Техника подбородочной проводниковой анестезии 1 страница

15* 227

Игла должна быть достаточной длины. Мы пользуемся иглой длиной в 4 см. Длинная игла нужна для того, чтобы в случае поломки ее (что чаще всего случается у места соединения конуса иглы с канюлей) было бы за что захватить оставшийся обломок.

Длинная игла хороша и тем, что ею удобнее манипулировать во рту при несвободном его раскрывании.

Ясно, что при нижнечелюстной проводниковой обезболиваю­щей инъекции, когда обезболивающий раствор подводится до бо­роздки нижнечелюстного нерва (крыловидно-нижнечелюстное про­странство), т. е. до места, где доступно лежит нижнелуночковый нерв перед своим вступлением в нижнечелюстной канал, должна наступить анестезия всего нерва, лежащего в нижнечелюстном канале до середины нижней челюсти.

Но нижнелуночковый нерв — не единственный чувствитель­ный нерв нижней челюсти.

Мы уже говорили, что внутренняя сторона нижней челюсти — слизистая оболочка и надкостница — иннервируется за счет языч­ного нерва, а наружная часть слизистой оболочки нижней челю­сти, в области от середины второго премоляра до середины вто­рого моляра, частично снабжается чувствующими веточками от щечного нерва.

Что касается обезболивания язычного нерва, то вопрос ре­шается весьма просто. Мы помним, что язычный нерв проходит также между внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, вперед и немного медиаль-нее нижнелуночкового нерва. Естественно, что этой же нижнече­люстной проводниковой инъекцией мы можем обезболить также и язычный нерв.

Для этого нужно либо по пути продвигания иглы от места укола до бороздки нижнелуночкового нерва приблизительно на середине расстояния выпустить немного обезболивающего раство­ра, либо, как мы рекомендуем, выпускать понемногу раствор в течение всего времени продвигания иглы вдоль внутренней по­верхности ветви нижней челюсти при внутриротовой нижнече­люстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При нашем предложении язычный нерв наверняка будет омыт раствором и, кроме этого, уменьшается возможность ранения сосуда по пути следования иглы. Можно обезболивать язычный нерв и позднее:

у места целевого пункта (для обезболивания нижнелуночкового нерва) не выпускают из шприца всего обезболивающего раство­ра, а остаток его выпускают приблизительно на середине обрат­ного пути иглы для обезболивания язычного нерва.

Так или иначе, вопрос об обезболивании язычного нерва, как мы видим, решается легко. Одной анестезирующей инъекцией можно обезболить почти половину челюсти с зубами, вклю­чая также слизистую оболочку и надкостницу внутренней и на­ружной сторон, за исключением лишь участка ветви, лежащего выше места целевого пункта этой анестезии и участка щеч-

ной десны от середины второго премоляра до середины второго моляра.

Веточки щечного нерва иннервируют только слизистую обо­лочку в названном участке десны; надкостница же этого участка иннервируется, как и вся надкостница наружной стороны нижней челюсти, за счет нижнелуночкового нерва.

Таким образом, после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает значительная потеря чувствительности и это­го участка слизистой оболочки десны.

Для полного выключения чувствительности также и в этом участке достаточно впрыснуть в слизистую оболочку десны не­сколько десятых миллилитра обезболивающего раствора.

При наличии в этом участке воспалительного очага и невоз­можности вследствие этого применения внутриротовой местной добавочной инфильтрационной обезболивающей инъекции можно проводниковым путем выключить проводимость щечного нерва.

Для этой цели вкалывают иглу впереди устья стенонова про­тока и там выпускают около 1 мл раствора. Вкалывают иглу в слизистую оболочку щеки на высоте жевательной поверхности верхних моляров, впереди переднего края венечного отростка (рот больного во время этой обезболивающей инъекции должен быть широко раскрыт). При этом, чтобы раствор вернее попал в щеч­ный нерв (собственно, разветвления нерва), нужно продвинуть иглу сразу на 10 мм и, непрерывно выпуская раствор, выдвинуть ее обратно на 5 мм. На анестезию щечного нерва расходуют около 1 мл раствора.

Как будет изложено ниже, методика внутриротовой мандибу­лярной анестезии по Вейсбрему дает возможность одновременно обезболивать нижнелуночковый, язычный и щечный нервы.

Следует отметить, что и при обычном вышеописанном методе нижнечелюстной проводниковой анестезии, при котором обезбо­ливающий раствор подводится до крыловидно-нижнечелюстного пространства, при непрерывном выпускании раствора в течение всего времени продвижения иглы вглубь и при расходовании до­статочного количества обезболивающей жидкости (3—4 мл) — раствор просачивается до щечного нерва и обезболивает, таким образом, кроме нижнелуночкового и язычного, также и этот нерв.

Некоторые авторы находят, что щечная слизистая оболочка нижней челюсти в области премоляров и моляров гораздо менее чувствительна, чем вся остальная слизистая оболочка полости рта. Другие считают, что эта часть слизистой оболочки малочув­ствительна.

Меньшую чувствительность в этом месте, а также имеющиеся расхождения по вопросу о степени этой чувствительности между разными авторами мы объясняем следующим образом.

Допускаем, что не все чувствительные нервы проводят чув­ствительность в одинаковой степени: нижнелуночковый и языч­ный нервы реагируют сильнее, чем щечный нерв. Кроме этого,

как нами уже указывалось, щечный нерв иннервирует одну толь­ко слизистую оболочку в, вышеуказанном участке, надкостница же иннервируется за счет нижнелуночкового нерва. Таким образом, легко объяснить, почему понижена чувствительность щечной сли­зистой оболочки в области моляров.

Расхождения же между разными авторами по вопросу о сте­пени чувствительности в этом месте объясняются различной глу­биной уколов и степенью остроты инструмента, которым произ­водится укол при исследованиях. При неглубоких уколах, когда колющий предмет не доходит до надкостницы, чувствительность меньше или почти отсутствует. При более глубоких уколах, про­никающих также в надкостницу, чувствительность более значи­тельна. При уколе острым предметом давление на надкостницу меньше, следовательно, и чувствительность меньше.

Мы на протяжении 1955 г. провели исследование чувствитель­ности различных участков слизистой оболочки ротовой полости, в частности десны, у 50 человек. Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. К наименее чувствительным уча­сткам относится десна, причем десна нижней челюсти менее чувствительна, чем десна верхней челюсти. На нижней челюсти наружная, щечная, десна менее чувствительна, чем внутренняя, язычная, а на верхней челюсти, наоборот, внутренняя, небная, десна менее чувствительна, чем наружная, щечная.

Мы никогда не прибегаем к дополнительной анестезии щеч­ного участка слизистой оболочки десны. Удачная нижнечелюст­ная проводниковая анестезия хорошо обезболивает и этот уча­сток в результате просачивания раствора при ней и на щечный нерв. В этом мы убедились на нашем большом практическом опыте [свыше 38 000 нижнечелюстных (мандибулярных) провод­никовых анестезий]. Щечная слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти в зоне иннервации со стороны щечного нерва получает веточки и от нижнелуночкового нерва, так что после успешной анестезии последнего даже без попадания рас­твора на щечный нерв чувствительность названного участка сли­зистой оболочки десны сильно понижена.

Исходя и? того, что щечный нерв иннервирует в вестибуляр­ном участке десны нижней челюсти от середины второго премо-ляра до середины второго моляра только слизистую оболочку и что при современной технике удаления зуба меньше всего трав­мируется слизистая оболочка альвеолярного отростка, мы считаем дополнительную инфильтрационную анестезию данного участка для обезболивания удаления соответствующих нижних зубов после нижнечелюстной проводниковой анестезии совершенно из­лишней даже тогда, когда щечный нерв остался случайно не за­тронутым обезболивающим раствором при внутриротовой нижне­челюстной проводниковой анестезии.

Если же речь идет о другой операции в области нижних пре-моляров и моляров, при которой требуется образование и откиды-

вание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной сто­роны нижней челюсти, мы всегда добавляем инфильтрационную анестезию, но в этом случае с целью обескровливания этого участка.

Для нижнечелюстной проводниковой инъекции расходуют 3— 4 мл обезболивающего раствора и ждут 10—15 минут, после чего наступает нужная анестезия ¹.

Мы должны констатировать, что у обращавшихся к нам за помощью по поводу тех или других осложнений после удаления нижних зубов, проведенного под «мандибулярной анестезией» (перелом зуба, тризм, боли, отечность лица, общее расстройство организма), мы почти всегда в анамнезе выявляли неудачное мандибулярное проводниковое обезболивание, несмотря на много­кратность уколов как вне операционного поля, так и в его пре­делах.

Следует знать, что ценность нижнечелюстной проводниковой анестезии заключается не только в более сильном и более дли­тельном обезболивании соответствующего нижнечелюстного уча­стка по сравнению с инфильтрационной анестезией, но и в том, что она проводится вне инфицированного операционного поля и даже внеротовым способом. Проведение же излишней допол­нительной инъекции со стороны щечной слизистой оболочки обес­ценивает величайшее достоинство нижнечелюстной проводнико­вой анестезии.

Дополнительная к нижнечелюстной проводниковой анестезии щечная инфильтрационная анестезия для обезболивания обычно­го удаления соответствующих нижних зубов не только бесполез­на, но и вредна, особенно при наличии во рту острого воспали­тельного процесса: она ведет к производству излишних внутри-ротовых уколов, нередко к их инфицированию, обескровливанию лунки, неточному проведению нижнечелюстной проводниковой анестезии со всеми вытекающими отсюда осложнениями.

' Следует отметить, что по истечении 10 минут после внутриротовой ниж­нечелюстной проводниковой анестезии с выпусканием раствора в крыловидно-нижнечелюстное пространство часто обезболиваются только нижнелуночковый и язычный нервы. Лишь позже, через 15—20 минут после удачной инъекции, в результате просачивания раствора до верхнего отдела указанного простран­ства, где проходит щечный нерв, обезболивается и этот последний.

Вот почему чувствительность щечной десны в пределах иннервации щеч­ного нерва через 10 минут после нижнечелюстной проводниковой анестезии, произведенной внутриротовым путем, часто бывает еще сохранена при отсут­ствии уже чувствительности челюсти в области, иннервируемой нижнелуноч-ковым и язычным нервами; если же выжидать еще 5—10 минут, то обычно исчезает чувствительность и в участке, иннервируемом щечным нервом. Чем внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия точнее произве­дена, тем чаще, скорее и полнее наступает обезболивание и в участке, ин­нервируемом щечным нервом.

К сожалению, некоторые врачи делают дополнительную инфильтрацион­ную анестезию щечной слизистой оболочки после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии и для безболезненного удаления соответствующих премоля-ров и моляров, не дожидаясь наступления обезболивания и в этом участке.

. 231

По истечении 2—5 минут после удачной нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции у больного появляется па­рестезия в соответствующей половине нижней губы и языка, обычно сначала в области кончика языка и угловой части губы. Как правило, в случаях удачного нижнечелюстного проводнико­вого обезболивания парестезия на нижней губе и языке, если только она захватила их половину, вскоре переходит в полную анестезию. Больные при появлении парестезии часто заявляют, что у них губа «пухнет», язык «печет»; некоторые больные уве­ряют, что им обожгли йодом нижнюю губу и кончик языка, дру­гие сравнивают свое ощущение с ощущением, остающимся от укуса пчелы после исчезновения первоначальной острой боли.

Явления парестезии на нижней губе и языке обычно служат признаком попадания обезболивающего раствора в цель, а когда парестезия переходит в анестезию указанных областей, можно почти всегда предсказать, что произведенная проводниковая ане­стезия будет удачной.

Появление после нижнечелюстной проводниковой инъекции парестезии (или анестезии) только языка (кончика и соответ­ствующей его половины) при отсутствии этих явлений со стороны соответствующего участка нижней губы чаще всего свидетельст­вует о том, что обезболивающий раствор попал только на языч­ный нерв и анестезия наступит только в области язычной слизи­стой оболочки нижней челюсти при полном сохранении чувстви­тельности соответствующих зубов и челюсти. Возникновение же постинъекционной парестезии (или анестезии) только в соответ­ствующей половине нижней губы при отсутствии таковой в языке свидетельствует о том, что обезболивающий раствор попал толь­ко в нижнелуночковый нерв, не затронув язычного нерва; в по­добных случаях получается анестезия нижних зубов, нижнече­люстной кости, наружной слизистой оболочки и надкостницы, а язычная слизистая (внутренняя) оболочка остается необезбо­ленной.

При омывании обезболивающим раствором в результате пра­вильно проведенной нижнечелюстной проводниковой анестезии язычного и нижнелуночкового нервов наступает парестезия или анестезия языка и соответствующей половины нижней губы; при • этом обезболивание нижних зубов и челюсти будет тем значи­тельнее, чем больший участок нижней губы захвачен парестезией. Наиболее полное обезболивание соответственного зубочелюстно-го участка наблюдается в тех случаях, когда парестезия и после­дующая анестезия охватывают больше половины нижней губы. Такие случаи нередки.

Следует подчеркнуть, что наступление обезболивания после нижнечелюстной проводниковой анестезии, а тем более возникно­вение явлений парестезии, лишь в угловой части нижней губы и только в кончике языка при отсутствии последующего распро­странения этих явлений на всю половину нижней губы и на по-

ловину языка до его корня, свидетельствует о неудачном прове­дении этой анестезии.

Появление анестезии в участках нижней губы и языка, преж­де чем в соответствующих зубах и челюсти, мы объясняем так.

При проводниковой анестезии и блокировании проводимости нерва обезболивающим раствором сначала им инфильтрируются периферические, а затем центрально расположенные волокна обезболиваемого нерва. Как мы убедились при наших исследова­ниях, наружные волокна нерва иннервируют более отдаленные участки, а центрально расположенные — более близкие участки иннервируемой данным нервом области.

Нижняя губа и ткани подбородка иннервируются перифери­ческими волокнами (из которых состоит подбородочный нерв), а нижняя челюсть и зубы — центральными волокнами нижнелуноч­кового нерва. Нижние моляры иннервируются центральными во­локнами, а нижние премоляры и передние зубы — перифериче­скими волокнами этого нерва. Кончик языка иннервируется пе­риферическими волокнами, а остальной участок языка — цент­ральными волокнами язычного нерва. ¹.

Вот почему больной после нижнечелюстной проводниковой анестезии сначала ощущает онемение в нижней губе, а затем только наступает обезболивание в нижней челюсти и зубах, при­чем прежде всего в передних зубах ², а затем в области задних. По этой же причине сначала появляется потеря чувствительности в кончике языка, а затем по всей соответствующей половине его.

Разумеется, что появление после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии парестезии в передних зубах полностью убеждает нас в попадании обезболивающего раствора в нижнелуночковый нерв, отчего его периферические волокна, иннервирующие перед­ние зубы, могли пропитаться обезболивающим раствором и вы­звать парестезию в этих зубах.

При сравнительно долго не наступающей парестезии (или ане­стезии) соответствующих участков нижней губы и языка после правильно проведенной нижнечелюстной анестезии, а также при слабой ее выраженности, свидетельствующей о том, что обезбо­ливающий раствор либо еще не дошел, либо дошел в недоста­точной степени к нижнелуночковому и язычному нервам, мы ре­комендуем больным старательно полоскать рот какой-нибудь дезинфицирующей, очень теплой жидкостью. От этого ускоряется и усиливается анестезия соответствующего участка. Влияние

' Корень языка не обезболивается после нижнечелюстной проводниковой анестезии, поскольку он иннервируется не нижнечелюстным нервом, а языко-

глоточным.

² Как уже указывалось, в передних нижних зубах после односторонней

нижнечелюстной проводниковой анестезии, ввиду того, что эти зубы и уча­сток челюсти в их области иннервируготся обоими нижнечелюстными нерва­ми, наступает только уменьшенная чувствительность. Все же явления гипе-стезии наступают раньше в переднем участке нижней челюсти, чем обезбо­ливание в области нижних моляров и премоляров.

указанного мероприятия мы объясняем воздействием или тепло­вого фактора, или механического (усиленные движения нижней челюсти, языка), или того и другого. Повторное же и усиленное полоскание рта теплой водой, тем более каким-либо дезинфи­цирующим раствором, перед хирургическим вмешательством во рту приносит только пользу.

Следует указать, что обычно сразу после нижнечелюстной про­водниковой анестезии часто до появления парестезии в соответ­ствующей половине нижней губы возникает несколько повышен­ная чувствительность (гиперестезия). В этих случаях при срав­нении, производимом врачом (с помощью пинцета или зонда), чувствительности в обеих половинах нижней губы больные ука­зывают на более сильную чувствительность на стороне инъекции. Но через 1—2 минуты при удачной обезболивающей инъекции возникшая гиперестезия постепенно переходит в анестезию либо после предварительной парестезии, либо непосредственно. Чем более точно проведена нижнечелюстная проводниковая анесте­зия, тем быстрее наступает повышенная чувствительность и тем быстрее она также переходит в анестезию. При неточном же про­ведении этой анестезии явления повышенной чувствительности обычно наступают не сразу после обезболивающей инъекции, а спустя некоторое время (иногда по истечении 5—8 минут), дер­жатся дольше и могут не переходить в анестезию соответствую­щего участка нижней губы. В этих случаях, естественно, в ниж­ней челюсти и зубах анестезия, тем более полная, не наступает.

Надо отметить, что, внимательно наблюдая за ощущениями, происходящими в иннервируемой периферическою ветвью нижне-луночкового нерва (n. labialis) соответствующей половине ниж­ней губы после нижнечелюстной проводниковой анестезии, можно выявить их закономерную последовательность: гиперестезия, па­рестезия, гипестезия, анестезия. При этом явления парестезии мо­гут существовать как самостоятельно, так и в комбинации с дру­гими состояниями обезболиваемого проводниковым путем нерва. Интересны следующие наши наблюдения.

Бывают случаи, правда весьма редкие, когда после нижнече­люстной проводниковой обезболивающей инъекции никакой па­рестезии (или анестезии) в нижней губе не наступает, а нижние зубы и челюсть полностью обезболиваются. Бывает обратное: по­ловина нижней губы основательно обезболивается, а болезнен­ность соответствующей зубочелюстной области все же сохра­няется.

Для объяснения таких странных на первый взгляд явлений нами была создана рабочая гипотеза: мы допустили возможность наличия аномалии, при которой от нижнечелюстного нерва в ме­сте целевого пункта для нижнечелюстной проводниковой анесте-зии (крыловидно-нижнечелюстное пространство выше нижнече­люстного отверстия) отходят не только язычный и нижнелуноч-ковый нервы, но и подбородочный нерв, т. е. подбородочный нерв

отходит не от нижнелуночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне подбородочного отверстия, а от нижнечелюстного нерва, выше нижнечелюстного отверстия, через которое подбо­родочный нерв в этих случаях, наравне с нижнелуночковым нер­вом, вступает в ниждечелюстной канал. Если при этом обезбо­ливающий раствор попадет только на нижнелуночковый и языч­ный нервы, минуя подбородочный, парестезия появится только на языке, но не на губе, а обезболивание соответствующей зубо­челюстной области наступит. Если же обезболивающий раствор попадет только на подбородочный и язычный нервы, минуя ниж­нелуночковый, нижняя губа подвергнется парестезии с последую­щей анестезией, а соответствующие зубы и часть нижней челюсти останутся необезболенными.

Чтобы проверить наше предположение, мы в 1931 г. произ­вели 26 вскрытий и допущенную нами на основании анализа кли­нических наблюдений аномалию обнаружили два раза.

Причина редких наблюдений несоответствия между онемени­ем нижней губы и обезболиванием соответствующих зубов и уча­стка нижней челюсти, несмотря на сравнительно нередкое наличие указанной аномалии нижнечелюстного нерва у людей, объясняет­ся следующим. Дело в том, что подбородочный нерв при его не­обычном отхождении от нижнечелюстного нерва находится весь­ма близко к нижнелуночковому нерву, вместе с которым он всту­пает в нижнечелюстное отверстие. Поэтому выпускаемый при нижнечелюстной проводниковой анестезии в крыловидно-нижне­челюстное пространство, выше нижнечелюстного отверстия (место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии), обез­боливающий раствор в этом месте обычно омывает оба эти нер­ва и только весьма редко один из них, минуя другой. В резуль­тате этого даже и при наличии указанной аномалии нижнече­люстного нерва после нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает обезболивание как в нижней губе, так и в нижней

челюсти и зубах.

Когда же (при наличии аномалии) один из нервов в месте целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии про­питается раствором сильнее, чем другой, то, в зависимости от случая, либо нижние зубы и нижняя челюсть будут более обез­болены, чем нижняя губа, либо, наоборот, соответствующая по­ловина нижней губы будет более обезболена, чем соответствую­щие зубы и челюсть.

Надо отметить и следующее наше наблюдение. У некоторых больных наступала полная анестезия соответ­ствующего участка нижней челюсти после нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции, при которой чувство оне­мения нижней губы не отмечалось. Однако это не было связано с аномалией отхождения подбородочного нерва. В этих случаях приблизительно через 5 минут после нижнечелюстной проводни­ковой анестезии онемевала подбородочная область соответствую-

• 235

щей стороны, что свидетельствовало о попадании обезболивающе­го раствора в нижнелуночковый нерв и о воздействии раствора на подбородочный нерв.

Эти явления можно объяснить так. Иногда губа иннервирует-ся отдельно специальным нервом, n. labialis, отходящим от п. mandibularis, наравне с п. alveolaris inferior и п. lingualis, выше нижнечелюстного отверстия. Иногда же, хотя и очень ред­ко, тот или другой участок одной стороны, особенно пограничный, иннервируется не ветвями соответствующего нерва, а преимуще­ственно ветками противоположного одноименного нерва, в дан­ном случае противоположного нижнелуночкового нерва (собст­венно, его конечной ветвью—п. labialis).

Нужно сказать, что не всегда существует полная симметрия в распределении и распространении ветвей парных нервов.

Анестезия после нижнечелюстной проводниковой обезболиваю­щей инъекции длится обыкновенно от одного до трех часов. На такую продолжительность указывает большинство авторов.

Но у нас был и такой случай. В 1924 г. к нам была направле­на больная для «окончания» операции удаления зуба после слу­чившегося глубокого перелома правого нижнего второго моляра. Перелом произошел поздно вечером, а на следующий день в 9 ча­сов утра больная явилась к нам. Больная сильно страдала от периодонтитных болей. Перелом зуба был очень глубокий; окру­жающие больной зуб (собственно, корни) ткани были воспалены. Мы сделали нижнечелюстную проводниковую обезболивающую инъекцию. Боль у пациентки через несколько минут исчезла, она отказалась от удаления больного зуба и ушла. В 6 часов вечера больная явилась опять с просьбой удалить корни. При этом она заявила, что «зуб» до сих пор не болит, но она боится, чтобы сильно не разболелся ночью. Проверив чувствительность соответ­ствующей области, мы убедились в полном сохранении анестезии. Мы воспользовались этим обстоятельством и без новой инъекции безболезненно удалили корни. Таким образом, мы имели случай сохранения полной анестезии после нижнечелюстной проводнико­вой обезболивающей инъекции на протяжении не менее 9 часов.

В приведенном случае, видимо, произошла эндоневральная нижнечелюстная проводниковая инъекция, при которой обезбо­ливание вообще продолжается дольше.

Некоторые авторы оспаривают получение более продолжи­тельного обезболивающего действия при эндоневральных провод­никовых инъекциях по сравнению с периневральными. Эти авторы находят, что столкновение иглы с обезболиваемым нервом при проводниковой анестезии не увеличивает срока обезболивания. По этому поводу приходится сказать следующее. Само по себе соприкосновение иглы с нервом при его обезболивании проводни­ковым путем, конечно, не удлиняет обезболивающего действия. Связанное же со столкновением иглы с нервом тесное соприкос­новение обезболивающего раствора с омываемым им нервом уже

в начале инъекции и в результате этого обеспечение более глубокого проникновения раствора в глубь его волокон, естествен­но, обусловливает более полную и более длительную анестезию.

Разумеется, производство эндоневральной проводниковой ане­стезии слабым раствором может не дать более длительного обез­боливания, чем периневральное производство этой же анестезии с применением более концентрированного раствора. В удлинении действия анестезии при эндоневральной методике, следовательно,

играет роль не только применение высокой концентрации раство­ра, но и подведение его вместе с концом иглы непосредственно к обезболиваемому нерву. В этих случаях, правда, может про­изойти ранение нерва, но раствор подводится, в отличие от пери-невральной методики, в неразбавленном в соках организма виде. Доказательством служит разница между длительностью обезбо­ливающего эффекта, получаемого при подглазничной проводни­ковой анестезии в зависимости от того, внутриканально или вне-канально она производится. В первом случае обезболивание получается не только более полное, но и более длительное.

Беспальцевой, так называемый аподактильный, способ внут-риротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой ане­стезии. Под беспальцевым способом проводниковой анестезии мы понимаем метод, не требующий ощупывания пальцами опознава­тельных пунктов для определения места укола и места целевого пункта проводимой инъекционной анестезии.

Канторович (Kantorowicz, 1915) предлагает вводить иглу при беспальцевом способе внутриротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии в определяемое глазами (без помощи пальцев) место, находящееся между складкой над височным гребнем ниж­ней челюсти и крыловидно-нижнечелюстной складкой, plica pte-rygomandibularis, и таким образом проникнуть в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Левит (Lewitt, 1920) рекомендует производить укол в на­ружный край крыловидно-нижнечелюстной связки на уровне по­ловины расстояния, имеющегося между жевательными поверхно­стями верхних и нижних моляров при широко открытом рте.

А. Е. Верлоцкий (1938) значительно усовершенствовал апо-дактильный способ внутриротовой нижнечелюстной проводнико­вой анестезии. Автор предлагает вводить иглу аподактильно в угол, образуемый крыловидно-нижнечелюстной складкой, по­крывающей крыловидно-нижнечелюстную связку, и нижней ча­стью височного гребня нижней челюсти, т. е. латерально от plica pterygomandibularis. При этом автор рекомендует помещать шприц на противоположной стороне между нижним клыком и вторым моляром, укол производить в плоскости, делящей попо­лам угол, образуемый плоскостями, проходящими через жева­тельные поверхности верхних и нижних зубов, и углубиться на 1,5—2 см до ощущения кости. При слишком широкой крыловид­но-нижнечелюстной связке автор рекомендует делать укол по середине ее (рис. 114).

Если крыловидно-нижнечелюстная складка близка к слизи­стой оболочке щеки и образует с ней очень острый угол, то укол„ по Верлоцкому, производят в медиальный край складки.

Беспальцевой внутриротовой путь нижнечелюстной (мандибу-лярной) проводниковой анестезии по М. М. Вейсбрему (анесте­зия на нижнечелюстном возвышении, torus mandibulae). Вейсбрем (1940) предложил способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболиваю­щую жидкость. Нижнечелюстное возвышение находится на внут­ренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впе­реди от язычка нижней челюсти, и образуется схождением двух костных тяжей, идущих от венечного и суставного отростков. Нижнечелюстное возвышение имеет три ската: один спускается к основанию венечного отростка, другой — к нижнечелюстному отверстию и третий, наиболее пологий,— к нижнечелюстной вы­резке. Все это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в ко­торой проходят нижнеальвеолярный (нижнелуночковый), языч­ный и щечный нервы (рис. 115). Таким образом, при анестезии на нижнечелюстном возвышении прерывается проводимость не только нижнелуночкового и язычного нервов, но и щечного нерва.

При максимально открытом рте за третьим моляром нижней челюсти, на границе с глоткой натягивается соединительнотканный

тяж — крыловидно-нижнечелюстная складка, покрывающая кры­ловидно-нижнечелюстную связку, идущую от крючка крыло-видного отростка к язычку нижней челюсти. Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки, покрывающей внутреннее ребро позадимолярной ямки, намечается незначительно выражен­ная бороздка, которая проецируется на нижнечелюстном возвы­шении.

Дата добавления: 2014-12-23