Техника подбородочной проводниковой анестезии 2 страница

Техника анестезии на нижнечелюстном возвышении заклю­чается в следующем.

Больной широко открывает рот. Под контролем глаз опреде­ляется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Шприц помещается в противополож­ном углу рта, укол делают в области бороздки на уровне 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, а при его отсутствии — верхнего второго моляра, шприц и иглу держат при инъекции в одной горизонтальной плоскости. Иглу продви­гают до кости и попадают на нижнечелюстное возвышение, где выпускают часть обезболивающею раствора. Остаток обезболи­вающей жидкости выпускают при выдвигании иглы наружу для обезболивания язычного нерва (рис. 116).

Беспальцевая внутриротовая методика нижнечелюстной про-

водниковой анестезии имеет то достоинство, что при ней не при­ходится вводить больному палец 'в рот и, по указаниям авторов метода, можно достигнуть большей стерильности вмешательства,

чем при пальцевом способе.

Однако мы предпочитаем при нижнечелюстной проводниковой

анестезии, как и при других проводниковых обезболивающих инъекциях на челюстях, пальцевой метод, обеспечивающий бо­лее точную ориентировку в опознавательных пунктах для опре­деления места укола и целево­го пункта такой анестезии и, следовательно, более успешный обезболивающий результат.

Верлоцкий дает более точ­ное опознавательное место уко­ла иглы для беспальцевого спо­соба внутриротовой нижнече­люстной проводниковой анесте­зии, но для осуществления это­го способа требуется макси­мальное раскрывание рта, и, естественно, при малейшем за­труднении раскрывания рта этот способ неприменим.

Необходимость при так на­зываемом ощупывающем мето­де анестезии пальпировать опе­рационное поле пальцем не должна отразиться на тщатель­ности асептического проведения анестезии, для чего следует ощу­пывающий палец обработать по всем правилам хирургической

асептики, как это было изложено выше.

Способ Вейсбрема хорош тем, что при нем легко ориентиро­ваться в месте целевого пункта и месте укола иглы, что он, как аподактильный, не требует пальпирования операционного поля пальцем, что при нем продвигают иглу на значительно меньшую глубину, чем при обычной внутриротовой нижнечелюстной про­водниковой анестезии, и что, наконец, этим способом обезбо­ливается не только нижнелуночковый и язычный нервы, но и

щечный.

Недостатком метода Вейсбрема, как и других беспальцевых

внутриротовых методов нижнечелюстной проводниковой анесте­зии, является необходимость при нем максимального раскрыва­ния рта, что препятствует его применению при каком-либо за­труднении раскрывания рта.

Проводниковая же анестезия на нижней челюсти в первую

очередь необходима для обезболивания при удалении зубов и при других хирургических вмешательствах на нижней челюсти при одонтогенных воспалительных процессах на ней, что постоянно

связано с той или другой степенью затрудненного раскрывания

рта.

Следует сказать, что внутриротовая нижнечелюстная провод­никовая анестезия по описанному нами пальцевому, ощупываю­щему, методу, с подведением обезболивающего раствора в кры-ловидно-нижнечелюстное пространство, часто может быть осу­ществлена и при затрудненном раскрывании рта, если только имеется возможность ввести в рот ощупывающий передний край ветви палец. Для более успешного проведения в этих случаях внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии ощупы­вающим способом следует пользоваться длинной иглой.

Разумеется, при отсутствии воспалительных очагов во рту и на челюсти, когда рот полностью и свободно раскрывается, мож­но с успехом пользоваться внутриротовым способом нижнече­люстной проводниковой анестезии по Вейсбрему.

Как уже указывалось нами выше, при обычной внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (с подведением обез­боливающего раствора до крыловидно-нижнечелюстного про­странства), тем более тогда, когда при этой анестезии, по нашему совету, расходуется не 2, а 4 мл обезболивающего раствора, и он непрерывно выпускается в течение всего времени продвигания иглы в глубь тканей, часть раствора весьма часто попадает и на

щечный нерв.

Б. Ф. Кадочников (1956) рекомендует при затрудненном рас­крывании рта пользоваться так называемым вестибулярным пу­тем внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

При этой методике игла и шприц на протяжении производимой инъекции находятся в преддверии рта. Анестезия проводится по типу торусальной, но не со стороны собственно полости рта, а из преддверия рта на стороне анестезии. Игла прокалывает слизи­стую оболочку над вершиной большого позадимолярного тре­угольника и продвигается не перпендикулярно к поверхности то-руса, как это делается при методике Вейсбрема, а проводится к этому возвышению по касательной линии. Коснувшись в месте укола переднего края ветви нижней челюсти, под небольшим уг­лом вверх (20—30°) и параллельно сагиттальной плоскости го­ловы, игла продвигается по внутренней поверхности ветви над торусом на глубину 3— У/z см, где выпускается большая часть раствора, а остаток его выпускается из шприца при вы­двигании иглы наружу для обезболивания язычного и щечного

нервов.

Вестибулярный путь внутриротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии имеет то достоинство, что им можно пользо­ваться и при неполном раскрывании рта, но он не лишен других недостатков внутриротовых методов этой анестезии, в первую оче­редь, возможности осложнения инъекции ротовою инфекциею, и как беспальцевой при невозможности определить место укола и направление иглы под контролем глаза, ввиду затрудненности

16 674 241

раскрывания рта, не может всегда проводиться точно и, следо­вательно, успешно.

Этим путем следует иногда пользоваться при затрудненном раскрывании рта и наличии препятствий для внеротовой мето­дики нижнечелюстной проводниковой анестезии (наличие боро­ды, а также гнойно-воспалительного инфильтрата, флегмоны, сви­ща и других патологических очагов в месте укола). Во всех же других случаях при затрудненном раскрывании рта вернее и безо­паснее применять внеротовую методику нижнечелюстной провод­никовой анестезии.

А. И. Итина, 3. E. Итин, Я. И. Гутнер и Н. В. Архангельская (1958) предложили так называемую «ретромолярную анестезию» (проводниковое обезболивание нижней челюсти в ретромолярной ямке) '.

Согласно указаниям авторов, А. И. Итина первая заметила, что в некоторых случаях, когда невозможно применить мандибу-лярную анестезию по общепринятому методу с подведением иглы к нижнечелюстному отверстию или к торусу ветви нижней че­люсти из-за ряда причин (ограниченное раскрывание рта и др.) инфильтрирование анестетиком области ретромолярной ямки приводило к эффективному обезболиванию нижней че­люсти.

Методика ретромолярной анестезии сводится, по описанию авторов, к следующему. При умеренно раскрытом рте делают укол в слизистую оболочку или в центре ретромолярной ямки, или •(лучше) у внутренней (язычной) боковой стенки ретромолярно-го треугольника, продвигая иглу на 2—3 мм к центру углубления, где слизистая оболочка наиболее подвижна. При инъекции шприц обычно находится на уровне 4—5-го зуба нижней челюсти про­тивоположной стороны. Иглою несколько приподнимают слизи­стую оболочку с костного основания, после чего медленно выпу­скают анестетик (2% раствор новокаина с адреналином) с обра­зованием довольно обширного инфильтрационного депо из анестезирующей жидкости, которую рекомендуется вводить в ко­личестве 3—4 мл. Обезболивание наступает через 10—15 минут, причем выключаются нижнелуночковый и язычный нервы дан­ной стороны, как при общепринятой методике мандибулярной анестезии.

Следует согласиться с авторами предложения в том, что ме­тодика ретромолярной анестезии технически проста и доступна широким слоям врачей, а также свободна от осложнений, иногда возможных при классической методике мандибулярной анестезии (отлом иглы, ранение глубоколежащих сосудов и мышц). Однако ею нельзя пользоваться, как и при других внутриротовых методи­ках мандибулярной анестезии, при значительном ограничении раскрывания рта и его инфицированности.

⁾ Топографическая анатомия позадимолярной ямки описана выше. 242

При проверке нами эффективности ретромолярной анесте­зии на 40 больных выявилось, что она дает сравнительно значи­тельный процент неудач (у 8 больных обезболивание челюсти и зубов в соответствующем участке не наступило), причем в поло­жительных случаях обезболивающий результат был менее эффек­тивным, чем при подведении конца иглы в крыловидно-нижнече-люстное пространство. Это объясняется тем, что при ретромо­лярной анестезии для того, чтобы достигнуть места расположе­ния нижнелуночкового и язычного нервов, раствор должен просочиться через ткани на значительном расстоянии, вследствие чего он сильно разбавляется в соках организма и не всегда доходит до места цели, тем бо­лее в достаточной концентра­ции.

Внеротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия. Для проведения внеротовой нижне­челюстной проводниковой ане­стезии предложено четыре пу­ти: позадичелюстной, подчелю­стной, подскуловой и впереди-челюстной. Однако преимуще­ственно применяется усовер­шенствованный нами подчелю­стной путь этой анестезии.

Позадичелюстной путь. Пек-кертом (PeKKert) и Вустровым

(Wustrow) (1937) ' предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии, по которому укол де­лается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти; игла, таким образом, продвигается до места це­левого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии—до кры-ловидно-нижнечелюстного пространства—сзади вперед (рис. 117).

Этот способ имеет, по указаниям его авторов, следующие по­ложительные стороны: 1) нет надобности ориентироваться в реб­рах треугольника переднего края ветви нижней челюсти; 2) рас­стояние нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви ниж­ней челюсти (13 мм) меньше, чем от переднего края (15 мм);

3) нижнелуночковый нерв, как известно, сзади не прикрыт языч­ком нижней челюсти и доступен для обезболивающего раствора на большом расстоянии; 4) как и внеротовой способ может быть проведен совершенно стерильно.

Но все эти достоинства обесцениваются следующими весьма значительными недостатками этого пути: во-первых, крайне труд-

' Имеются указания, что еще до Пеккерта и Вустрова этот путь был предложен Шлессером (Schlösser).

16* 243

но продвигать иглу между грудинно-ключично-сосковой мышцей, m. sterno-cleido-mastoideus, и задним краем ветви нижней че­люсти в требуемом направлении; во-вторых, при этом способе приходится прокалывать околоушную железу; в-третьих, здесь требуется особая, слегка изогнутая игла (указания Шлессера);

в-четвертых, удаление обломка иглы в случае поломки ее во вре­мя инъекции этим путем весьма сложно; в-пятых, самый укол в этом месте весьма болезнен; в-шестых, здесь имеется возмож­ность ранения крупного со­суда или нерва (позади нижней челюсти, как извест­но, находятся наружная сон­ная артерия, задняя лице­вая вена и лицевой нерв).

Ввиду всех перечислен­ных недостатков этот способ не получил распространения.

Вагнер (Wagner) и дру­гие предлагают производить внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию позадичелюстным путем с вколом иглы в месте, находя­щемся не на уровне нижне­челюстного отверстия, а зна­чительно ниже, чем якобы

устраняются недостатки позадичелюстного пути по Пеккерту и Вустрову. При этом способе игла продвигается по направлению к целевому пункту этой анестезии не горизонтально, а косо, сни­зу и сзади — вверх и вперед (см. рис. 117). Однако на самом деле предложенная модификация мало устраняет перечисленные не­достатки позадичелюстного пути, она чревата еще тем, что конец иглы при этом, продвигаясь по наиболее выраженной части внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуть­ся и вызвать рваную рану тканей по ходу продвигания иглы при этой обезболивающей инъекции, в частности нервов и сосудов.

Подчелюстной путь. Этот путь свободен от указанных выше недостатков. Место целевого пункта нижнечелюстной проводни­ковой анестезии при этом пути доступнее.

Местом укола служит нижний край нижней челюсти на рас­стоянии 1,5—2 см от заднего края угла нижней челюсти Это расстояние равняется расстоянию нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви нижней челюсти и толщине покрывающих его мягких тканей.

Иглу продвигают с внутренней стороны ветви по линии, про­веденной через нижнечелюстное отверстие, параллельно заднему краю (рис. 118). Иглу нужно продвинуть вглубь на 35—40 мм (нередко на 5 см) от нижнего края нижней челюсти (расстояние

нижнечелюстного отверстия от нижнего края ветви равняется приблизительно 27—30 мм, а мягкие ткани в зависимости от тол­щины подкожной клетчатки занимают от 0,5 до 1 см) и держать ее в течение всего времени продвигания в тесном соприкоснове­нии с костью.

Клейн (Klein) и Зихер (1915) предложили следующую мето­дику внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии под­челюстным путем ^!.

Правую сторону нижней челюсти больного ощупывают паль­цами левой руки, а левую — пальцами правой руки; шприц дер­жат в первом случае правой рукой, а во втором — левой. Кладут указательный палец ощупывающей руки на задний край ветви нижней челюсти непременно так, чтобы палец касался кости cboj ей лучевой стороной, обращенной к большому пальцу. Большой палец, плотно соприкасаясь с указательным, продвигается до достижения своим концом нижнего края ветви. Таким образом, кончик большого пальца (ноготь, по выражению Клейна и Зихе-

' Имеются указания на то, что еще до Клейна и Зихера этот путь был предложен П. Гедом (Pehr Gadd).

pa) указывает место укола, а указательный палец — направление иглы (рис. 119 и 120).

В 1925 г. мы фиксировали внимание на большом значении внеротовой проводниковой анестезии, в частности нижнечелюст­ной. В 1927 г. мы опубликовали разработанную нами весьма удоб­ную методику внеротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии, которая, однако, и в настоящее время еще недостаточно широко внедрена в практику.

В отличие от Клейна и Зихера, мы ощупываем угол нижней челюсти больного как справа, так и слева левой рукой, а обез­боливающую инъекцию делаем всегда правой.

На нижнечелюстной угол накладываем ощупывающие боль­шой и указательный пальцы не снизу вверх, как рекомендуют Клейн и Зихер, а сверху вниз (рис. 121 и 122). При инъекции с правой стороны мы кладем большой палец на задний край, а указательный — на наружную сторону ветви на расстоянии 1,5—2 см от заднего края. При этом большой палец прощу­пывает задний край и показывает направление иглы, а конец

указательного пальца прощупывает нижний край и определяет место укола (см. рис. 121). При инъекции слева указательный палец показывает направление иглы, а конец большого паль­ца—место укола (см. рис. 122).

Методика внеротовой нижнечелюстной проводниковой анесте­зии по Клейну и Зихеру несостоятельна не только потому, что при ней, как уже указывалось, приходится с левой стороны боль­ного ощупывать опознавательные пункты этой анестезии — зад­ний и нижний край нижнечелюстного угла — пальцами правой руки, а обезболивающую инъекцию производить левой рукой, что считается весьма неудобным, но и по другим причинам.

Дело в том, что рекомендуемое этими авторами принужден­ное положение ощупывающих большого и указательного пальцев в вытянутом и плотно сближенном их положении сильно стесняет оператора, не дает ему возможности варьировать их положение в зависимости от возраста, пола больного и других индивидуаль­ных особенностей его лицевого скелета, а также от характера тех или других патологических процессов оперируемой области, что сильно препятствует успешному проведению этой важной обезболивающей инъекции.

Предложенная нами методика исследования как с правой, так и с левой стороны больного сводится к следующим моментам:

а) ощупываем операционное поле пальцами левой руки, и по­этому имеем возможность и эту проводниковую анестезию всегда производить наиболее удобным образом, т. е. правой рукой;

б) большой и указательный пальцы, ощупывающие угол ниж­ней челюсти, лежат на ней свободно и могут принять любое по­ложение в соответствии с особенностями анатомического и пато­логического состояния лицевого скелета и покрывающих его мяг­ких тканей;

в) ощупывающие пальцы могут там, где это нужно, натянуть над нижнечелюстной костью наружные мягкие ткани, приподнять или, наоборот, опустить их соответственно вышеуказанным осо­бенностям оперируемой области.

Это методика, применявшаяся нами с неизменным успехом на многих тысячах больных, проста, доступна всем врачам, даже на­чинающим, и безотказно дает полную анестезию соответствующе­го участка нижней челюсти.

Мы должны отметить, что при внеротовой методике нижнече­люстной проводниковой анестезии одновременно обезболиваются все три нерва, участвующие в иннервации нижней челюсти — нижнелуночковый, язычный и щечный.

Это объясняется тем, что конец иглы при этой методике про­двигается выше целевого пункта внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, не менее чем на 1 см, в место, где близ­ко к нижнелуночковому нерву находятся не только язычный, но и щечный нервы. При использовании для этой анестезии, как мы рекомендуем, не 2 мл обезболивающего раствора, а 4 мл — рас-

твор, легко диффундируя по клетчатке, окружающей в этом месте указанные нервы, омывает и обезболивает их.

Внеротовая методика нижнечелюстной проводниковой анесте­зии должна быть освоена каждым стоматологом и должна счи­таться методом выбора, особенно при наличии воспалительных очагов во рту.

При короткой шее больного укол удобно производить с внут­ренней стороны нижнего края нижней челюсти одной иглой (без шприца), так как ограниченное между подбородком и грудной клеткой пространство в этих случаях мешает правильному про-двиганию иглы вместе со шприцем.

Неудобство это, впрочем, бывает только при очень короткой шее больного. Обычно же при достаточной опытности можно хо­рошо проводить эту обезболивающую инъекцию и у указанных больных, не снимая иглы со шприца.

Некоторые авторы предлагают для обезболивания места уко­ла при внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии предварительно делать в этом месте инфильтрационную обезбо­ливающую инъекцию. Мы обычно обходимся без нее, так как внеротовой укол при этом пути не болезненнее внутриротового. Однако у очень нервных людей, особенно у детей, не перенося­щих болезненных ощущений, можно предварительно обезболить кожу в месте укола путем образования на ней тоненькой иглой желвака.

Итак, для проведения периферической нижнечелюстной про­водниковой анестезии мы имеем два метода — внутриротовой и внеротовой. Оба метода ценны и оба необходимы. Один друго­го не исключает, а дополняет. Нужно лишь умело определять, какой из них в каждом отдельном случае больше показан.

Пример 1 У больного на почве острого воспалительного процесса, исхо­дящего от нижнего первого моляра, возникла большая отечность или ин­фильтрат подчелюстной области Зуб подлежит удалению. Больной откры­вает рот сравнительно хорошо. Слизистая оболочка в месте укола для внут­риротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии мало поражена (или вовсе не поражена). Проводим нижнечелюстную проводниковую анестезию внутриротовым методом, обезболиваем нужный нам участок и удаляем боль­ной зуб

Пример 2. У больного на почве острого перикоронарита или перипемен-тита зуба мудрости (или того и другого вместе) имеются тризм и значи­тельное поражение (воспаление либо изъязвление) слизистой оболочки, покрывающей передний край ветви нижней челюсти. Слизистая оболочка ро­товой полости инфицирована Со стороны наружных мягких тканей в об­ласти нижнего края нижней челюсти — почти норма Ясно, что здесь лучше и безопаснее проводить нижнечелюстную проводниковую анестезию внеро- • товым путем

Рекомендуется и при внеротовой нижнечелюстной проводни-вой анестезии, во избежание ранения сосудов и нервов, а также для более уверенного пропитывания нижнелуночкового, язычного и нередко щечного нервов, а кроме того, с целью обезболивания прокалываемых при инъекции тканей, непрерывно выпускать

обезболивающий раствор в течение всего времени продвигания иглы вглубь по ветви нижней челюсти и расходовать при этой анестезии не менее 4 мл обезболивающего раствора.

Подскуловой путь. В 1947 г. М. Д. Дубов опубликовал в жур­нале «Стоматология» статью под названием «Инъекция по Бер-ше как метод обезболивания у нижнечелюстного отверстия». Из этой работы видно, что автор, применяя на протяжении многих лет метод Берше (Bercher) ' — впрыскивание обезболивающего раствора через полулунную вырезку нижней челюсти для рас­слабления жевательных мышц при воспалительном сведении челюстей,— обнаружил после этой инъекции наступление обез­боливания в области альвеолярного отростка соответствующей половины нижней челюсти. При предпринятых Дубовым впрыски­ваниях через вырезку нижней челюсти раствора метиленовой синьки по методу Берше на трупе жидкость окрашивала ткани в области нижнечелюстного отверстия.

Дубов рекомендует этот метод для внеротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия.

Обычно продвигают иглу через вырезку нижней челюсти, как при инъекции Берше, на 2—2,5 см. Но при этом, как утверждает Дубов, наступает обезболивание только в области иннервации нижнелуночкового нерва, слизистая оболочка же с язычной сто­роны не обезболивается, так как при указанном углублении иглы в подскуловой области язычный нерв не омывается обезболиваю­щим раствором. Для одновременного обезболивания обоих нер­вов (нижнелуночкового и язычного) следует, по совету Дубова, углубиться на 3—3,5 см.

Переходя к разбору инъекции по Берше как метода обезболи­вания у нижнечелюстного отверстия (название Дубова) или под-скулового пути нижнечелюстной проводниковой анестезии, мы должны отметить следующее: подскуловой путь нижнечелюстной проводниковой анестезии с продвиганием иглы вглубь по Берше на 2—2,5 см язычного нерва не обезболивает, а нижнелуночко-

' В 1922 г. Берше предложил подскуловую инъекцию новокаина для ослабления тризма. Вкол делается в кожу на 2 см перед козелком Игла вкалывается перпендикулярно к коже непосредственно под скуловой дугой. Продвигая иглу на 2,0—2,5 см вглубь и выпуская на этой глубине 2—3 мл раствора новокаина, омывающего проходящие здесь иннервирующие жева­тельную мускулатуру двигательные ветви нижнечелюстного нерва, через 10—15 минут получают ослабление рефлекторного тризма, делающее возмож­ным раскрывание рта.

В. М Уваров первый стал пользоваться для указанных целей методом Берше еще в 1928 г. Помимо Уварова и Дубова, метод Берше был испытан многими авторами, подтвердившими его успешность, в частности нами, для расслабления ретракции жевательных мышц воспалительного и травматиче­ского происхождения.

В 1928 г. Уваров предложил при пользовании методом Берше продвигать иглу вглубь не на 2,0—2,5 см, как рекомендует автор метода, а на 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия (см. ниже раздел «Анестезия нижнечелюстного нерва у овального отверстия»).

вый нерв, по нашим данным, обезболивается только в части слу­чаев. Углубление же в подскуловой области этим путем на 3— 3,5 см, как рекомендует Дубов, для целей обезболивания обоих нервов может иногда, особенно у длинноголовых, оказаться не безопасным (см. раздел об анестезии у овального отверстия).

Подскуловой путь внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, правда, имеет то преимущество перед подчелюстным путем нижнечелюстной проводниковой анестезии, что при нем ме­сто укола находится сравнительно дальше от пораженных пато­логическими процессами (воспалительными, новообразовательны­ми и др.) участков нижней челюсти и покрывающих ее мягких тканей. Это дает возможность пользоваться подскуловым путем и тогда, когда обычную методику внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии подчелюстным путем, вследствие лока­лизации в месте ее укола гнойно-воспалительных и других пато­логических очагов, применять нельзя. Но в этих случаях, как бу­дет изложено ниже, можно успешно пользоваться анестезией у овального отверстия подскуловым путем по разработанной нами методике (см. раздел «Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия», стр. 289).

H. В. Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое обезболивание у нижнечелюстного отверстия (внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию) путем введения иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти (впередичелюстной путь этой анестезии). По совету автора ука­занная анестезия осуществляется следующим образом. Указа­тельным пальцем левой руки нащупывают передний край ветви у ее основания при открытом рте оперируемого. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец ее упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц в строго горизон­тальном направлении отводят наружу, чтобы конец иглы был вы­веден на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем сразу же, насколько позволяют ткани щеки, шприц отводят ме-диально с таким расчетом, чтобы он находился на уровне угла рта. При таком положении шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где, как рекомендует автор, выпускают 10—15 мл обезбо­ливающей жидкости (0,5—1% раствора новокаина).

Впередичелюстной путь внеротовой нижнечелюстной провод­никовой анестезии лишен достоинств других путей этой анестезии, в частности наиболее доступного — подчелюстного, заключающих­ся в возможности ими пользоваться при тризме и контрактурах нижней челюсти, особенно при острых и обострившихся перио­донтитах и остеомиелитах, в отсутствии необходимости поворачи­вать шприц то в одну, то в другую сторону, что может привести к поломке иглы. Этот путь чреват возможностью прокалывания иглою слизистой оболочки щеки и попадания конца иглы в рото­вую полость. При нем, кроме того, отсутствует возможность про­двигать иглу непосредственно у внутренней поверхности ветви

нижней челюсти и подводить таким образом конец иглы и обез­боливающий раствор точно к месту цели этой анестезии (крыло-видно-нижнечелюстное пространство), вследствие чего трудно до­биться достаточной анестезии небольшим количеством обезболи­вающего раствора. Надо учесть и то, что при полном раскрывании рта, требуемом при выполнении этой анестезии впередичелюст-ным путем, имеется возможность применять внутриротовую мето­дику ее, как обычную, так и торусальную, по Вейсбрему.

Проводимая со стороны нижнего края нижней челюсти внеро-товая нижнечелюстная проводниковая анестезия (путь этот мы называем подчелюстным путем для отличия его от внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии путем продвигания иглы через полулунную вырезку, которому мы дали название подскулового пути и от пути с введением иглы со стороны перед­него края ветви, который мы называем впередичелюстным путем) никак не должна считаться вмешательством более сложным, чем внутриротовая нижнечелюетная проводниковая анестезия, и по­казанной только для исключительных случаев. Внеротовая ниж­нечелюстная проводниковая анестезия подчелюстным путем долж­на применяться так же широко, как и внутриротовая, и даже шире. При внеротовом методе нижнечелюстной проводниковой анестезии легче ориентироваться в опознавательных пунктах, легче соблюдать строгую асептику, операционное поле при этом более доступно, меньше возникает причин для поломки иглы, не стесняет степень открывания рта, не надо поворачивать в проти­воположную сторону шприц во время продвигания иглы, не надо отдельно омывать обезболивающим раствором язычный и ниж-нелуночковый нервы.

При этом методе обычно обезболиваются не только нижнелу-ночковый и язычный нервы, но и щечный нерв.

Особенно показан внеротовой метод нижнечелюстной провод­никовой анестезии у детей. Часто у них бывает трудно добиться открывания рта, достаточного для проведения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. При воспалительном процессе во рту у детей бывает значительное слюноотделение, препятствующее стерильному проведению внутриротовой анесте­зии. Дети часто не выполняют важного совета врачей — не за­крывать рот до самого проведения инъекции после смазывания йодом внутриротового места укола и не инфицировать этого ме­ста ни языком, ни переменой установленного врачом положения головы. Дети, наконец, нередко во время проведения внутриро­товой нижнечелюстной проводниковой инъекции, когда шприц находится у них во рту, неожиданно закрывают рот, что мешает правильному выполнению анестезии и может послужить причи­ной поломки иглы и шприца.

Надо сказать, что у беззубых больных и у больных, лишен­ных нижних моляров, весьма трудно даже при большом опыте получить удачную нижнечелюстную проводниковую анестезию

Дата добавления: 2014-12-23