезия наступает очень быстро.

Дата добавления: 2014-12-23