Источник информации (подчеркнуть)

Возраст________________________________________________

Пол_____,_____________________________________________

Фамилия, имя, отчество_________________________________

Терапевтического больного

Сестринское обследование

(сестринская история болезни)

Куратор-студент

группы

отделения

Преподаватель:

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

наименования лечебного учреждения

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №____________ (УЧЕБНАЯ)

Стационарного больного

Дата и время поступления______________________________

Дата и время выписки_________ _____________________________________

Отделение____________________________________ палата.______________

Переведен в отделение______________________________________________

Проведено койко-дней______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_______________________ Резус принадлежность___________

Побочное действие лекарств ___________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

(полных лет, детей до 1 года месяцев, до 1 месяца дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_

(вписать адрес, указать для проезжих область, район, нас пункт, адрес родств, № тел)
5. Место работы, профессия и должность__________________________________

(для учащихся - место учебы, для детей название дет учреждения, школы, для инвал.)

группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной_________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_____ часов

После начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом

Порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз_______________________________________________________

1. Причина обращения:

- мнение больного о своем состоянии______________________________________

-ожидаемый результат ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонала, др. источники_____________________________________________________________________________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: Да, Нет_________________

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует;

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент

____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ __________________

4. История болезни:

- Когда началась

- Как началась

- Как протекала

- Проводимые исследования

- Лечение, его эффективность

5. История жизни:

- Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

- Условия труда, проф.вредность, окружающая среда

- Перенесенные заболевания, операции

- Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы)

- Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей, абортов, выкидыши; менопауза-возраст).

- Аллергический анамнез:

Непереносимость пищи_____________________________

Непереносимость лекарств__________________________

Непереносимость бытовой химии ______________________

- Особенности питания (что предпочитает)

- Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)

- Отношение к алкоголю (подчеркнуть)

Не употребляет, умеренно, избыточно_______. ______________ ___

- Образ жизни, духовный статус (роль в семье, на работе/школе), финансовое положение

- Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевание сердца, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевание почек, щитовидной железы.

6. Физиологические данные. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост

4. Вес

5. Температура

6. Состояние кожи и слизистых

тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни) Да, Нет________

отеки Да, Нет______

л/уз Увеличены, не увеличены__

7. Костно-мышечная система:

деформация скелета Да, Нет______

деформация сустава Да, Нет______

дистрофия мышц Да, Нет_______

Дата добавления: 2015-04-24