Организационная структура практического занятия

УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Показания и противопоказания к комбинированным коронок.

2. Комбинированная коронка по Белкиным: показания, клинико-лабораторные этапы изготовления.

3. Комбинированная коронка по Бор Дюком: показания, клинико-лабораторные этапы изготовления.

4. Сравнительная характеристика комбинированных коронок за Белкиным, Бор Дюком, Кириленко, Погодиным.

5. Правила препарирования под комбинированные коронки.

6. Методы фиксации облицовочного материала.

7. Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированных коронок.

УИРС:

1. Перечислить лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки (конспект).

2. Перечислить оборудование изготовления комбинированной коронки (конспект).

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Подготовить штампованную коронку для получения оттиска для изготовления коронки по Белкину.

2. Получить оттиск.

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000. – 189-191 с.

2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 118-122, 110-118.

3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984, с. 121-124, 124-129, 114-121.

4. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 142-151.

5. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 137-141.

6. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шагородский А.Г. М., 1987, с. 329-332.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1983, с. 149-155.

8. Дойников А.И., Синицин В.Д. - Зуботехническое материаловедение, М. 1986., с. 62-82, 113-119, 123-131.

(краткие методические указания к работе на практическом занятии)

При рассмотрении вопросов этой темы преподаватель обращает внимание, что коронки из пластмассы, комбинированные и металлопластмассовые коронки относятся к эстетическим протезам и занимают важное место в работе стоматолога-ортопеда. Являются одним из качественных показателей его работы. Пластмассовые коронки не сложны в изготовлении, удовлетворяют эстетическим требованиям, не дорогостоящие, поэтому нашли широкое практическое применение. При правильном подборе цвета эти коронки не отличаются от естественных зубов. Это особенно относится к двух- и трехцветным пластмассовым коронкам с различными оттенками цвета в области шейки зуба и его режущего края. Пластмасса "Синма-М" имеет 10 основных цветов порошка дентина и два эмали, что позволяет подобрать необходимый цвет по расцветке и получить хороший эстетический результат.

Пластмассовые коронки применяют в основном на передние зубы, реже - на премоляры, а также как временные на период изготовления фарфоровых, цельнолитых и металлокерамических коронок. Целесообразно их применение, особенно в тех случаях, когда зубы депульпированы и неослаблены большими пломбами.

Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефектах, когда не представляется возможным восстановить анатомическую форму и эстетический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок, изменении цвета коронки зуба, аномалии формы зуба, аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, необходимостью замены металлических коронок.

Существует много модификаций комбинированных металлопластмассовых коронок на штампованной основе. Одной из первых коронок этого типа в нашей стране была коронка, предложенная Я. И. Белкиным в 1947 г., которую он назвал «коронка из пластмассы на металлическом базисе». Эта конструкция применяется по эстетическим соображениям и в том случае, если коронка не будет использована в качестве опоры мостовидного протеза большой протяженности.

У названной выше коронки имеется вырезанное окно, в которое впрессовывается пластмасса. По периметру окна имеются дополнительные закрепляющие элементы в виде «ласточкина хвоста» (рис. 196). Облицовка держится благодаря этим элементам, а также за счет облегания пластмассой культи зуба и металлической основы.

Клинико-лабораторные этапы изготовления такой коронки можно представить следующим образом. В первое посещение пациента препарируют зуб и получают оттиск таким же образом, как и для штампованной металлической коронки, которую изготавливают в лаборатории по обычной технологии. При втором посещении пациента производят припасовку коронки по общепринятой методике. Затем ее снимают с зуба и просверливают в центре передней стенки отверстие диаметром 1,5-2 мм при помощи шаровидного или колесовидного бора. Отложив коронку временно в сторону, дополнительно сошли фовывают твердые ткани зуба с вестибулярной и немного с контактных поверхностей с целью создания пространства для пластмассы. Дополнительная препаровка может быть болезненной, поэтому необходимо обезболивание.

После дополнительной препаровки заполняют коронку расплавленным моделировочным воском и накладывают на культю зуба, при этом воск заполняет пространство, созданное для будущей пластмассы, а его избыток выходит через отверстие в коронке. После этого можно снять коронку, определить места недостаточного препарирования по наиболее тонкому слою воска и при необходимости дополнительно сошлифовать их, затем повторно заполнить коронку расплавленным воском, вновь наложить на культю зуба, проверить окклюзионные взаимоотношения и получить общий оттиск вместе с коронкой. Определяют цвет пластмассы и переда ют коронку в лабораторию. В лаборатории по оттиску, в котором находится коронка, обычным путем получают гипсовую модель (не допускаются никакие исправления воска внутри коронки). Коронку на модели слегка нагревают над пламенем горелки, после чего она легко снимается. Коронку шлифуют и полируют как обычно, а затем на ее вестибулярной поверхности вырезают сепарационным диском «окно», оставляя узкий (примерно 0,5 мм) ободок в пришеечной части и по режущему краю. Для укрепления пластмассы по периметру вырезанного отверстия делают колесовидным бором нарезки так, чтобы образовались зубцы.

Подготовленный каркас штампованной коронки устанавливают на рабочую модель и проверяют; не произошло ли деформации после выпиливания «окна». Затем коронку снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и остальные участки края коронки у окна специальным белым изоляционным лаком (типа ЭДА). После подогревания каркаса коронки для закрепления и высушивания лака ее вновь устанавливают на рабочую модель и моделируют воском вестибулярную поверхность с учетом рядом стоящих зубов.

Рис. Последовательность изготовления комбинированной штампованной коронки с облицовкой из пластмассы: а — коронка с отверстием; б — коронка с отверстием на модели; в, г — в коронке вырезано «окно» на вестибулярной поверхности (в — вид коронки спереди на модели, г — та же коронка — вид сбоку).

Из модели вырезают гипсовый блок, включающий зуб с коронкой и стоящие рядом соседние зубы, гипсуют в кювете вестибулярной поверхностью вверх и после замачивания в воде или изоляционного покрытия маслом (вазелином) отливают гипсовый контрштамп. Помещают собранную кювету под пресс до окончания кристаллизации гипса. Затем вскрывают кювету, выплавляют воск струей кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отделывают и полируют. Отличаясь простотой изготовления, эта коронка имеет и недостатки, ограничивающие ее применение. Недостатком такой коронки является слабое механическое соединение пластмассы с металлом. Узкая полоска металла под десной и небольшие зацепы не гарантируют длительного плотного прилегания облицовочного материала к металлической конструкции. Следствием этого являются наличие зазоров, в которые проникает содержимое полости рта, просвечивание металла, дефекты пластмассовых облицовок (трещины, изменения цвета, выпадение); недостаточное прилегание коронки в области шейки зуба, приводящее к травме маргинального пародонта.

Существуют несколько модификаций вышеописанной металлопластмассовой штампованной коронки, которые имеют такую же технологию, отличаясь в незначительных деталях. В частности, метод Свердлова, когда зуб препарируют сразу и вырезают не «окно», а делают Т-образный разрез по середине вестибулярной поверхности, которая не полируется, а покрывается клеем БФ-2, двуокисью титана, а затем пластмассы. Существует метод В. С. Куриленко, который отличается от метода Белкина тем, что при втором посещении пациента сам врач вырезает сразу «окно», а затем технология аналогична.

Проверка готовой коронки в полости рта производится в основном по тем же правилам, что и проверка пластмассовой коронки. Однако здесь имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества комбинированной штампованной коронки. В первую очередь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба. Для этого, как правило, пользуются копировальной бумагой. Шаровидными или фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся при наложении коронки пластмассы, препятствующей более плотному прилеганию ее к опорному зубу. Критериями наложения протеза служат минимальное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с антагонистами без изменения межальвеолярной высоты.

В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку пластмассы на контактных поверхностях искусственной коронки. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу, как с наружной стороны в местах прилегания коронки к соседним зубам, так и с внутренней. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на опорный зуб.

Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить следующее. Если металлическая коронка при проверке ее в полости рта отвечала требованиям и не мешала смыканию зубов-антагонистов, то и на готовой коронке, то есть с облицовкой из пластмассы, окклюзионные взаимоотношения должны соответствовать норме. Если при наложении готовой коронки наблюдается нарушение окклюзии, необходимо выяснить причину. Прежде всего, следует проверить степень разобщения подготовленного зуба с его антагонистами. При величине разобщения, достаточной для размещения коронки, причиной нарушения окклюзии может быть плохое качество штампованной коронки, на которое врач не обратил должного внимания и разрешил технику продолжить изготовление протеза. При подобной ошибке протез должен быть переделан.

Нарушение смыкания коронки с антагонирующими зубами может быть следствием отлома и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кювету. Признаком такого нарушения технологии является неправильное положение коронки на опорном зубе. В этом случае она оказывается смещенной в губную сторону и, как правило, выступает из зубного ряда. Исправлению подлежит облицовочная часть. Для этого пластмассу удаляют с каркаса, вновь накладывают его на опорный зуб, закрывают окно подогретым до пластичного состоянии воском и снимают вместе с коронкой оттиск. Отливают из гипса рабочую модель, окончательно моделируют облицовочную часть из воска и заменяют его пластмассой соответствующего цвета по обычным правилам.

Добившись точного установления коронки на опорном зубе, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, сошлифовывая часть пластмассы. Сложнее исправить коронку при недостатке облицовочного материала. В этом случае вместе с коронкой снимают оттиск, отливают модель и на ней обозначают места повторного наслоения пластмассы. Техник-лаборант моделирует недостающие участки воском, а затем заменяет его пластмассой по обычной технологии. Готовый протез вновь оценивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окончательной полировке и укрепляют на опорном зубе фиксирующим цементом.

Комбинированные металлопластмассовые коронки на штампованной основе имеют, однако, несколько очевидных достоинств, почему и используются до сих пор у нас в стране. Это простота изготовления (по сравнению с цельнолитыми), более щадящая препаровка опорных зубов, удобство снятия коронок и удаления из полости рта, отсутствие потребности в дорогостоящих материалах и оборудовании для их изготовления и, как следствие низкая стоимость. Поэтому коронки по Я. И. Белкину применяются и по настоящее время.

Н.Д. Бородюк предложил изготовить коронку с двухполюсным крепление облицовочного материала. Пластмасса укрепляется на передней стенке в основном за счет механических ретенционных пунктов, создаваемых в пришеечной части коронки и ее режущей (жевательной) поверхности. Ретенционный пункт в пришеечной области формируют специальными щипцами, т.е. прорезь в стенке коронки, а у режущего края припаивают литой козырек.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ

Дата добавления: 2014-12-25