Особенности строения некоторых органов и систем

Нервная система. Основными фун­кциями нервной системы — цент­ральной, периферической, вегета­тивной, координируемыми корой головного мозга, являются регуля­ция всех физиологических процес­сов растущего организма и непре­рывная адаптация его к меняю­щимся условиям внутренней и окружающей среды. Нервная систе­ма закладывается на самых ранних этапах эмбриональной стадии раз-

вития (2—3-я неделя), и в течение

всего срока беременности отмеча­ется ее интенсивное развитие. Ре­бенок рождается с большим по объ­ему, но морфологически и функци­онально незрелым мозгом, даль­нейшее совершенствование и диф-ференцировка которого происходят под воздействием внешней и внут­ренней среды до 20—25-летнего возраста.

Головной мозг. Размеры и масса мозга при рождении относительно велики — около 400 г, что составля­ет 1/8 общей массы тела (у взросло­го — 1/40)- К 20 годам он увеличива­ется в 4—5 раз. У новорожденного корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и бе­лое вещество плохо дифференциро­ваны. Миелинизация отдельных клеток и проводящих путей закан­чивается в разные сроки: внутриче­репных нервов к 3—4 мес, череп­ных (за исключением блуждающе­го) — к 1 году, пирамидальных пу­тей — к 2—3 годам.

Спинной мозг к моменту рожде­ния имеет более законченное стро­ение, к 2 годам он почти соответст­вует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной.

Периферическая нервная система у новорожденного представлена редкими, недостаточно миелинизи-рованными и неравномерно распре­деленными пучками нервных воло­кон, миелинизация которых закан­чивается на 2—4-м году жизни.

Вегетативная нервная система функционирует уже у новорожден­ного. К 3—4 годам устанавливается центральная регуляция деятельно­сти органов дыхания и кровообра­щения. У детей раннего возраста физиологичной является симпати-котония, на 3—4-м году сменяю­щаяся ваготонией; затем устанав­ливается равновесие двух систем, а в пубертатном периоде нередко возникает вегетососудистая дисто-

ния на фоне гормональной пере­стройки.

К моменту рождения перифери­ческие отделы анализаторов — ор­ганы чувств — структурно сформи­рованы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Оценивая высшую нервную дея­тельность ребенка и соответствие развития ЦНС его возрасту, необ­ходимо помнить следующее: 1) дифференцировка нервных кле­ток, миелинизация проводящих пу­тей и нервных стволов происходят в определенной последовательно­сти; 2) образование условных реф­лексов возможно лишь в результате многократного повторения раздра­жения и его подкрепления (в ран­нем детском возрасте — пищевая доминанта); 3) структурное совер­шенствование коры идет паралле­льно развитию функции, причем последняя при правильном воспи­тании (направленная выработка по­ложительных и отрицательных условных связей) может опережать формирование морфологических субстратов и способствовать ему.

Клинически недостаточная сфор-мированность нервной системы проявляется в определенных зако­номерностях. Дети младшего возра­ста склонны к более резким, гене­рализованным реакциям в ответ на любое воздействие: инфекцию, ин­токсикацию, болевую и психиче­скую травму. Местные специфиче­ские признаки заболевания часто бывают сглажены, и на первый план выступают общие симптомы: повышение температуры тела, рво­та, понос. Ребенок раннего возрас­та с трудом определяет болезнен­ный участок.

В раннем возрасте превалирует общесоматическая реакция на забо­левание, которая снижает значи­мость местных проявлений в ЧЛО, что затрудняет своевременную по­становку диагноза и задерживает оказание специализированной по-

мощи ребенку. Особенно важно об этом помнить при остро протекаю­щих воспалительных заболеваниях ЧЛО у новорожденных и детей пер­вых лет жизни.

У детей, подвергшихся грубым, не щадящим психику манипуляци­ям без адекватного обезболивания и выключения сознания (насильст­венное лечение и удаление зубов, удушье и возбуждение при вводном эфирном наркозе и др.), значитель­но чаще наблюдается нарушение психоэмоционального состояния на длительный период. В подготовке таких больных к лечению стомато­логических заболеваний необходи­мо участие клинического психоло­га. Подобная реакция ребенка (как особенность функции ЦНС) явля­ется одним из важных факторов, расширяющих показания к прове­дению премедикационных меро­приятий и абсолютных показаний к хирургическому и терапевтическо­му лечению, а также к выполнению многих стоматологических манипу­ляций под наркозом.

Сердечно-сосудистая система. За­кладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбрио­нальной фазы. Мозг и печень полу­чают насыщенную кислородом кровь в большем объеме, а нижние конечности — в меньшем.

Сердце у новорожденного отно­сительно большое, составляет при­близительно 0,8 % массы тела. Наи­более интенсивное увеличение мас­сы и объема сердца отмечается в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кро­ме того, отделы сердца увеличива­ются неравномерно: до 2 лет наибо­лее интенсивно увеличиваются предсердия, с 2 до 10 лет — все сер­дце, после 10 лет — преимущест­венно желудочки.

Коронарные сосуды до 2 лет рас­пределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после

6 лет — по взрослому, магистраль­ному, типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а перифериче­ские ветви редуцируются.

В первые 2 года жизни происхо­дят интенсивный рост и дифферен-цировка миокарда: мышечные во­локна утолщаются в 1,5 раза, к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокна­ми блуждающего нерва и шейных симпатических узлов. До 3—4 лет сердечная деятельность регулирует­ся в основном симпатической нер­вной системой, что отчасти объяс­няет наличие у этих детей физиоло­гической тахикардии в первые годы жизни.

У новорожденных сердечно-сосу­дистая система наиболее развита. Частота сердечных сокращений у детей больше, чем у взрослых, а АД ниже. Объем крови у детей колеб­лется от 80 до 150 мл на 1 кг массы тела (у взрослых 60 мл/кг). Ско­рость кровотока в младшем возрас­те также примерно в 2 раза выше, чем у взрослых, большая часть кро­ви циркулирует в центральных со­судах внутренних органов, а пери­ферическое кровообращение сни­жено, барорецепторы развиты пло­хо. Дети очень чувствительны к кровопотере и ортостатическим на­рушениям. Потеря 50 мл крови у новорожденного соответствует по­тере 600—1000 мл ее у взрослого. Следовательно, даже небольшая кровопотеря крови у ребенка млад­шего возраста должна быть полно­стью возмещена по объему и каче­ству.

Функции органов кровообраще­ния — доставка кислорода и пита­тельных веществ ко всем органам и тканям; удаление и выведение угле­кислого газа и других продуктов об­мена осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыха-

ния, пищеварения и выделения при регулирующем влиянии ЦНС, веге­тативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональ­ное совершенствование органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при не­одновременном созревании отдель­ных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъ­являют высокие требования к их деятельности.

Система органов дыхания. Дыха­тельные пути, которые делятся на верхние (от отверстия носа до голо­совых связок) и нижние (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов), к моменту рождения ребенка морфологически несовершенны, что влияет на фун­кциональные особенности дыха­ния. Интенсивный рост и диффе-ренцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирова­ние органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальней­шем увеличиваются только их раз­меры.

Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие разме­ры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенности их физио­логического строения у детей пер­вых лет жизни: тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая обо­лочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией сек­реторного IgA; развитая сосудистая сеть подслизистого слоя, представ­ленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало соединительнотканных элементов; мягкость и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей, отсут­ствие в них и легких эластической ткани.

Эти особенности дыхательных пу­тей снижают барьерную функцию слизистой оболочки, способствуют более легкому проникновению ин-

фекции и создают предпосылки к сужению дыхательных путей вслед­ствие быстро возникающего отека или сдавления извне (вилочковой железой, аномально расположенны­ми сосудами, увеличенными трахео-бронхиальными лимфатическими узлами), могут быть причиной ла-рингоспазма, асфиксии (аспира­ции слизью просвета трахеи и брон­хов).

Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды разви­ты слабо. К концу первого года не­редко наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани миндалин, в том числе носоглоточной (аденои­ды). Барьерная функция их в этом возрасте низкая, как и у лимфати­ческих узлов. В разросшейся лим­фоидной ткани скапливаются виру­сы и другие микроорганизмы, вследствие чего развиваются очаги хронической инфекции — аденои-дит и тонзиллит. У детей наблюда­ются частые ангины, ОРВИ, неред­ко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и фор­мируется «аденоидное лицо». Аде-ноидиты и хронические тонзилли­ты у некоторых больных создают сложные условия для проведения интубационного наркоза и требуют санации в период предоперацион­ной подготовки больного.

Надгортанник тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широ­кий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причинами функционального су­жения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания. Эти особенности строения важны для анестезиологов и реаниматоло­гов.

Гортань у детей находится выше, чем у взрослых, и с возрастом опус­кается. Она очень подвижна, имеет воронкообразную форму с отчетли-

вым сужением в области подсвязоч-ного пространства, ограниченного

ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у но­ворожденного 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее не­возможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязоч-ном пространстве, легко возникаю­щий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыха­ния даже при небольших прояв­лениях респираторной инфекции и после интубации. Особенно­сти строения гортани требуют спе­циальных приемов при интубации ребенка для проведения анестезио­логического пособия.

Щитовидные хрящи у детей младшего возраста имеют тупой за­кругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Ис­тинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых. Этим объ­ясняются высота и тембр детского голоса, что должно учитываться в логопедической практике.

Трахея у детей первых месяцев жизни воронкообразная, в более старшем возрасте может иметь ци­линдрическую или коническую форму. Верхний конец ее располо­жен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне C_IV и C_VI позвонков соответствен­но), и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от Т_III У новорожденного до Т_V—T_VI в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, сое­диненных сзади фиброзной пере­понкой (вместо эластической за­мыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мы­шечных волокон, сокращение или расслабление которых изменяет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с изме­няющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щеле-

видному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экс­пираторной одышки или стридора (его симптомы исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плот­ными).

Бронхиальное дерево к моменту рождения сформировано, число ветвей и их распределение в легоч­ной ткани не изменяются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни.

В связи с особенностями строе­ния грудной клетки новорожденно­го и ребенка первых лет жизни диа­фрагма играет большую роль в ме­ханизме дыхания — она обеспечи­вает глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется поверхностное дыхание новорож­денного. Любые процессы, затруд­няющие движения диафрагмы (га­зовый пузырь в желудке, метео­ризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, инток­сикация и др.), уменьшают венти­ляцию легких, способствуя разви­тию дыхательной недостаточности. Физиологические особенности ор­ганов дыхания у детей:

• глубина дыхания и абсолютная величина минутного объема ды­хания меньше, чем у взрослого, а относительная величина минут­ного объема дыхания (на 1 кг мас­сы тела) значительно больше;

• частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенси­рует малый объем каждого дыха­тельного акта и обеспечивает кис­лородом организм ребенка;

• газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

У маленького ребенка отмечается недостаточность проходимости ды­хательных путей, так как они зна­

чительно уже, а слизистая оболочка

более рыхлая и склонна к отеку. Сопротивление дыхания у ребенка выше, чем у взрослого, а уменьше­ние диаметра гортани или трахеи даже на 1 мм еще значительнее по­вышает его сопротивление. Отно­сительно большой язык, увеличен­ные миндалины и лимфатический аппарат усугубляют опасность на­рушения проходимости дыхатель­ных путей. Слизистая оболочка ды­хательных путей ребенка более чув­ствительна к раздражению, в част­ности к ингаляционным анестети­кам, поэтому во время наркоза у детей быстро накапливается слизь в дыхательных путях, нарушающая их проходимость. Функция дыхатель­ного эпителия и кашлевой дренаж у детей также снижены. В младшем возрасте имеется отчетливая лаби­льность дыхательного центра, за­ключающаяся в быстрой утомляе­мости, повышенной чувствитель­ности к анестетикам и анальгети­кам.

Необходимо подчеркнуть, что у детей есть всегда риск развития осложнений во время проведения наркоза, угроза развития послеопе­рационных нарушений дыхания. Угроза ларингоспазма и обтурации верхних дыхательных путей слизи­стым секретом с развитием грубей­ших нарушений дыхания возможны в раннем возрасте не только при проведении наркоза, но и как со­путствующие осложнения любых заболеваний и повреждений в пери­од детского возраста, особенно младшего (до 6—7 лет), и требуют глубоких знаний анатомо-физиоло-гических особенностей развития системы органов дыхания, их функ­ции. Нужно помнить, что эти воз­растные характеристики дыхатель­ной системы диктуют врачу-стома­тологу расширение показаний к ле­чению детей младшего возраста в стационаре, определяют показания к наркозу, требуют знания экстрен­ных мероприятий интенсивной те­рапии и реаниматологии.

Периферические лимфатические узлы представляют собой часть лимфатической системы, включаю­щей вилочковую железу, селезенку, лимфатические фолликулы во всех органах, и циркулирующие лимфо­циты.

Закладка лимфатических узлов происходит на 2-м месяце внутри­утробной жизни. С этого же време­ни и до конца жизни осуществляет­ся их кроветворная функция — продукция лимфоцитов. К моменту рождения структурное и функцио­нальное развитие лимфатических узлов не закончено и продолжается до 12—14 лет с последующей инво­люцией в периоде полового созре­вания. Лимфатические узлы ново­рожденного и ребенка первых ме­сяцев жизни состоят из паренхима­тозной (лимфоидной) ткани с круп­ными синусами и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Элементы ретикулярной и соедини­тельнотканной стромы узла (трабе-кулы, перегородки) и капсулы практически отсутствуют. В связи с этим пальпация лимфатических уз­лов у детей младшего возраста уда­ется не всегда. Плохо осуществля­ется и защитная (барьерная) функ­ция. Это связано как с несовершен­ством механического барьера, так и недостаточной дифференцировкой иммунокомпетентных клеток лим­фатических узлов. Возбудители ин­фекционных заболеваний, как пра­вило, беспрепятственно проходят через такой узел в кровь, не вызы­вая видимой его реакции. В некото­рых случаях (внутриутробный сеп­сис) хроническое раздражение лим­фоидной ткани инфекцией ведет к тотальному увеличению и уплотне­нию лимфатических узлов, что об­наруживается после рождения ре­бенка. В возрасте 1—3 лет лимфа­тические узлы имеют уже довольно плотную соединительную капсулу, содержат отдельные ретикулярные клетки, хорошо пальпируются. При внедрении инфекции они могут

служить механическим барьером, отвечают на ее воздействие разви­тием островоспалительного, гной­ного или казеозного процесса. В связи с этим в предшкольном пе­риоде часты острые лимфадениты. К 7—8 годам развитие лимфатиче­ского узла приближается к завер­шению: образуются ретикулярная строма, трабекулы, перегородки, более узкими становятся синусы. Появляется возможность местного иммунологического подавления ин­фекции. В связи с этим возникает реакция лимфатического узла на инфекцию в виде увеличения его размера, сочности, болезненности. Однако еще неполные функциона­льные возможности узла способст­вуют гибели части его паренхи­мы, вследствие чего развиваются различные формы лимфаденита: острые — серозные, серозно-гной-ные, гнойные и аденофлегмоны; хронические — гиперпластические и гнойные. Процесс чаще всего ло­кализуется в ЧЛО: поднижнечелю-стной области, верхних отделов шеи, околоушно-жевательной, над­челюстной, щечной. Более чем в 50 % случаев лимфаденит сопро­вождает одонтогенное воспаление, менее чем в 50 % — мультифакто-риальные (инфекционные заболе­вания, травмы, аллергические реак­ции, оториноларингологические и

Дата добавления: 2015-03-29