Оптические методы количественного анализа

Оптический количественный анализ основывается на регистрации изменений, происходящих с лучом света при прохождении его через исследуемый раствор, а именно: интенсивности поглощения – абсорбционная фотометрия; свечения молекул и атомов вещества – флюориметрия, пламенная фотометрия; величины отклонения монохроматического светового потока от первоначального направления его распространения-рефрактометрия; изменения угла вращения плоскополяризованного света – поляриметрия.

В соответствии с этим оптические методы количественного анализа подразделяются на: 1) рефрактометрию, 2) поляриметрию, 3) фотометрию. Различают следующие виды фотометрического анализа:

а) абсорбционная фотометрия:

- Спектрофотометрия,

- Нефелометрия,

- Атомно-абсорбционная фотометрия,

б) эмиссионная фотометрия:

- Флюориметрия,

- Пламенная фотометрия,

- Атомно-эмиссионный спектральный анализ.

Рефрактометрияоснована на измерении показателя преломления света при прохождении его через оптически неоднородные среды.

Абсорбционный анализ основан на физическом свойстве веществ, избирательно поглощать монохроматический поток световой энергии. При помощи его можно измерять «светопоглощение» раствора или интенсивность окраски, которая непосредственно связана с концентрацией вещества в растворе.

Фотометрия – измерение количества поглощенного света, независимо от длины волны. В клинической лабораторной диагностике практически используются только узкие полосы – определенные диапазоны длин волн, выделенные при помощи светофильтров или с помощью определенных более сложных устройств – призм или решеток или их комбинаций (спектрофотометры).

При проведении фотометрических исследований оценку результатов чаще всего производят тремя способами:

§ по конечной точке (измерение в конечной точке);

§ по фиксированному времени (измерение через определенное время);

§ кинетически (измерение в динамике).

Определение по конечной точке состоит в учете образования конечного продукта за время инкубации. Как правило, производится автоматически по стандартным программам используемых анализаторов.

Кинетический метод исследования, как правило, является ферментативным. Он выполняется при условии выделения строго монохроматизированного светового потока (благодаря применению фотометров с интерференционными светофильтрами или спектрофотометров) с использованием термостатируемой кюветы (чаще всего при температуре 37˚С). После старта реакции через определенный интервал времени (например, 60сек.) находят изменение оптической плотности. Из полученных значений рассчитывают среднюю величину изменения абсорбции (Δ) и с использованием определенных коэффициентов производят расчет с выражением результатов в ЕД/л (кат/л) и их производных.

В настоящее время в КДЛ широко используются несколько типов биохимических анализаторов:

1.Одноцелевые биохимические анализаторы (моноанализаторы), с помощью которых в анализируемой пробе определяется лишь один биохимический компонент биологической жидкости. К ним могут быть отнесены, например, анализатор для определения уровня глюкозы в сыворотке, для определения содержания кальция и т.д.

2.Анализаторы для определения так называемых родственных компонентов. Это, например, автоанализатор аминокислот, принцип действия которого основан на их хроматографическом разделении, автоматический атомно-абсорбционный спектрофотометр и др.

3.Многоцелевые биохимические анализаторы (полианализаторы), предназначенные для определения содержания в биологических жидкостях большого количества различных по химической природе компонентов. Эти полианализаторы широко используются в биохимических лабораториях ЛПУ Республики Казахстан и в других странах.

Всем биохимическим автоанализаторам свойственны:

1)программное обеспечение, достигаемое использованием современной компьютерной техники;

2) осуществление контроля над работой отдельных блоков прибора и контроля качества проводимых лабораторных исследований (в соответствии с заложенной компьютерной программой);

3) автоматическая пробоподготовка и дозирование.

К основным преимуществамавтоматизированных устройств относятся:

- Экономичность (экономное расходование реагентов). Если при работе на ФЭКе обычно требуется 3-4 мл реактива, то при выполнении исследований на автоанализаторе всего лишь 350-500 мкл (и менее). Отсюда возможность 10-кратной экономии реагентов.

- Использование небольшого количества анализируемой биологической жидкости (3-7 мкл).

- Высокая производительность (до 800 и более исследований в час).

- Достаточно большая загруженность. Автоанализатор должен эксплуатироваться не менее 5-6 часов в сутки.

- Гибкость в работе. Обеспечивается возможностью выполнения разных режимов определения: по конечной точке, двух- и многоточечной кинетике, с привлечением технологии турбидиметрии (иммуно-нефелометрии), ионометрии, поляризационной флюориметрии и др.

В настоящее время широко используется принцип турбидиметрии с фиксированной абсорбцией. Особенностью этого технологического процесса является измерение времени прироста оптической плотности до заданного ее значения. Этот принцип реализуется в коагулологии.

- Возможность программирования автоанализатора под реактивы разных фирм-производителей, так называемая «открытость» системы, которая предполагает введение в компьютер всех необходимых компонентов биохимической реакции и осуществление самостоятельного программирования. Открытость системы имеет большое значение, так как стоимость одного биохимического исследования на 50% определяется используемыми реагентами, на 30%-стоимостью анализатора и на 20% - всеми остальными затратами.

-Применение небольших (в том числе и моющихся) измерительных кювет.

-Системный подход, который расценивается как возможность «просмотреть» ход реакции, что позволяет, в частности, выявить фазу использования субстрата и кофакторов.

-Программное сохранение базы данных.

-Возможность выполнения экстренных исследований.

-Связь с компьютерами: многие автоанализаторы в КДЛ имеют выход на центральный компьютер (в КДЛ, ЛПУ, централизованная, референс-лаборатории и др.).

-Широкие возможности измерительного модуля. В отличии от обычных фотоэлектроколориметров, позволяющих измерять оптическую плотность растворов в пределах до 0,2-0,7 ед., современные биохимические автоанализаторы дают возможность регистрировать абсорбцию (при условии соблюдения закона Бугера – Ламберта - Беера) в диапазоне до 2,5 ед. Это достигается использованием мощного источника облучения и более чувствительных приемников света.

-Использование неагрессивных жидкостей. Ферментные наборы реагентов не содержат агрессивных компонентов, поэтому они практически не обладают токсическим эффектом.

-Надежность устройства, связанная с применением новейших технологий.

В настоящее время развитых стран используются следующие международные стандарты. Схема 1.3:

Схема 1.3.Международные стандарты для КДЛ (Меньшиков В.В., 2003 г.)

Международные стандарты:
ISO 9001:2000	Требования к системам качества
ISO 15189	Требования к медицинским лабораториям
ISO 15190	Требования к безопасности медицинских лабораторий
ISO 15193	Требования к диагностическим системам invitro
ISO 15194	Медицинские изделия для диагностики invitro
ISO 15195	Требования к референтным лабораториям
ISO17511:2002	Требования к калибраторам и к контрольным материалам

ГЛАВА 2. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА

Основными направлениями в здравоохранении РК на ближайшие годы являются улучшение качества медицинских услуг населению, укрепление здоровья казахстанцев и снижение бремени социально значимых болезней. Особое внимание уделяется в настоящее время на совершенствование диагностической службы здравоохранения.

Во всех развитых странах мира более 70% диагностических исследований приходится на лабораторные анализы. Современный этап развития клинической медицины характеризуется интенсивным развитием лабораторных технологий. Ведь крупные научные достижения в области молекулярной биологии и лабораторной генетики за последние десять лет привели к значительному расширению средств анализа патологических состояний человека. Внедрение в практику лабораторной службы высоких диагностических технологий обеспечивают раннюю и качественную диагностику заболеваний.

К настоящему времени разработаны биохимические маркеры наследственных и онкологических заболеваний. Лабораторные исследования проводятся на автоматических анализаторах, что обеспечивает стандартные условия работы и точные результаты анализов. Используемые аналитические технологии существенно повышают качество оказываемых лабораторных услуг и экспресс-диагностику.

Доказательная медицина позволяет принимать оптимальные клинические решения, основанные на самых надежных доказательствах – результатах клинических лабораторных исследований.

Расширение возможностей клинической лабораторной диагностики требует от врачей-клиницистов значительного повышения уровня образованности в области фундаментальных медико-биологических дисциплин и компьютерных технологий.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях Казахстана внедряются системы повышения качества медицинских услуг населению. Этот процесс неразрывно связан с аккредитацией учреждений здравоохранения (государственных и частных). Для объективной оценки деятельности медицинских организаций внедрена система внешней независимой экспертизы. В процесс управления качеством медицинских услуг привлекаются неправительственные общественные организации, профессиональные Ассоциации.

Мировая практика деятельности профессиональных Ассоциаций имеет большой положительный опыт работы.К примеру, для определения профессионального уровня медицинских работников, при проведении итогов работы медицинских учреждений, при анализе врачебных ошибок и независимой экспертизе используемых диагностических и лечебных процедур.

Следует отметить, что в странах ЕС практически все медицинские учрежде­ния, клиники, научные учреждения и их персонал (врачи, медсестры, специалис­ты лабораторной диагностики и служб крови) объединены в общественные орга­низации по профессиональным и научным интересам. Это и общества клинической биохи­мии в Испании, Голландии и Италии, в Да­нии - DEKS (DanishInstituteforExternalQualityAssuaranceforLaboratoriesinHealthCare), Польское общество лабора­торной диагностики, Немецкое общество лабораторной медицины, Ассоциация госпиталей и профессиональная ассоци­ация кардиологов Бельгии и многие дру­гие.

Сегодня в Европе зарегистрировано около 50 Национальных организаций лабора­торной медицины или отдельных ее на­правлений и несколько профессиональных Ассоциаций европейского и междуна­родного уровня. Последние включают На­циональные и международные профес­сиональные Ассоциации. Так, Форум ев­ропейских обществ клинической химии и лабораторной медицины яв­ляется европейским отделением Международной Федерации клинической химии и объединяет в своих рядах все 39 европейских обществ клинической хи­мии и лабораторной медицины.

Не менее известна Европейская Кон­федерация лабораторной медицины, которая была создана в 1993 году для того, чтобы сосредото­чить общие интересы европейских (ре­гиональных или национальных) Ассоциаций по различным дисциплинам и специ­альностям в рамках лабораторной меди­цины (клиническая химия, клиническая иммунология, клиническая микробиоло­гия, гематология, патологическая анато­мия, и мультидисциплинарная группа). Членство Конфедерации распространя­ется также на организации, представля­ющие такие специальности в пределах лабораторной медицины, как клиничес­кая фармакология, клиническая физио­логия, клиническая токсикология, вне­шняя оценка качества исследований и биологическая метрология.

Специалисты, учреждения, институ­ты, деятельность которых связана с лабораторной медициной, объединены не только в профессиональные обще­ства, многие из них являются членами профессиональных обществ смежных медицинских дисциплин.

Их членами явля­ются не только отдельные специалисты, но и учреждения. Как от­дельные члены, так и организации - это не только врачи или специалисты клини­ческих лабораторий и сами лаборатории. Члены европейских Национальных Ассо­циаций - студенты и специалисты смеж­ных с лабораторной медициной дисцип­лин и профессий (врачи-клиницисты, уче­ные, разработчики оборудования и тест-систем, представители институтов стан­дартизации и сертификации) и органи­зации, чья профессиональная или произ­водственная деятельность направлена на разработку новых методов анализа и технологий, на производство оборудо­вания и реагентов для лабораторной медицины, подготовку специалистов.

Даже беглое ознакомление с задача­ми, которые ставят перед собой и реша­ют профессиональные общества в стра­нах ЕС, позволяет сделать однозначный вывод: высокое качество медицинских услуг и уровень развития здравоохране­ния в странах ЕС - это тот практический результат, к которому стремились и стремятся профессиональные Ассоциа­ции европейского сообщества в комп­лексном решении профессиональных и общегосударственных задач. Опыт ев­ропейских коллег лабораторной медици­ны подтверждает: понятия профессиона­лизм и государство неразделимы, когда речь идет о качестве в здравоохранении.

Несмотря на значимость и актуальность вышеизложенных проблемпервая научно-методическая Ассоциация врачей–лаборантов в Республике Казахстан была создана в 70-годы 20 века и ее руководителем был заведующий первой кафедры лабораторной диагностики Алматинского Государственного института усовершенствования врачей (АГИУВ), доктор медицинских наук, профессор Аскар Билялович Утешев.

В 2008 году в Казахском Национальном медицинском университете (КазНМУ) им. С.Д.Асфендиярова была создана Ассоциация по поддержке и развитию лабораторной службы, которая объединила профессиональные интересы специалистов клинической лабораторной диагностики. Основателями этой Ассоциации были доктора медицинских наук, профессора М.Б. Жангелова и С.М.Плешкова.

В настоящее время активно функционирует Казахстанская Ассоциация Медицинской лабораторной диагностики. Ее Президентом избран заведующий кафедрой лабораторной диагностики и молекулярной медицины КазНМУ им. С.Д,Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор М.Р. Рысулы.

Сегодня необходимо поднять имидж специалистов лабораторной службы, внедрить положительный опыт зарубежных стран в области стандартов диагностики и оптимизации технологических карт обследования. Особого внимания заслуживает обеспечение учреждений здравоохранения современным лабораторным оборудованием, гармонизация деятельности лабораторий в РК с международными стандартами.

Специалисты лабораторной службы заинтересованы в развитии качественного отечественного производства реагентов для различных лабораторных анализаторов и тест-систем, особенно для экспресс-диагностики неотложных состояний.

Лабораторные исследования необходимы на всех этапах оказания медицинской помощи – при установлении диагноза, при оценке эффективности лечения пациента, для определения прогноза заболевания и др. этапах.

Сегодня важно изменить отношение к службе лабораторной диагностике как затратной. По заключению многих ученых-экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) эффективность вложения финансовых средств на этапе диагностики в несколько раз выше, чем на этапе лечения. Рейтинг лучших клиник во всех странах подтверждает это ежегодно. Лаборатории в 21 веке являются своеобразными визитными карточками лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

Большое внимание Ассоциации уделяют вопросам повышения квалификации специалистов лабораторной службы – направляют их на учебу, тематическое усовершенствование, проводят учебные семинары и конференции.

На наш взгляд, необходимо совершенствовать систему закупок лабораторного оборудования и расходных материалов к ним, отработать правила и положение о хранении реагентов и гарантийном инжинерном обслуживании анализаторов. Положительные изменения необходимы по правилам прохождения таможенных процедур импортного лабораторного оборудования и расходных материалов.

Не менее остро в нашей стране стоит проблема подготовки кадров для лабораторной службы. В Российской Федерации в 2004 году был заменен устаревший термин «врач- лаборант» на современный – «врач клинической лабораторной диагностики», а биологи в РФ продолжают работать в медицинских лабораториях на должности «специалист лабораторной диагностики». Они имеют одинаковые права на повышение квалификации, получение квалификационных категорий и одинаковую оплату труда согласно тарификационной сетки.

Ключевые проблемы совершенствования лабораторного обеспечения медицинской помощи в Российской Федерации активно обсуждаются на Форумах лабораторных специалистов, съездах и симпозиумах. Успешно выполняется Национальный проект «Здоровье» имеется (Совет по стандартизации при Минздравсоцразвития РФ), внедрены лабораторные компоненты по стандартам медицинской помощи, в лабораториях реализуются международные стандарты ИСО-9001 и ИСО-15189 на всех стадиях технологического процесса, расширен спектр работы по созданию Национальных стандартов в сфере лабораторной медицины.В РФ систематически, 2 раза в год в Москве проводятся Национальные дни лабораторной службы и лабораторной диагностики.

В РФ разработан технический регламент «О требованиях по обеспечению качества клинических лабораторных исследований». Создана Национальная референтная система для лабораторной медицины. Она состоит из организаций, разрабатывающих и производящих стандартные образцы и контрольные материалы для проведения контроля качества работы медицинских лабораторий.

Современная лабораторная медицина представляет собой обширную среду медицинской науки и практики. Ее базой является комплекс научных медико-биологических дисциплин – биохимия, молекулярная биология, иммунология, цитология, микробиология и др. Лабораторная медицина располагает широкой сетью медицинских лабораторий в учреждениях здравоохранения.

Лабораторная медицина в настоящее время имеет надежные методические и технологические возможности, которые позволяют специалистам объективно и достаточно точно оценивать состояние и функциональные возможности всех систем организма пациента. От созерцательной диагностики лабораторная медицина перешла на использование объективных методов, от пассивной регистрации результатов наблюдений на внедрение активных клинических решений. За двухвековой путь развития клиническая лабораторная диагностика сформировала обширный арсенал методов исследования и парк лабораторной техники (схема 2.1).

Известно, что большинство новшеств, приходит в медицинские лаборатории из научных разработок и деловых предложений коммерческих компаний, занимающихся продажей лабораторных товаров. Научные разработки должны тщательно проверяться с позиций доказательной медицины, а коммерческие предложения – с позицией надежности серийной продукции.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения качество медицинской помощи населению – эта мера соответствия оказываемой медицинской помощи (диагностической, лечебной) уровню медицинской науки и новых технологий.

Доказательная медицина в отношении клинической практики – это направление или технология сбора, анализа, получения, обобщения и интерпретации информации о методах обследования и лечения пациента.

Главный принцип доказательной медицины состоит в том, что каждая технологическая операция, каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах (это медицина, основанная на фактах- «evidence-basedmedicine»).

Доказательная лабораторная медицина означает использование современных достижений для обследования каждого пациента, а при производстве лабораторных анализов- это неукоснительное соблюдение требований международных, отечественных и национальных стандартов.

Схема 2.1. Прогресс лабораторной аналитикиза последние 100 лет

(Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2002)

Наиболее важные международные стандарты лабораторной медицины представлены в схеме 1.3.

В настоящее время выполнение анализов в автоматическом режиме и соблюдение требований стандартов лабораторной медицины обеспечивают оптимальные условия работы специалистов лабораторной медицины.

Микроминиатюрные лабораторные условия – «микрочиповые» анализаторы или микрототальные аналитические системы существенно повышают качество оказываемых лабораторных услуг и экспресс-диагностику.

В настоящее время особую актуальность приобретает вопрос экспресс-диагностики вне лаборатории, т.е. анализы по месту лечения, у постели пациента (международный термин- АМЛ).

Основные зоны источников ошибочных результатов лабораторных анализов:

· сфера получения биоматериала и использование результатов лабораторных анализов;

· сфера выполнения лабораторных анализов (адекватность средств и технологий анализа, соблюдение правил контроля качества исследований, навыки и умение персонала лабораторий);

· сфера производства средств анализа (химических и биологических реагентов, тест-систем и др.- условия их производства и хранения).

Основные положения доказательной лабораторной медицины включают использование объективных, научно обоснованных критериев по всем аспектам деятельности лабораторий:

· на преаналитическом этапе (оптимальный набор лабораторных тестов, оптимальная программа, технологическая карта пациента, соблюдение технологии взятия, сбора и доставки биоматериала);

· на аналитическом этапе (индустриальный подход к повышению качества анализов и неукоснительное соблюдение требований

· международных и отечественных стандартов при проведении лабораторных исследований);

· на постаналитическом этапе (правильная оценка-интерпретация и эффективное использование результатов лабораторных анализов).

Схема 2.2. Этапы составления заявки на лабораторные исследования. (Кишкун А.А.,Арсенин С.Л.,Кольченко Д.Л.,2005)

Пациент

Клиницист

Анамнез и результаты физикального обследования		Клиническая оценка
Основные знания. Профессиональная подготовка		Сформулированные клинические вопросы
Знание рекомендаций клинических руководств. Знание диагностических тестов		Намеченные тесты
Анализ всей информации. Цены тестов. Индивидуальные способности.		Выбранные тесты
Форма заявки (техн. карта). Протокол диагностики. Возможности лаборатории		Заказанные тесты
Лаборатория-выполнение анализов		Результаты лабораторных тестов
Оценка результатов тестов на основании диагностической чувствительности и специфичности, ценность лабораторной информации. Прогноз		Использование результатов для оказания качественной медицинской помощи

Этапы составления заявки на лабораторные исследования показаны на схеме 2.2.

Разработка протоколов диагностикизаболеваний с учетом последних научно-практических достижений и положительного опыта зарубежных стран является сегодня наиболее важной задачей для здравоохранения нашей страны. Поэтому активно разрабатывается технологические карты или протоколы диагностики конкретных заболеваний. Например, для внебольничной пневмонии – таблица 2.1.

Таблица 2.1. Технологическая карта или протокол диагностики. Внебольничная пневмония (стандарт для РФ).

(Назаренко Г.И., Арсенин С.Л., Кольченко Д.Л., 2005)

№	Лабораторные анализы	Приемное отделение	Пульмонологическое отделение
1-1,5 часа	1-ые сутки	2-21 сутки
	Общий анализ крови	+		+1 раз в 7-10 суток
	Биохимический анализ крови: глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общй билирубин, К^+, Na^+	+		+1 раз в 7-10 суток
	Общий анализ мочи		+
	Общий анализ мокроты	+
	Бактериоскопия мокроты до назначения антибиотика	+
	Посев мокроты на микрофлору до назначения антибиотика	+
	Посев крови на гемокультуру двухкратно до назначения антибиотика	+	+
	Кровь на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ	+
	Определение группы крови и резус фактора	+ (по показаниям)		+ (по показаниям)
	Исследование бронхиального смыва	+ (по показаниям)
	Исследование на КОС		+	+ (по показаниям)
	Серологическое исследование при подозрении на специфический агент			+ (по показаниям)

Принимая во внимание многоплановость лабораторной медицины, ее доказательность должна быть качественно обеспечена на всех уровнях деятельности лабораторной службы.

Уровни доказательности в лабораторной медицине должны быть обеспечены на нескольких уровнях.

На технологическом уровне важны два аспекта:

1.Cпецифичность определяемого аналита для пораженного органа или системы (например, тропонин I действительно специфичен для ткани миокарда);

2.Cпецифичность метода исследования (например, моноклональное антитело действительно специфично для определенного антигена).

На этом уровне должны быть решены вопросы стандартных образцов (эталонов) контрольных материалов, стандартизация методов исследования, требование к аналитической точности и др. элементы контроля качества лабораторных исследований.

На диагностическом уровне должно быть доказано, что исследуемый аналит находится в причинно-следственной связи с предполагаемой патологией (т.е., что используемый тест диагностически специфичен). Для характеристики диагностических свойств лабораторного теста имеются специальные методики - «Соотношение между результатами лабораторного теста и наличием заболевания», «Критерии оценки диагностической ценности лабораторного теста», «Критерии оценки клинико-экономической эффективности лабораторного теста и др.

На клиническом уровне должна быть доказана полезность лабораторного теста для диагностики, лечения и прогноза исхода болезни.

На оперативном уровне важно учитывать преимущества лабораторного теста (удобство для повседневной лаборатории) и его медико-экономическая эффективность.

Сегодня лабораторные исследования являются массовой формой медицинских услуг. Поэтому обязательным условием внедрения нового лабораторного теста является доказательство его медико-экономической эффективности. При оценке лабораторной эффективности следует учитывать не столько прямую экономию лабораторных расходов, сколько интегральный экономический эффект от участия медицинской лаборатории – более быструю и более точную диагностику, более правильный выбор лечебных мер, достижение в наиболее короткие сроки наилучшего результата лечения и качества жизни пациента.

Нередко источником новшества, предлагаемого лаборатории для внедрения, является журнальная статья, выступление на том или ином форуме или сообщение в Интернете. При отборе наиболее достоверных диагностических и лечебных технологий целесообраз­но принимать во внимание лишь те источники, которые отвечают определенным крите­риям, обеспечивающим качество доказательности.

Надежным доказа­тельством диагностических достоинств конкретного лабораторного теста служат обширные много­центровые наблюдения, проводимые по единой программе. Именно в результате таких исследований кардиологи США и Европы признали тест определения тропонина в кро­ви важнейшим диагностическим критерии (маркером) инфаркта миокарда.

Проведение первичных исследований и их обобщение представляют собой первые две ста­дии реализации принципов доказательной лабораторной медицины. Следующими стади­ями должны быть выработка правил оптимального применения лабораторных тестов при скрининге, диагностике и мониторинге патологии. Эти задачи соответствуют целям Про­граммы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации.

Применение принципов доказательной лабораторной медицины способно привести к улучшению лечения и качества жизнипациентов путем:

· Предотвращения широкого внедрения вновь предлагаемых недостоверных и бесполез­ных тестов (stopstarting);

· Отказа от устаревших тестов (startstopping);

· Улучшения качества диагностической информации;

· Оптимизация и/или сокращение стоимости лечения.

Следует отметить принципиально новые подходы в диагностике различных патологических состояний, заключающиеся не в увеличении количества лабораторных анализов при обследовании пациентов, а в подборе минимального и оптимального комплекса лабораторных тестов, способных обеспечить решение конкретной клинической задачи.

Новые методы диагностики (молекулярно-генетические исследования, микрочиповые технологии и др.) требуют стандартных условий работы в медицинских лабораториях и проведения систематического контроля качества (внутреннего и внешнего) лабораторных исследований.

ГЛАВА 3. ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторное исследование начинается с назначения клиницистом перечня аналитов, измерение которых необходимо для постановки диагноза или мониторинга состояния пациента, т.е. с формирования заявки в лабораторию.

Следует отметить, что одна из самых распространенных причин последующих ошибок и основная причина резкого увеличения финансовых затрат на лечение больных – неумение назначить адекватную программу лабораторного обследования. Даже заведомо ценный тест никому не приносит пользы, если результаты анализа никак не используются. Вот некоторые причины неоправданного назначения лабораторных анализов клиницистами:

· плохое знание диагностической ценности т

· естов;

· непонимание причин изменчивости референсных величин;

· неумение использовать результаты и критически оценивать всю сумму доказательств, например, сопоставляя результаты нескольких тестов;

· плохое знание закономерностей течения болезни, патофизиологии и патохимии (в частности, метаболизма исследуемых аналитов);

· неумение вовремя оснавливаться: часто дополнительные данные уже не влияют на тактику лечения и диагностики (как следствие этого-информационная перегрузка);

· боязнь административного разбирательства или судебного иска и, как следствие, стремление обеспечить себе “алиби”.

Врачи понимают, что тесты, назначенные для подтверждения или исключения маловероятной болезни, могут принести больше вреда, чем пользы. Часто они влекут за собой новые и но­вые, иногда небезопасные методы обследования.

От того, насколько правильно и рационально будет составлена заявка на исследование каждым врачом-клиницистом, во многом зависит ценность результатов лабораторных исследований. Избы­точный или недостаточный перечень аналитов может привести к ненужным расходам на дорогостоящие лабораторные и другие ви­ды исследований без пользы для пациента. Или, наоборот, отсутст­вие нужного теста, который может сыграть важную роль в поста­новке правильного диагноза, приводит к ошибочной оценке состо­яния больного или проводимого лечения.

Следует аргументировать и назначение повторных тестов, по­скольку избыточное их количество - это и потеря времени на ожи­дание результатов исследований, которые не несут полезной инфор­мации о состоянии пациента, и дополнительные финансовые расхо­ды. Кроме того, избыточность исследований приводит к перегрузке лаборатории, что, в свою очередь, приводит к увеличению числа оши­бок при выполнении анализов. Оптимальные интервалы между ис­следованиями должны основываться на качественной оценке состояния пациента и знании закономерностей изменения содержания аналитов.

При составлении заявки на лабораторные исследования выбор лабораторных тестов лабораторных анализов, должен базироваться на наиболее вероятном рабочем диаг­нозе. Вероятность диагноза определяется клиницистом путем ана­лиза физикально-анамнестической информации о пациенте и вы­явления преобладающих нарушений. Поэтому сбор анамнеза и физикальное обследование пациента должны предшествовать на­значению лабораторных анализов.

Эксперты здравоохранения экономически развитых стран однозначно высказываются в пользу того, что улучшение использования возможностей лаборато­рии клиницистами имеют большие клинические и экономические выгоды. Несколько направлений деятельности по улучшению исполь­зования лаборатории выдвинуты в настоящее время на первый план:

• образовательные программы;

• административное регулирование - упорядочение системы заказа лабораторных тестов;

• стандартизация диагностических исследований;

• создание протоколов клинического применения тестов.

Значительная часть в структуре затрат времени составляет преаналитический этап лабораторных исследований – 57%, из них преаналитика вне лабораторий – 20%, а преаналитика в лаборатории – 37%.

К основным технологическим операциям этого этапа относятся: составление заявки на лабораторные исследования, подготовка пациента, взятие пробы (аналита), транспортировка проб, регистрация, хранение, распределение и подготовка проб для анализа.

Врач клинической лабораторной диагностики в первую очередь отвечает залабораторную часть, но должен следить и за внелабораторной частью этапа, так как это – одно из важнейших мероприятий обеспечения качества лабораторного анализа. Не следует забывать, что значительная часть процедур этого этапа проходит вне лаборатории, поэтому один из самых эффективных способов устранения ошибок на этом этапе – это хороший контакт и совместная работа с врачами-клиницистами, фельдшерами и лаборантами.

В каждом ЛПУ необходимо разработать и утвердить инструкцию по качеству проведения преаналитической стадии лабораторного исследования (таблица 3.1).

Таблица 3.1.Содержание инструкции по обеспечению качества преаналитического этапа

(Мошкин А.В., Долгов В.В., 2004)

1). Процедура заявки A.Формы заявки B.Идентификация пациентов 2). Взятие пробы Материалы A.Иглы B.Пробирки C.Контейнеры для др. проб 3). Процедура A.Венозная кровь B.Капиллярная кровь C.Артериальная кровь D.Разовая моча E. Спинномозговая жидкость F. Кал G.Асцитная и плевральная жидкость H.Другие пробы

4). Доставка проб 5). Регистрация 6). Идентификация проб 7). Хранение 8). Выявление влияний A.Гемолиз B.Липемия (мутность) C.Желтушность D.Лекарства и загрязнение 9). Распределение проб 10). Регистрация продолжительности преаналитической фазы 11). Документация 12). Ответственность

Подготовка пациента к исследованиям – одна из важных составляющих внелабораторной части этапа. Здесь обязательно должны быть выполнены определенные действия:

-врач-клиницист должен объяснить пациенту необходимость лабораторных исследований;

- палатная или процедурная медсестра должны информировать пациента о том, как ему нужно подготовиться к исследованиям. Основные объекты контроля на преаналитическом этапе показаны в таблице №3.2.

В настоящее время эти факторы, влияющие на результаты лабораторных исследований, систематизированы и разделены на пять различных групп. К наиболее важным правилам относятся: условия взятия биоматериала, правила первичной обработки биоматериала, подготовка пациента, условия хранения и транспортировки биоматериала.

Таблица 3.2 – Основные объекты контроля на преаналитическом этапе. (Мошкин А.В., Долгов В.В., 2004)

Стадии	Процедуры	Материалы и меры
Подготовка пациента	Информация о диете, положении тела и процедуре взятия материала. Информация об используемых пациентом медикаментов и методах лечения	Подготовка химической посуды и систем для взятия биологического материала
Подготовка к взятию проб для анализа	Уточнение назначения анализов, разметка пробирок (цветные пробки, штрих-коды)	Формы заявок на анализы, система идентификации пациента и пробы
Взятие материала	Идентификация пациента, время взятия, наложение жгута, дезинфицирование места взятия крови, положение иглы, уточнение пробирок	Иглы, системы, пробирки, средства дезинфекции
Транспортировка	Сбор проб, транспортировка проб	Транспортные контейнеры, охлаждение, способы доставки в лабораторию
Обработка проб	Регистрация, центрифугирование, распределение проб, перемешивание, идентификация, экстрагирование	Устройства для хранения, холодильники, морозильники, контроль температуры

Факторы преаналитического этапа, влияющие на результаты лабораторных исследований:

1. Ошибки идентификации пациента и образца биоматериала.

2. Биологические факторы:

а) учитываемые (пол, возраст, этнос, физиологическое состояние, биологические ритмы, окружающая среда).

б) устранимые (прием пищи, голодание, положение тела, физическая активность, курение, употребление алкоголя).

3. Ятрогенные факторы:

а) диагностические процедуры (пальпация, пункция, биопсия, функциональные тесты, эндоскопия и др. процедуры);

б) оперативные вмешательства;

в) лечебные процедуры (внутривенные вливания, переливание, диализ, рентгеновское, ионизирующее или др. виды облучения);

г) прием лекарственных препаратов.

4. Условия взятия, временного хранения и транспортировки биоматериала:

а) время взятия, срок сбора;

б) процедура взятия крови, мочи или др.;

в) чистота посуды;

г) процедуры первичной обработки (смешивание, центрифугирование, охлаждение и т.д.);

д) воздействие антикоагулянтов, температуры и др. факторов окружающей среды.

5. Свойства аналита:

а) биологический полупериод жизни аналита;

б) стабильность в крови;

в) чувствительность к свету, метаболизм invitro и т.д.

Проблема контроля качества этого этапа лаборатор­ного исследования оста­ется одной из серьезней­ших проблем лабора­торной медицины. Такой документ должен быть написан, широко обсужден лабораторной об­щественностью и принят. В нынешней ситуации единственно разумным выходом видит­ся создание такого документа в каждом ЛПУ нашей страны.

Необходимо создать информационную систему в виде руководства для лечащих врачей и медсестер, которая будет содержать информацию об этом этапе лабораторного исследования.

Консультации сотрудников лаборатории, касающиеся эффективности тестов, частоты их повторения и требуемом типе образца, должны быть доступны постоянно. Необходимо регулярно проводить встречи специалистов клинической лабораторной диагностики и врачей-клиницистов для обсуждения текущих проблем, эффективно­го использования возможностей лаборатории и новых достижений в лабораторной медицине.

Врачи, работающие в медицинскх лабораториях и специалисты лабораторной диагностики должны принимать участие в клинических разборах, консуль­тировать клиницистов по применению лабораторных тестов.

Необходимо иметь список тестов, выполняемых в срочном порядке и в рутинном ре­жиме.

Необходимо иметь список всех выполняемых тестов с описанием типа и объема образ­ца, необходимых предосторожностей, времени выполнения анализа и референтных зна­чений.

Лаборатория должна играть определенную роль в подтверждении, выполнении и контроле качества тестов, проводимых у постели больного. Проведение регулярной оценки перечня проводимых тестов должно быть частью ин­спекционных проверок медицинских лаборатории.

Должна быть разработана форма заявки для срочных и рутинных исследований. Форма заявки должна быть такой, чтобы из нее можно было получить сведения по идентификации пациента, фамилии лечащего врача, требуемых тестов и клиниче­скую информацию.

Форма заявки должна быть оптимально спланирована (например, ориентирована на заболевание и конкретного пациента).

В форме заявки должны быть отражены специальные условия для пациента (напри­мер, взятие крови натощак).

Пациенту должна быть предоставлена информация:

- о необходимости специальной диеты или другой подготовки к проведению анали­зов;

- о процедуре сбора мочи, спермы или других проб;

- оместе нахождения и времени работы лаборатории.

Время ожидания для пациента должно регламентироваться.

Процедура взятия крови и других образцов должна быть описана всесторонне, вклю­чая идентификацию пациента, положение пациента при взятии материала, техноло­гию взятия и биологическую безопасность.

Должна быть описана процедура идентификации проб, в том числе полученных после деления исходной пробы, включая дату и время регистрации образца и заявки. Необходимо иметь список всех лабораторных тестов с указанием для каждого теста типа пробы, ти­па пробирки и антикоагулянта, температуры и необходимого объема пробы для исследования.

Должна быть разработана процедура транспортировки и обработки проб с указанием температурного режима, необходимости защиты от света, максимальной продолжи­тельности и условий хранения пробы до предварительной обработки или собственно исследования(второго этапа исследования – аналитики).

Риск перепутать пробы должен быть сведен к минимуму.

Должна быть разработана процедура отправки образцов в другие лаборатории, включая предварительную обработку и меры безопасности, срочность транспортировки, необхо­димые для этого контейнеры.

Если пробы анализируются за пределами лаборатории, необходимо предоставить суб­подрядчику достаточную информацию и определить степень взаимной ответственно­сти.

Меры по обеспечению биологической безопасности для пациентов, медицинских сестер, производящих взятие крови, технологов и лаборантов должны быть донесены до них, и подвергаться регулярным инспекционным проверкам.

Пациентам должна быть гарантирована конфиденциальность.

Все случаи нарушений, возникшие при взятии, транспортировке и обработке образ­цов, должны быть документированы. Таким образом, стандартизация лабораторных процедур- самый эффективный способ решения большинства про­блем обеспечения качества преаналитического этапа. Поэтому, стандарт по преаналитике должен быть разработан, принят и использован всеми КДЛ РК.

Не следует забывать, что значительная часть преаналитического этапа проходит вне ла­боратории и поэтому один из самых эффективных способов устранения ошибок - это контакт и совместная работа с врачами-клиницистами.

Наиболее важными технологическими и организационными аспектами проведения преаналитического этапа являются:

1. Надежные способы идентификации образцов биологического материала.

2. Быстрая доставка биологического материала в лабораторию.

3.Преаналитическая подготовка образцов биологического материала (центрифугирова­ние, экстракция ДНК и т.д.).

4. Длительное или краткосрочное хранение биологического материала с возможностью иден­тификации и быстрого поиска.

Следует сосредоточить внимание на тех организационных мероприятиях, которые позволят решить, по крайней мере, две важные зада­чи: свести к минимуму ошибки при взятии и транспортировке материала в лаборато­рию и обеспечить безопасность медицинского персонала на всех этапах работы с биологическим материалом.

Система BDVacutainer (рис.3.1) позволяет облегчить и стандартизировать процесс получения образцов венозной крови. Эластичный жгут Prontoс автоматическим механизмом ос­лабления обеспечивает дозированный контроль при пережатии вен. Конструкция иглы Vacutainer™ позволяет забирать кровь

Рис. 3.1. Процедура взятия крови с помощью вакуумной системы BDVacutainer®

последовательно в несколько пробирок, предназна­ченных для различных видов исследований.

Цветовая кодировка пробок и удобные этикетки облегчают идентификацию пробирок в соответствии с видом исследования и способствуют уменьшению ошибок.

В современных клинических лабораториях используются объективные носители лабораторной информации и стандартные элементы для оптимизации преаналитического этапа работы. Так, на этапе сбора, хранения и транспортировки биологического материала используются штриховые коды, «чипы» (электронные варианты кодирования), цветовые коды и средства машинной обработки паспортных данных пациента. При электронном варианте кодирования пробирка с биоматериалом пациента помещается в пластиковый футляр, в котором имеется миниатюрное электронное устройство («чип») и лаборант (медицинская сестра или технолог) с помощью миникомпьютера заносит необходимую информацию о пациенте и программе лабораторных исследований (технологическую карту обследования).

Цветовые коды (цвет пробки-крышки) пробирок BDVacutainer® показаны на рис.3.2.

Одним из важных элементов преаналитического этапа лабораторных исследований является очистка воды, получение чистой воды для лабораторных анализов типа «ЧДА» (чистая для анализов).

Дата добавления: 2014-12-25