Лист сестринских назначений

Ведущий синдром

Дыхательная система

изменение голоса Да, Нет______

число дыхательных движений______________

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

дыхание ритмичное Да, Нет______

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная грудной клетки:

симметричность Да, Нет_____

кашель Да, Нет_____

мокрота.. Да,. Нет_____

характер мокроты гнойный, геморрагический____,

дыхание: везикулярное, жесткое хрипы: наличие, отсутствие

9. Сердечно - сосудистая система:

(частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)
ЧСС, дефицит PS
АД на руках: левая -, правая -,
Отеки: Да, Нет_____

10. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, сниженный, отсутствие, повышен,

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы Да, Нет _

язык: обложен Да, Нет _

рвота Да, Нет

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (слизь, кровь, гной)

живот:

обычной формы

увеличен в объеме % -, метеоризм, асцит

асимметричен Да, Нет____

болезненность при пальпации Да, Нет ____

11. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия), «мясных помоев», «пива»
прозрачность Да, Нет _____

12. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы Да, Нет__

признаки акромегалии Да, Нет__

гинекомастия Да, Нет

13. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор- Да, Нет___

нарушение походки Да, Нет___

парезы, параличи Да, Нет___

- Поражение системы дыхания

- Поражение сердечно-сосудистой системы

- Поражение пищеварительной системы

- Поражение мочевыделительной системы

- Поражение эндокринной системы

- Поражение системы кроветворения

Нарушены потребности пациента:

дышать, пить, есть, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, учиться, общаться, одеваться, быть чистым, работать.

Данные приемного покоя

1. Педикулез Да. Нет

2. Скабиес Да. Нет

3. Туберкулез Да. Нет

4. Сан. обработка

5. Сведения о вещах больного

Сведения о результатах исследования
Анализ крови Анализ мочи

Указать от какого числа название исследования, № исследования

Анализ кала Анализ мокроты ЭКГ, рентген, прочие

Назначено	Месяц:
1.утренний туалет
а)умывание
б)подмывание
в)стрижка ногтей
г)бритье
д)причесывание
2.Вечерний туалет
3.смена нательного белья
4. Ванна
6. Профилактика пролежней
7. Массаж кожи
8. Лечение пролежней
9. Прогулка на свежем воздухе
10.Кормление пациента
11.Вызов дежурного специалиста

Карта сестринской динамической оценки состояния пациента

Ф.И.О._______________________________________________________

	Месяц
Дата
Дни в стационаре
Сознание: Ясное-Я, спутанное-С, отсутствует-О
Положение:Активное -А вынужденное-В, пассивное-П
Сон:Н-нормальный П-Нарушен
Кожные покровы:Норма-Н;Бледные-Б;Гиперемия-Г;Цианоз-Ц;Желтушные-Ж;Пролежни-П.
Дыхание/ ЧДД
Наличие болевого синдрома (наличие /указать локализацию/+/,отсутствие/-/)
Кашель(наличие /указать /+/,отсутствие/-/)
Пульс
Артериальное давление утром
Артериальное давление вечером
Отеки
Физиологические отправления: -стул -мочеиспускание (наличие /указать /+/,отсутствие/-/)		|
Суточный диурез
Прием пищи(самостоятельно-С, требуется помощь-П)
Двигательная активность(самостоятельно-С, требуется помощь-П)									I
Личная гигиена(самостоятельно-С, требуется помощь-П)
Купание(душ-Д, ванна-В, частично в постели-П)
Осмотр на педикулез			■
Смена постельного белья
Подпись постовой медсестры

Оценка принимаемого лекарства

Ф.И.О. больного_________________________

Диагноз_________________________________

Характер препарата				4
Название
Группа лекарств
Фармакологические действия (включая детоксикацию и выделение)
Показания		■
Побочные эффекты
Способ приема (время)
Доза
Особенности введения
Признаки передозировки. Помощь при передозировке	«■

Подготовка к исследованиям

№	Лабораторные, инструментальные	Подготовка пациента

План сестринского ухода

Приоритетные проблемы пациента:

Сопутствующие проблемы пациента:

Потенциальные проблемы пациента:

Независимые действия мед.сестры:

Действия мед.сестры	Цель

Зависимые действия мед.сестры

Действия мед.сестры	Цель

Взаимозависимые действия мед.сестры

Действия мед.сестры	Цель

План реабилитации

Рекомендации
Физ.активность	Диета	ЗОЖ	Диспансерное наблюдение	мероприятия

Дата добавления: 2015-04-24