Принципы анестезиологии в детской стоматологии 2 страница

Современная общая анестезия делится на несколько этапов: под­готовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масоч­ным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе.

Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вме­шательству. В зависимости от экст­ренности оперативного вмешатель­ства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней.

Общая анестезия в поликлинике. Особенность амбулаторного обез­боливания заключается в специфи­ке поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стомато-логического вмешательства. Оказа­ние квалифицированной и специа­лизированной стоматологической помощи детям постоянно совер­шенствуется. Преимущество прове­дения амбулаторных операций под наркозом несомненно. При этом не только снимаются эмоциональное напряжение и страх у ребенка, но и создаются благоприятные условия для работы стоматолога.

Наркоз является не только на­дежным обезболивающим средст­вом, но и позволяет провести ком­плексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтиче­ское и хирургическое лечение.

Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство. Для обеспечения безопасности ре­бенка, правильного выбора вида и метода общей анестезии необходи­мо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные: переносил ли ребенок когда-либо

наркоз и как его перенес; какие со­путствующие заболевания у него имеются, имеется ли аллергия и на что; возраст и общее состояние ре­бенка в день приема; локализация патологического процесса внутри и вне полости рта; объем и травма-тичность вмешательства; продол­жительность вмешательства; его эк­стренность; предварительное опре­деление, во сколько посещений бу­дет проведено лечение; опыт рабо­ты анестезиолога и стоматолога.

Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инород­ных тел в дыхательные пути во время вмешательств.

Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следую­щим требованиям: введение ребен­ка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробужде­ние также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных оста­точных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, поки­дающий стоматологический каби­нет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведе­нии общего обезболивания по экст­ренным показаниям возможны не­подготовленность и необследован-ность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлини­ческих условиях существуют абсо­лютные и относительные показа­ния. Абсолютные показания к нар­козу в амбулаторной стоматоло­гической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением

интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментоз­ная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс. Все остальные показания можно считать относи­тельными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспали­тельные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаде­нит, абсцесс, флегмона, множест­венное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, пери­одонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у де­тей при наличии сопутствующих соматических болезней — бронхиа­льной астме и астмоидном бронхи­те, невротических реакциях. Основ­ные качества, которыми должен об­ладать наркоз в поликлинике, — кратковременность, быстрое на­ступление анестезии и пробужде­ния, малая токсичность используе­мых препаратов, незначительное отрицательное влияние на орга­низм, обеспечение хорошего рас­слабления жевательной мускулату­ры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-за-кисно-кислородный наркоз. Ин­дукция в наркоз осуществляется че­рез ротоносовую маску. По дости­жении хирургической стадии нар­коза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят на-зофарингеальный катетер, дисталь-ный конец которого подводят к об­ласти надгортанника. Неингаляци­онный наркоз не нашел примене­ния в практике детского амбулатор­ного приема. Ингаляционный нар­коз в поликлинике может проводи­ться масочным и инсуффляцион-ным методом. Проведение масоч­ного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее пред­почтителен инсуффляционный ме­тод через назофарингеальный кате­тер, когда подача газонаркотиче­ской смеси производится непре­рывным потоком.

Противопоказания. Острые ин­фекционные заболевания, деком-пенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и по­чек, некомпенсированный сахар­ный диабет, тяжелые формы рахи­та, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях тре­буется специальная подготовка ре­бенка.

Подготовка к наркозу. Необходи­мы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, уста­новление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключе­ние районного педиатра о состоя­нии здоровья). Детей с сопутствую­щей соматической патологией кон­сультируют специалисты.

В клинике в подавляющем боль­шинстве случаев проводятся опера­ции под ингаляционным или неин­галяционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный нар­коз. Чем больше при операциях по­тенциальная опасность возникно­вения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше пока­зан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подверга­ется ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техниче­скими трудностями проведения вводного наркоза и интубации.

Показания. При операциях на че­люстях и мягких тканях лица по поводу опухолей, врожденных рас­щелин верхней губы и неба при ре­конструктивных операциях на че­люсти показан эндотрахеальный наркоз.

У детей с дефектами и Рубцовы­ми деформациями ЧЛО, которым проводятся многократные пласти­ческие операции, выбор метода наркоза зависит от этапа вмеша­тельства. Многие подготовительные

этапы операции могут быть выпол­нены под масочным ингаляцион­ным или внутримышечным нарко­зом.

Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброма-тоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, прово­димые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут вы­полняться под внутримышечной анестезией.

Выбор метода интубации. В педи­атрической практике интубация трахеи является ответственной ма­нипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизи­стых оболочек верхних дыхатель­ных путей у детей младшего возрас­та может быть причиной возникно­вения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опас­ность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных пу­тей у детей, применяют гладкие эн-дотрахеальные трубки без надувных манжеток.

Дополнительные технические трудности интубации трахеи созда­ются в связи с основным заболева­нием ребенка: при деформации че­люсти, врожденной расщелине губы и неба, опухоли тканей рта и челюстей, ограниченной подвиж­ности или полной неподвижности нижней челюсти в случаях костных заболеваний височно-нижнечелю-стного сустава, опухолях, пророс­ших в элементы сустава, контрак­туре.

Введение эндотрахеальной труб­ки может быть выполнено оро- или назотрахеальным путем под визуа­льной прямой ларингоскопией, на­зотрахеальным путем вслепую или с эндоскопическим пособием. Несо­мненно также, что выбор путей ин­тубации трахеи у таких больных за­висит от характера и места предсто­ящей операции. Поэтому интуба­ция у детей с челюстно-лицевой па-

тологией представляет особенно трудную задачу.

У большинства детей при опера­циях в полости рта интубация тра­хеи осуществляется назотрахеаль­ным путем. При хейлопластике, стриктурах носовых ходов и мно­гих операциях на мягких тканях лица показана оротрахеальная ин­тубация. В случаях костных забо­леваний височно-нижнечелюстных суставов и других поражений, при которых наблюдается резкое огра­ничение открывания рта, приме­няют поднаркозную назотрахеаль-ную интубацию вслепую, так как интубация через рот или нос под прямой ларингоскопией невоз­можна.

Наркоз через трахеостому у детей осуществляется только в виде иск­лючения и с эндоскопическим по­собием при значительной рубцо-вой атрезии носовых ходов, рубцах верхних отделов гортани и трахеи, контрактуре нижней челюсти с од­новременным сужением просвета носовых ходов, при тяжелых трав­мах ЧЛО, а также при обширных распадающихся злокачественных опухолях корня языка и дна поло­сти рта во избежание обсеменения трахеи и бронхов.

Контроль за наркозом. Трудности проведения анестезии при операци­ях на голове, лице, шее, на мягких и костных тканях рта обусловлены сложностью поддержания свобод­ными дыхательных путей при рас­положении операционного поля вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, переходников и газопроводящих шлангов, обеспе­чивающих непрерывное поступле­ние газонаркотических смесей в легкие ребенка. Значительные де­формации нижней челюсти, опухо­левые процессы, вызывающие сме­щение гортани и трахеи, еще боль­ше затрудняют свободное прохож­дение газонаркотической смеси че­рез эндотрахеальную трубку в лег­кие ребенка.

Закрытие головы и лица стериль­ными простынями осложняет по­стоянное наблюдение за «глазны­ми» симптомами (реакция зрачка на свет, его ширина, движение глазных яблок, влажность рогови­цы, состояние роговичного и кор-неального рефлексов), которые на длительное время выпадают из-под контроля анестезиолога. В связи с этим проведение наркоза у стоматологических больных требует особого внимания.

Во время наркоза и операции у ребенка стресс-нагрузки должны быть минимальными, не выходя­щими за физиологические адап­тационные пределы его функцио­нального состояния.

Кровообращение детского орга­низма обладает меньшей приспо­собляемостью. Нельзя забывать, что у малокровных детей даже при раз­витии тяжелой гипоксемии может отсутствовать цианоз. Артериальное давление является важным показа­телем, определяющим общее состо­яние ребенка во время наркоза.

4.4. Потребность

в обезболивании в клинике

детской терапевтической

стоматологии

Оказание стоматологической помо­щи ребенку — сложная проблема. Работе детского стоматолога пре­пятствуют чувство страха, болевые ощущения и стресс ребенка. При­чины этого неоднозначны: приоб­ретенный «болевой» опыт, индуци­рование родителями, условия вос­питания в семье и другие факторы. Отрицательные эмоции от посеще­ния стоматолога могут оставить сле­довую реакцию на всю жизнь. Врач должен помочь ребенку справиться с чувством страха с помощью осо­бых приемов общения. Усилия вра­ча должны быть направлены не на физическое преодоление сопротив-

ления, а на создание условий для оказания эффективной помощи. У ребенка процессы возбуждения превалируют над процессами тор­можения, поэтому обезболиванию следует уделять особое внимание.

Виды обезболивания в детской практике:

1) анестезия инъекционная мест­ная инфильтрационная и провод­никовая с предварительной аппли­кационной;

2) премедикация в сочетании с местной анестезией;

3) общая анестезия.
Показания к анестезии:

• кариес — для выключения чувст­вительности эмалево-дентинной границы, особенно при наличии полостей II класса — для форми­рования дополнительной пло­щадки;

• все формы хронического пульпи­та;

• оказание неотложной помощи при лечении общего острого и обострения хронического пуль­пита в молочных одно- и много­корневых зубах с несформирован­ными и сформированными кор­нями;

• удаление зубов по поводу грану­лирующего периодонтита молоч­ного зуба;

• в постоянном прикусе при остром периодонтите и обострении хро­нического периодонтита в одно-и многокорневых зубах со сфор­мированными и несформирован-ными корнями.

Основные проблемы обезболива­ния в детской терапевтической сто­матологии:

• устранение психоэмоциональной напряженности;

• выбор анестетика (наименее токсичного, но с наибольшей анестезирующей способностью, учитывая необходимый объем оперативного вмешательства);

• обеспечение профилактики фун­кциональных нарушений в дет­ском организме;

• выбор местного обезболивания в зависимости от нозологической формы заболевания;

• оказание квалифицированной стоматологической помощи и обеспечение максимальных удобств для врача-стоматолога.

Ведущие методы при санации по­лости рта — это инфильтрационная и проводниковая анестезия. Обез­боливание следует проводить при санации полости рта у детей с по­стоянным и молочным прикусом. В связи с психологическими осо­бенностями детей разных возраст­ных групп можно ожидать адекват­ной реакции и понимания анесте­зии как обезболивающего метода с возраста 4—5 лет и старше.

Дети более младшего возраста ре­агируют на инъекцию как на допол­нительный травмирующий фактор.

Предварительно до начала вме­шательства под местной анестезией необходимо собрать у родителей подробный анамнез об общем со­стоянии ребенка, аллергологиче-ском статусе, непереносимости ле­карственных препаратов, анестети­ков, пищевых продуктов, реакциях на болевые ощущения в виде обмо­рока, шока, коллапса.

В основе контакта врача с ребен­ком и его родителями лежат уваже­ние к личности ребенка, понима­ние его эмоционального состояния, создание чувства безопасности в ходе обследования и лечения. Ребе­нок должен быть спокоен, без при­знаков психоэмоционального на­пряжения.

Анестетики должны обладать вы­раженным обезболивающим дей­ствием, не вызывать аллергиче­ских реакций, иметь минимальную токсичность, обеспечивать скорое наступление анестезии, необходи­мую продолжительность обезболи­вания и быструю реабилитацию.

На эффективность местного обезболивания в амбулаторной практике влияют фармакологиче­ские свойства анестетиков, техника проведения анестезии, особенно­сти строения костей лицевого ске­лета.

ЧЛО детей разных возрастов име­ет анатомо-топографические осо­бенности, которые следует учиты­вать.

Параметры безопасности анесте­зии:

• техника анестезии;

• исходное состояние ребенка;

• фармакологические свойства ане­стетика;

• концентрация вазоконстриктора;

• концентрация анестетика;

• наличие в анестетике консерван­тов.

За последнее время произошли значительные изменения в инстру­ментальном обеспечении местной анестезии. Они коснулись всех компонентов: лекарственных форм и способа приготовления местно-анестезирующих растворов, конст­рукции шприцев и техники работы с ними, конструкции, размеров и формы упаковки игл, а также реше­ния вопроса обеспечения стериль­ности используемых растворов и инструментов. Благодаря этому на­блюдается обновление всей техно­логии местной анестезии в стомато­логии, включая даже появление но­вых и совершенствование извест­ных способов обезболивания.

Проведение инъекционной анес­тезии без отрицательной реакции ребенка возможно лишь с 6—7-лет­него возраста. Необходимо иметь в виду, что особенности строения костной ткани у детей: пористость, меньшая минерализация — способ­ствуют более легкой диффузии ане­стетика. В связи с этим детям для лечения молочных зубов фронталь­ной группы и моляров достаточно провести инфильтрацию с вестибу­лярной стороны.

Преимущества инфильтрационной анестезии:

1)по сравнению с проводнико­вым способом более простая техни­ка проведения обезболивания, не требующая продолжительного обу­чения очень точному подведению кончика иглы к определенному анатомическому месту, где распола­гается нервный ствол;

2) значительно меньшее число травматических осложнений в резу­льтате того, что при инфильтраци-онном обезболивании игла вводит­ся, как правило, неглубоко, поэто­му не происходит травмирования иглой глубоколежащих нервных стволов, мышц и крупных крове­носных сосудов; значительно ниже вероятность обламывания введен­ной иглы. Благодаря небольшому диаметру кровеносных сосудов в периферических тканях при инфи­льтрационной анестезии сущест­венно уменьшается риск внутрисо-судистого введения растворов мест­ных анестетиков;

3) инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед провод­никовой при обезболивании тка­ней, иннервация которых осущест­вляется веточками от нескольких нервов. Фронтальная группа зубов на верхней и нижней челюстях ин-нервируется соответствующими нервами с левой и правой сторон, поэтому при проводниковом обез­боливании одного фронтального зуба необходимо введение местно-анестезирующего раствора с обеих сторон, тогда как при инфильтра-ционном обезболивании — только у верхушки корня.

Детям более старшего возраста лечение моляров по поводу ослож­ненного кариеса возможно лишь под проводниковой анестезией. Проводниковую мандибулярную анестезию дети переносят хуже, чем инфильтрационную: она вызывает большее ощущение страха, но с 10—11 лет ее проведение возможно

без негативной реакции со стороны ребенка.

В настоящее время в детской практике отдают предпочтение ане­стетику последнего поколения — ультракаину D.S. Его преимущест­ва — быстрое («на игле») наступле­ние анестезии, способность к глу­бокой диффузии. Ультракаин D.S. дает высокий анальгетический эф­фект, что позволяет вводить мини­мальный объем раствора. Продол­жительность анестезии при ин-фильтрационном методе в среднем

2 ч, при проводниковом — более

3 ч. При анестезии этим препара­том, несмотря на полное обезболи­вание, у больных не возникают ощущение тяжести в челюсти и чувство распираний. Препарат ха­рактеризуется хорошей местной и системной переносимостью, при его введении остается неизменным АД. Преимущества карпульного анестетика заключаются в том, что он стерилен, его можно точно дози­ровать, обезболивание им высоко­эффективно, токсичность препара­та Низкая, он обладает хорошей диффузией, что позволяет при обезболивании твердых тканей и пульпы у детей во многих случаях ограничиваться только инфильтра­ционной анестезией, не прибегая к проводниковой.

Метод интралигаментарной анес­тезии позволяет обезболить зуб, подлежащий лечению, и использо­вать минимальное количество анес­тетика. Традиционные методы ане­стезии — проводниковая и инфиль­трационная — зачастую вызывают негативную реакцию: при виде шприца с иглой возникает чувство страха. Интралигаментарная анес­тезия наиболее приемлема и эф­фективна в перечисленных клини­ческих ситуациях у детей в связи с нетрадиционным внешним видом шприца.

Принцип анестезии заключается во введении анестезирующего рас­твора в периодонт под давлением,

необходимым для преодоления со­противления тканей, в результате максимальное давление создается в области кончика иглы. Если анес­тетик может более легко проникать в прилежащую альвеолярную кость, чем в периодонт, то раствор в основной своей массе будет посту­пать к верхушке корня через кост­номозговые пространства, которые взаимосвязаны между собой. Силь­ное давление приводит к диффузии раствора в корковые и костномоз­говые пространства кости, сосуды и пульпу.

В медицинской практике приме­няют шприцы фирм «Citoject», «Sterinject», «Peri-Press» и отечест­венный инъектор, выпускаемый корпорацией «Прогресс-Техноло­гия». Для анестезии используют карпулы, содержащие 1,8 мл рас­твора местного анестетика, и спе­циальную иглу диаметром 0,3 мм и длиной рабочей части 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не лома­ясь. Иглу, обращенную срезом к поверхности корня, вводят под уг­лом 30 ° к центральной оси зуба че­рез десневую бороздку в периодонт до появления у врача ощущения со­противления тканей. Поскольку ширина периодонтальной щели 0,05—0,36 мм в средней части кор­ня, то иглу вводят неглубоко, а рас­твор проталкивается под давле­нием.

Перед анестезией проводят анти­септическую обработку поверхно­сти зуба и десневой бороздки во­круг него 0,06 % раствором хлор-гексидина биглюконата. В каждую условно названную «точку», пред­назначенную для вкола иглы, под давлением медленно вводят 3 дозы по 0,06 мл анестезирующего рас­твора с интервалом 7 с. Анестезию проводят с апроксимальных по­верхностей зуба (медиальной и дис-тальной), т.е. у каждого корня зуба. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно

0,12—0,18 мл анестетика, для дву-корневых — 0,24—0,36 мл, а для трехкорневых — 0,36—0,54 мл. В конце инъекции иглу не реко­мендуется убирать сразу, а следует подождать еще 15—20 с, чтобы рас­твор не вышел обратно. Клиниче­ским признаком правильно осуще­ствляемой анестезии является лока­льная ишемия слизистой оболочки десны в области «причинного» зуба. В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возмож­но при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы или при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором прове­рить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за по­ступлением анестетика из иглы: если появление капли анестетика в области расположения иглы свиде­тельствует о неправильном распо­ложении иглы и выходе раствора наружу, надо обязательно изменить ее положение.

Современные анестетики послед­него поколения обладают высо­кой диффузионной способностью. В связи с анатомическими особен­ностями тканей анестезия наступа­ет быстро и не сопровождается вы­раженным чувством тяжести и дис­комфорта.

Преимущества интралигаментар-ного способа анестезии:

1) высокий процент случаев успешного обезболивания;

2) практически безболезненное проведение анестезии; минималь­ный латентный период (анестезиру­ющий эффект проявляется практи­чески немедленно — через 15— 45 с), что экономит время врача и пациента;

3) продолжительность такой ане­стезии достаточна для проведения основных амбулаторных стоматоло­гических вмешательств (от 20 до 30 мин);

4) минимальное количество ис­пользуемого анестетика (0,12— 0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора;

5) возможность замены провод­никовой анестезии при вмешатель­ствах на фронтальных зубах ниж­ней челюсти, не прибегая к дву­сторонней проводниковой анесте­зии;

6) интралигаментарная анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких как длительное нарушение прово­димости нерва, длительный латент­ный период, контрактура, отсутст­вие онемения мягких тканей во время и после инъекции.

Последнее свойство обеспечивает предотвращение образования гема­томы и послеоперационного жева­ния губы, языка или щеки. Кроме того, используя этот вид анестезии, относительно легко проводить кор­рекцию прикуса.

Противопоказания к проведению
интралигаментарной анестезии:

1) наличие пародонтального карма­на, если не требуется удаление зуба;

2) острые воспалительные заболева­ния тканей пародонта; 3) лечение и удаление зубов по поводу острого периодонтита и обострения хрони­ческого периодонтита.

Следует отметить, что интралига­ментарная анестезия эффективна при лечении не всех групп зубов, а именно: значительно менее эффек­тивно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, рез­цов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зу­бов.

Премедикация — медикаментоз­ная подготовка к лечению, задача которой — снизить вегетативные реакции, повысить порог болевой чувствительности, потенцировать действие местного анестетика и уменьшить саливацию.

Премедикация проводится под контролем врача и требует внимате-

льного наблюдения за ребенком. Ввиду возможных вегетативных и аллергических осложнений исполь­зование препаратов заранее (в до­машней обстановке) крайне опас­но, поэтому премедикацию осуще­ствляют в поликлинике в день са­нации. Родители могут помочь ре­бенку снять стресс путем приема на ночь таких средств, как отвар ва­лерианы, пустырника, настойки «Доктор Мом» и т.п., что несколько снижает тревожность и укрепляет сон. Это можно назвать начальным этапом премедикации.

Необходимо учитывать, что у де­тей иная, чем у взрослых, физио­логия: преобладание тонуса симпа­тической нервной системы, хоро­шо развитая васкуляризация голо­вы и шеи, низкая плотность кост­ной ткани и т.д. Учитывая эти факторы, важно не ошибиться в выборе препарата для достижения желаемого эффекта. Так, напри­мер, тавегил, вызывающий у взрос­лых чувство заторможенности и расслабленности, у детей (до 7 лет) может привести к повышенному возбуждению.

При проведении премедикации необходимо тщательно рассчиты­вать дозировку препаратов. Так, дозу транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда определяют по схе­ме Гарнака. Это начальная дози­ровка, в дальнейшем ее можно уве­личивать. Наиболее эффективны феназепам, АРО-диазепам, клона-зепам. Последний препарат обла­дает эффектом снижения салива­ции, что особенно важно у детей младшей возрастной группы. Гра­мотное применение премедикации повышает уверенность ребенка в безболезненности процедуры и впоследствии позволяет обходиться только местной анестезией. После проведения премедикации ребенок должен около часа находиться в клинике под наблюдением медпер­сонала, и только после этого он может быть отпущен домой под

контролем родителей. Сочетанная премедикация показана детям 8—10 лет и старше.

В последнее время резко возрас­тает число детей младшей возраст­ной группы от 1 года до 3—4 лет с множественным поражением зубов кариесом и осложненным карие­сом — пульпитом и периодонтитом: от 4—6 до 12—16 зубов с патологи­ческими изменениями на различ­ных поверхностях. Повышенное чувство страха, неизбежность бо­лезненных манипуляций, много­кратность посещений делают пол­ноценную качественную санацию у таких детей в обычных условиях не­возможной. В связи с тем что дети младшего возраста неадекватны к местной анестезии и воспринимают ее как дополнительный травмирую­щий фактор, возникает необходи­мость проводить санацию под об­щей анестезией.

Перед проведением лечения под наркозом необходимо получить на это согласие родителей. Большин­ство детей направляется на лече­ние под наркозом в плановом по­рядке. В обследование входит об­щий анализ крови, мочи, заключе­ние районного педиатра о состоя­нии физического и психического здоровья ребенка, осмотр стомато­логом.

Среди прямых показаний к про­ведению санации полости рта под общим обезболиванием следует от­нести заболевания ЦНС (энцефало­патия, олигофрения, болезнь Дау­на, эпилепсия), ДЦП, медикамен­тозную полиаллергию.

Противопоказания к общей анес­тезии в амбулаторных условиях: 1) острые инфекционные заболева­ния; 2) состояние наполненного желудка (интервал после последне­го приема пищи менее 4—6 ч); 3) тяжелые и декомпенсированные заболевания сердца, крови, эндок­ринной системы, гепатит, гломеру-лонефрит; 4) аномалии конститу­ции, сопровождающиеся гипертро-

фией вилочковой железы; 5) грубые нарушения внешнего дыхания; 6) анамнез у недоношенных детей, включающий эпизоды апноэ, брон-холегочную дисплазию, случаи вне­запной смерти в семье.

В настоящее время применяется ингаляционный фторотан-закис-но-кислородный наркоз. Подача газонаркотической смеси произво­дится непрерывным потоком. Ин­дукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. Дозу фторотана подбирают индивидуа­льно для каждого ребенка. По до­стижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снима­ют и через нижний носовой ход производят интубацию. Обязатель­на тампонада ротоглотки с уста­новкой межзубной распорки. Пре­имущества ингаляционного нарко­за заключаются в его управляемо­сти, быстром вхождении в наркоз и достаточно быстром пробужде­нии.

Планируя определенный объем лечебных мероприятий для данного пациента, нужно ориентироваться на длительность наркоза примерно 1 ч — 1 ч 15 мин. Эти сроки обусловлены тем, что длительность посленаркозного восстановления

адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длитель­ности наркоза.

Проводят лечение кариеса, пуль­пита в молочных и постоянных зу­бах с экстирпацией пульпы и по­следующим пломбированием кор­невых каналов пастой и удаление молочных зубов по поводу хрони­ческого гранулирующего перио­донтита или его обострения. Как правило, среди 8—12 пораженных молочных зубов имеется 3—4 зу­ба с осложненным кариесом. Это чаще верхние резцы и первые мо­ляры обеих челюстей, а иногда и вторые.

Родителям разрешается ввести ребенка в кабинет, усадить его в кресло и присутствовать при введе-

нии в наркоз. Затем к работе при­ступает стоматолог.

Преимущества лечения детей под наркозом:

• ребенок спит, не мешает работе врача;

• полость рта сухая;

• возможен большой объем работы с проведением всех болезненных манипуляций;

• сокращаются сроки лечения, улучшается его качество.

Полное завершение санации с наложением пломб и их отделкой необходимо у неспокойных детей. Возможны ситуации, когда дети 5—6 лет дают возможность завер­шить безболезненные манипуляции (пломбирование, шлифование и полирование пломб) в последую­щие посещения в обычных поли­клинических условиях.

После окончания наркоза и при восстановлении рефлексов и созна­ния ребенка переводят в преднар-козную комнату, где он находится под наблюдением сестры-анестези­ста в течение 30 мин.

Ребенок после наркоза, просыпа­ясь, может поплакать. При беседе с родителями выясняется, что дома вечером ребенок, как правило, спит, ест, играет, смотрит телеви­зор, не вспоминая о вмешательстве, что свидетельствует об отсутствии следовой реакции.

Таким образом, санация полости рта под наркозом — один из воз­можных вариантов лечения, но он не является панацеей. Этот метод имеет серьезный недостаток: ребе­нок находится под воздействием наркотических средств.

Каждый тип обезболивания име­ет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного метода опреде­ляется врачом по клиническим по­казаниям, психоэмоциональному состоянию ребенка, а также на основании достаточных знаний об особенностях анестезии и практи­ческих навыков.

Дата добавления: 2015-03-29