Перкуторные эталоны 3 страница

Для выявления мукополисахаридного комплекса (серозомуцина) в исследуемой жидкости проводится проба Ривальта-Петрова.

В цилиндре емкостью 100-200 мл приготовляют слабый раствор уксусной кислоты (2-3 капли крепкой уксусной кислоты на 100-200 мл воды) и из пипетки спускают в него 1-2 капли исследуемой жидкости. При этом образуется помутнение наподобие облачка дыма.

Клиническая оценка. Если легкое помутнение по мере опускания капель исчезает, проба считается отрицательной, и жидкость расценивается как транссудат.

Если помутнение по мере опускания капель увеличивается и доходит до дна цилиндра, проба считается положительной, и жидкость оценивается как экссудат.

Проба Ривальта-Петрова выявляет мукополисахаридный комплекс – серозомуцин, который содержится в выпотах воспалительного характера (экссудат).

3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.

Изучение клеточного состава плевральной жидкости производится в нативных и окрашенных по Романовскому-Гимза прапаратах.

Для приготовления нативного препарата каплю осадка, приготовленного после центрифугирования жидкости, помещают на предметное стекло и накрывают покровным. Полученный препарат просматривают сухими системами микроскопа (увеличение 10х и 40х). при этом ориентировочно определяют клеточный состав пунктата.

Окончательная дифференциация клеточных элементов производится в окрашенных по Романовскому-Гимза прапаратах. Окрашенные препараты просматриваются иммерсионной системой. При этом считают не менее 200 клеток и дают процентное соотношение найденных клеточных элементов и их характеристику.

Характеристика основных клеточных элементов, которые встречаются при микроскопическом исследовании плевральной жидкости, и их клиническая оценка.

Мезотелиальные клетки – крупные округлые или полигональной формы клетки диаметром от 20-30 мкм до 50 мкм. Ядро с нежной хроматиновой смесью расположено центрально (иногда 2-3 ядра), окрашивается в красно-фиолетовый цвет. Цитоплазма базофильна, часто вакуолизирована. Находясь в жидкой среде, мезотелиальные клетки легко подвергаются дегенеративным изменениям – набухают, претерпевают жировую и гидропическую дистрофию.

Клиническая оценка. Мезотелиальные клетки выстилают внутреннюю поверхность серозных оболочек. Единичные мезотелиальные клетки обнаруживаются в любом выпоте. Бедный клеточный состав невоспалительного выпота (транссудата) в основном представлен клетками слущенного мезотелия. Значительное количество мезотелиальных клеток встречаются в выпотах при злокачественных новообразованиях.

Лимфоциты – округлые клетки диаметром 7-11 мкм. Ядро занимает большую часть клетки, имеет грубую структуру, окрашивается в красно-фиолетовый цвет. Вокруг ядра имеется зона просветления и тонкий ободок базофильной голубой цитоплазмы.

Клиническая оценка. Единичные лимфоциты присутствуют в выпоте любой этиологии. Преимущественно лимфоцитарный состав, когда лимфоциты составляют 65% всех клеточных элементов и более, характерен для серозных и серозно-фибринозных экссудатов. Он является специфичным для туберкулеза, ревматизма.

Нейтрофилы.

Клиническая оценка. Единичные сегментоядерные нейтрофилы встречаются в любом выпоте. Преимущественно нейтрофильный состав выпота наблюдается: а) в течение первых двух недель с появлением выпота любой этиологии и указывает на остроту воспалительного процесса; б) при инфицировании плевры гноеродной микрофлорой.

В первом случае, при благоприятном течении процесса, нейтрофилы постепенно сменяются лимфоцитами или эозинофилами. Длительное сохранение значительного количества нейтрофилов указывает на тяжесть заболевания.

Постепенное увеличение количества нейтрофилов, появление дегенеративных форм и распад, свидетельствуют о нагноении плевры и развитии эмпиемы. Соответственно меняется и характер выпота: серозно-фибринозный становится серозно-гнойным, а затем гнойным.

Эритроциты.

Клиническая оценка. Наибольшее их количество можно обнаружить в любом пунктате, чаще всего за счет травмы плевры при ее пункции. Большое количество эритроцитов обнаруживается в геморрагическом выпоте (опухоли, травма).

Эозинофилы.

Клиническая оценка. Преимущественно эозинофильный состав выпота наблюдается при аллергических процессах.

Атипичные клетки.

Клиническая оценка. Обнаружение их в выпоте свидетельствует о поражении плевры опухолевым процессом.

Бактериологическое исследование плевральных пунктатов производится с целью выявления:

а) гноеродной флоры путем бактериоскопии окрашенных по Граму препаратов и посева плевральной жидкости на пиательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам;

б) туберкулезной природы плеврита путем посева плевральной жидкости на специальные среды и проведения биологической пробы (на мелких животных).

Лучевые методы исследования.

Огромное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы, помогающие подтвердить диагностические предположения, возникшие на предыдущих этапах обследования.

Эти методы позволяют осуществить динамическое наблюдение, а, в некоторых случаях, уточнить этиологию заболевания ещё до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Бесспорно значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущности процесса.

Полезную информацию получают также при использовании радионуклидных методов исследования.

Рентгеноскопия.

Современные возможности вывода рентгеноскопического изображения на телеэкран и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов этого метода (повышенная лучевая нагрузка и пр.). Главное преимущество данного метода – возможность изучения легких в процессе дыхания. Во время рентгеноскопии можно подробно рассмотреть характер движений диафрагмы, оценить состояние синусов и опложени пищевода.

Рентгенография.

Рентгенографическое исследование – один из наиболее информативных методов дополнительного исследования, позволяющий получать довольно точные данные и оценивать изменения состояния органов грудной клетки в динамике. Для скринингового обследования населения широко применяют вариант рентгенографии – флюорографию, в процессе которой получают рентгеновские снимки небольшого размера (чуть больше обычного фотографического кадра).

При рентгенографии органов грудной клетки применяют прямую, косые и боковые проекции.

При этом анализируют состояние легочной паренхимы, легочный рисунок, получаемый за счет легочной паренхимы, сосудистых и интерстициальных структур, и корни легких.

Томография.

Изменения в легких уточняют с помощью рентгеновской томографии и КТ.

Эти методы позволяют локализовать патологию бронхов, трахеи (уплотнения, полости и другие образования, расположенные на разной глубине), особенно информативна в этом отношении КТ, дающая сведения об образованиях, трудно различимых при обычном рентгенологическом исследовании вследствие небольшого размера, близости по плотности к плотности окружающих тканей или из-за особой их локализации (более глубокое расположение).

Контрастные методы исследования.

Контрастная ангиопульмонография и бронхография основаны на рентгенологическом исследовании после введения в сосудистое русло или бронхи йодсодержащих веществ (натрия амиодотризоата). С помощью контрастной ангиопульмонографии выявляют особенности сосудов малого круга кровообращения, а также артерий бронхиального дерева.

Бронхоскопия.

Бронхоскопия – метод визуального и инструментального исследования бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

В настоящее время бронхоскопия и связанные с ней эндобронхиальные диагностические и лечебные манипуляции выполняются с помощью жестких и гибких бронхоскопов и инструментов, которые, взаимно дополняя друг друга, сохраняют в то же время и самостоятельное значение.

Показания и противопоказания.

Следует различать общие показания к бронхоскопии как к методу исследования и отдельные – к бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа и к бронхофиброскопии. В целом диагностическая бронхоскопия показана при всех видах бронхолегочной патологии, сопровождающейся длительным кашлем, резистентным в противовоспалительной терапии, кровохарканьем, выделением значительного количества слизистой или гнойной мокроты.

Бронхоскопия с различного вида биопсией бронхов или легочной ткани показана при очаговом или диффузном поражении легочной паренхимы, при увеличении регионарных лимфатических узлов, когда необходимо прежде всего исключить опухоль легкого и туберкулез. Показаниями к бронхоскопической диагностике и лечению служат указания на возможность аспирации инородного тела, признаки нарушения проходимости дыхательных путей и затруднения дыхания во время и после наркоза и хирургической операции, у реанимационных больных, при развитии астматического состояния, травме, воспалительных заболеваниях и пороках развития легких.

При большинстве этих состояний возможно выполнение бронхоскопии как жестким бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Использование жесткого бронхоскопа предпочтительнее в следующих случаях: 1) при интенсивном легочном кровотечении; 2) массивной обтурации мелких бронхов густой вязкой мокротой при астматическом статусе, желудочным содержимым при регургитации (аспирации желудочного содержимого); 3) стенозе трахеи (в связи с трудностями вентиляции); 4) инородных телах, баллотирующих в трахее или расположенных в крупном бронхе (из-за опасности нарушений вентиляции); 5) аденоме бронха (из-за опасности кровотечения); 6) бронхолите (из-за опасности кровотечения; 7) увеличении регионарных лимфатических узлов средостения и корня легкого (в связи с необходимостью пункции лмфоузлов).

Показаниями к бронхофиброскопии служат, прежде всего, те состояния, когда интубация жестким тубусом по тем или иным причинам затруднена или невозможна. К ним относятся: травма или тугоподвижность нижней челюсти, патология полости рта, стоматологические деформации, переломы основания черепа, патология шейного отдела позвоночника, не допускающая запрокидывания головы, резко выраженное искривление шейного и грудного отделов позвоночника, аневризма грудной аорты, резкое смещение средостения, деформация трахеи, препятствующая ее интубации жестким тубусом. К этой же группе показаний можно причислить и наличие у больного трахеостомы или достаточно широкой интубационной трубки, ибо проведение через них бронхофиброскопа не представляет затруднений, а интубация жестким тубусом сопряжена с дополнительными и не всегда безопасными манипуляциями. Бронхофиброскоп позволяет осмотреть бронхи на большую глубину, и, поэтому, диагностическая бронхофиброскопия показана при опухолях мелких бронхов, особенно расположенных в области верхних долей легких, при подозрении на периферически расположенную опухоль легкого, умеренно выраженном кровохарканьи, диффузно-диссеминированных процессах в легких, функциональных нарушениях в дыхательных путях. Лечебная бронхофиброскопия обладает преимуществами при удалении мелких инородных тел, внедрившихся в глубоко расположенные бронхи, при дренировании полостных образований, расположенных в области верхних долей легких, при санации бронхов у амбулаторных больных.

В целом выбор того или иного инструмента определяется условиями каждого конкретного случая. У бронхолога должны быть обе возможности – производства «жесткой» и «гибкой» бронхоскопии. Лишь сочетание этих методов позволяет обеспечить полноценное и безопасное бронхологическое обследование и лечение больных на современном уровне.

Можно говорить лишь об относительных противопоказаниях к тому или иному виду бронхоскопии в зависимости от ее цели. При этом следует, в первую очередь, учитывать, непереносимость местных анестетиков, тяжесть состояния больного, вызванную дыхательной, сердечной, почечной недостаточностью, противопоказания к общему обезболиванию, а также опыт исследователя.

Исследование функции внешнего дыхания.

Важнейший этап обследования больного – оценка функционального состояния органов дыхания. Функции легких весьма разнообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислотно-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды.

Газообмен (основная функция дыхательной системы) имеет три главные составляющие:

1) вентиляция, обеспечивающая поступление воздуха в альвеолы.

2) диффузия как основа газообмена в альвеолах.

3) перфузия, обеспечивающая приток к альвеолам крови, насыщенной углекислым газом, и отток от альвеол крови, насыщенной кислородом (транспорт газов).

Полноценное функционирование аппарата внешнего дыхания обеспечивает газообмен между наружной и внутренней средами организм, благодаря чему осуществляется нормальное тканевое дыхание. Для оценки работы дыхательной системы клиницисту необходимо установить ее функциональное состояние и определить при необходимости степень дыхательной недостаточности.

Спирометрия.

Спирометрия – исследование функций внешнего дыхания (определение ЖЁЛ и других легочных объемов) с помощью спирометра. Метод прост и доступен. Спирометр создает запись (спирограмму) кривой изменения легочных объемов относительно оси времени (в секундах), когда пациент дышит спокойно (при изменении дыхательного объема и минутного объема дыхания), производит максимально глубокий вдох и затем выдыхает воздух максимально быстро и сильно (тест Тиффно). Многие результаты спирометрических измерений представляют в виде процентов от должных величин.

Основные спирографические показатели (легочные объемы) подразделяют на статические и динамические.

Объемные статические характеристики.

- ЖЁЛ – максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких вслед за максимальным вдохом.

- Дыхательный объем – объем воздуха, вдыхаемый за один раз при спокойном дыхании (норма 500-800 мл). Часть дыхательного объема, участвующую в газообмене, называют альвеолярным объемом, остаток (около 30% дыхательного объема) – «мертвым пространством», под которым понимают, прежде всего, «анатомическую» остаточную емкость легких (воздух, находящийся в проводящих воздухоносных путях).

Объемные динамические показатели.

- Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЁЛ) – максимальный объем воздуха, который может быть изгнан из легких с максимально возможной для обследуемого силой и скоростью после максимального вдоха.

- Объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁) – объем воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЁЛ, выдыхаемая за 1 сек. ОФВ₁ прежде всего отражает состояние крупных дыхательных путей. Его часто выражают как процент от ЖЁЛ (нормальное значение ОФВ₁ – 75% ЖЁЛ).

- Отношение ОФВ₁/ФЖЁЛ (индекс Тиффно) выражают в процентах (в норме не менее 70%). Индекс Тиффно возрастает с увеличением усилия выдоха. Это отношение важно в диагностике как обструктивных, так и рестриктивных нарушений; если снижается только ОФВ₁ (индекс Тиффно менее 70%) это свидетельствует об обструкции; если снижены и ОФВ₁ и ФЖЁЛ (индекс Тиффно равен или превышает 70%), это указывает на рестрикцию.

- Степень выраженности бронхиальной обструкции оценивается по величине индекса Тиффно-Вотчала:

1) более 75% - бронхиальная проходимость в пределах нормы;

2) 75-65% - условная норма;

3) 64-55% - умеренно выраженная обструкция;

4) 54-40% - значительная обструкция;

5) менее 40% - резко выраженная обструкция.

- Степень выраженности рестриктивных изменений в легких по процентному отношению фактической ЖЁЛ к должной величине ЖЁЛ:

ЖЁЛф/ЖЁЛд х %:

1) более 90% - рестриктивных изменений нет (норма);

2) 90-85% - условная норма;

3) 84-70% - умеренные рестриктивные изменения;

4) 69-50% - значительные рестриктивные изменения;

5) менее 50% - резко выраженные рестриктивные изменения в легких.

Наличие или отсутствие изменений в легких подтверждается данными пневмотахометрии.

Пневмотахометрия.

Пневмотахометрия – методика, позволяющая определить изменения объемной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха на протяжении дыхательного цикла.

К важным динамическим показателям относят также объемную скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5-7 л/сек) и объемную скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в норме 300-500 мл/сек). Определяют эти показатели специальным прибором – пневмотахометром. Скорость прохождения воздуха через бронхи отражает состояние бронхиальной проходимости; снижение скорости выдоха – признак бронхиальной обструкции.

Скоростные показатели дыхания изображают графически путем построения кривой «поток-объем», каждая из точек которой соответствует определенному проценту ФЖЁЛ. По оси ординат откладывают скорость потока воздуха (в литрах за секунду), по оси абсцисс – ОФВ (в процентах или литрах) и определяют пиковую и мгновенную объемные скорости (МОС) потока в момент форсированного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смещена влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции легких она смещена вправо и по форме не отличается от нормальной.

Для оценки дыхательной недостаточности необходимы данные: спирографии, пневмотахометрии, функциональных проб с бронхолитиками, газового состава крови (парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови – РаО₂ и РаСО₂ соответственно, или насыщение артериальной крови кислородом.

Дыхательная недостаточность оценивается по характеру и степени выраженности.

Дыхательная недостаточность определяется соответственно характеру изменений в легких – обструктивная, рестриктивная и смешанная.

По степени выраженности дыхательная недостаточность оценивается:

I степень – все показатели функции внешнего дыхания в пределах нормы; недостатка кислорода в организме нет; адаптационные возможности аппарата внешнего дыхания снижены.

II степень – имеется гипервентиляция. Рестриктивные, обструктивные или смешанные изменения в легких еще больше снижают адаптационные возможности аппарата внешнего дыхания, появляется скрытый недостаток кислорода в организме; однако благодаря компенсаторной гипервентиляции гипоксемии нет.

III степень – кроме ранее имевшихся изменений определяется явный недостаток кислорода в организме, артериальная гипоксемия (уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови или снижение насыщения артериальной крови кислородом), часто выявляется артериальная гиперкапния.

В норме парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО₂) равно 97-100 мм рт.ст., парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂) 36-45 мм рт.ст., а насыщение артериальной крови кислородом достигает 97-100%.

1.2. ЛЕГОЧНЫЕ СИНДРОМЫ

I. Синдром инфильтративного уплотнения легких.

Инфильтративный синдром уплотнения легочной ткани - это проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов, жидкостей, химических веществ. Инфильтрация приводит к умеренному увеличению объема легочной ткани и к повышенной плотности легочной ткани. В легком появляются различные по величине безвоздушные участки, как воспалительной, так и невоспалительной природы (ателектаз).
Отличия инфильтративного уплотнения от отека легких. При отеке легких пропитывание осуществляется только биологическими жидкостями.
Клеточные элементы не участвуют.

Инфильтративное уплотнение легочной ткани включает в себя:

-Клинико - рентгенологические проявления;

- Морфологические - биопсия и др. (в более сложных случаях).

Классификация легочной инфильтрации:

A. Воспалительные:.

- Пневмонии, туберкулез легких;

- Эозинофильный инфильтрат, СКВ;

- Грибковые и паразитарные заболевания.

Б. Опухолевая инфильтрация - (лейкозы, рак легких).

Виды инфильтратов (морфологические):

А. Воспалительные:

– Лейкоцитарные;

– Эозинофильные;

– Лимфоидные;

– Макрофагальные;

– Геморрагические и др.

Б. Опухолевые инфильтраты.

В зависимости от величины пораженной части уплотнение легочной ткани может быть:

Øдолевым;

Øочаговым (несколько долек).

1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)

Жалобы.

-Жалобы на кашель с выделением мокроты.. На 2—3-й день болезни (крупозная пневмония) начинает откашливаться кровянистая (ржавая) мокрота в стадию красного опеченения, а затем слизисто-гнойная — в стадию серого опеченения.

Внезапное отхождение мокроты “полным ртом” гнойного характера с

примесью крови и гнилостным запахом характерно для осложнения пневмонии — абсцедирование легочной ткани.

- Боль в груди.

Возникновение болей связано с воспалением плевры (плеврит). Эти боли связаны с дыханием, резко усиливаются при кашле, положении на здоровом боку (вследствие увеличения экскурсии листков плевры).

- Повышение температуры до 39-40⁰С.

- Потрясающий озноб, который обычно держится от 1 до 3-х часов.

- Сильная головная боль, слабость, потеря аппетита.

Выясните историю развития заболевания и соберите анамнез.

Так, внезапное острое начало характерно для крупозной пневмонии.

Условия труда, быта, вредные привычки: курение, алкоголизм.

Перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит.

Переносимость лекарств.

Общий осмотр.

1. Оценка состояния больного.

Состояние больного может быть:

а) удовлетворительным;

б) средней тяжести;

в) тяжелым;

г) крайне тяжелым.

2. Оценка сознания:

Сознание может быть:

- ясным;

- спутанным (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение).

Осмотр лица:

-лихорадочное лицо (Facies Febrilis) с наличием румянца на щеках обычно

на стороне поражения (при крупозной пневмонии);

- глаза блестящие, губы ссохшиеся. На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания в виде пузырьков. Нередко у больного выявляется

цианоз.

Потливость кожных покровов во время кризиса (быстрое снижение

температуры) и может быть обильное потоотделение («критический» пот). Вне кризиса потоотделение незначительное.

Дата добавления: 2014-12-27