Режущие инструменты

К этой группе относят наиболее часто применяемые в хирургии инструменты, которые служат для разделения тканей. Эти инстру­менты имеют несравненно более длительную историю развития, чем многие другие. Режущий хирургический инструмент также стар, как и хирургия. Трудно представить себе даже самые про­стые операции из применявшихся в древние времена (вскрытие гнойника или кровопускание), которые могли бы быть выполне­ны без этого инструмента. Режущий медицинский инструмент, прошедший многовековой путь развития, претерпел значительные конструктивные изменения, прежде всего в связи с введением методов антисептики и асептики. Применение этих методов по­требовало достижения высокой стойкости при длительном и час­том пребывании инструмента в моющих и антисептических раст­ворах при их дезинфекции, а также при термической стерилиза­ции. Поэтому на смену ранее существовавшим ножам с костяны­ми, перламутровыми, инкрустированными рукоятками пришли цельнометаллические ножи.

Ножи хирургические предназначены для разрезания мягких тканей. Исходя из общего принципа — оперировать по возмож­ности меньшим числом простейших инструментов, технические и функциональные требования, предъявляемые к этой группе ин­струментов, сводятся главным образом к их остроте и стой­кости. Под понятием остроты ножа имеется в виду его способ­ность легко врезаться в ткани без значительных усилий. Стой­кость ножа характеризует его незатупляемость, т. е. способность длительно сохранять остроту. Известно, что операционный разрез, произведенный острым ножом, меньше повреждает ткани и лучше заживает. Разрез острым ножом менее болезнен и может быть выполнен быстрее. Поэтому хирурги издавна предпочитают поль­зоваться острыми, хорошо направленными ножами.

Острота и стойкость ножа зависят главным образом от угла заточки ножа (угла заострения), материала, из которого нож изготовлен, и термической обработки его (см. главу I). После то­го как был установлен оптимальный угол заточки (β), стало воз­можным стандартизировать это требование и ввести на заводе

Рис.23. Скальпели и ножи.

приспособление, позволяющее механически придавать ножам нужный угол заточки.

В ноже любой конструкции различают следующие элементы: рукоятку, шейку, лезвие, а у лезвия — режущую кромку с одной стороны и обушок—с другой. Рукоятка ножа для лучшего удер­жания его при работе имеет матовую или рифленную поверхность.

При приемке ножей производят контрольную проверку каче­ства продукции. Для этого путем внешнего осмотра и сравнения с эталоном устанавливают их соответствие следующим техниче­ским требованиям:

а) лезвие ножа должно быть острым по всей длине режущей кромки без заметного на глаз перекоса по отношению к рукоят­ке; зазубрины, трещины, выкрошенные участки и вмятины не до­пускаются;

б) острые краяножа, за исключением режущей части, должны быть притуплены.

Функциональные испытания сводятся к испытанию режущих свойств. В зависимости от типа ножа производят разрезание замши, кожи, картона или бумаги средней плотности. В резуль­тате испытания лезвие не должно тупиться, а края разреза должны быть ровными. Лезвие не должно при этом мять края. разрезаемого материала. Ниже рассматриваются основные типы режущих инструментов.

Скальпели (рис. 23, А)—общехирургические цельноштампованные ножи, применяемые для рассечения мягких тканей. Их выпуск достигает нескольких миллионов штук в год. Современная хирургия предъявляет к этому инструменту следующие требования: он должен быть острым, стойким, изготовленным из одно­родного материала, простой геометрической формы (конструк­ции).

Общехирургические скальпели выпускают двух видов: брюшистые—лезвие сильновыпуклое (а) и остроконечные (б). В зави­симости от длины лезвия скальпели делят на малые (30, 32 мм), средние (40, 42 мм) и большие (46, 50 мм). Ручка скальпеля плоская, поверхность ее слегка шероховатая — матированная.

Для операций в глубоких полостях применяют специальный скальпель длиной 250 мм (в). Рабочая часть лезвия короткая (20 мм) и закругленная.

Кроме описанных скальпелей, изготовленных целиком из одного материала, широкое распространение получили скальпели со съемными лезвиями (г). В этом случае лезвие (д) изготовляют из стали У10А или хромистой стали 13Х, а ручку (е) — из латуни Л63 с покрытием никелем и хромом или из пластмассы. Лезвия к таким скальпелям выпускают трех видов: брюшистые, остро­конечные (трех размеров каждый) и радиусные лезвия четырех размеров. Режущая кромка радиусных скальпелей выполнена по одному радиусу и форма ее еще более выпукла, чем у брюшистых скальпелей. Лезвия скальпелей должны легко и надежно соеди­няться с ручкой.

Скальпели смазывают перед упаковкой тонким слоем натураль­ного жира и укладывают по 10 шт. в картонные коробки с гнез­дами, предохраняющими режущие кромки от затупления.

Кроме скальпелей, выпускают ножи (рис. 23, Б) для производства различных разрезов:

—ампутационные (а) предназначены для рассечения мягких тканей при ампутациях конечностей; имеют большие раз­меры, длинное лезвие и удобную объемистую пустотелую рукоят­ку, изготовленную из машиноподелочной стали или латуни и припаянную к лезвию твердым припоем; выпускают с разной дли­ной лезвия двух размеров: большие (длина 315 мм) и малые (длина 250 мм); упаковка индивидуальная в виде картонной ко­робки с гнездом, куда помещают смазанный нейтральной смаз­кой нож в положении «лезвие на весу»;

— резекционный (б) применяют для рассечения плотных тканей, небольших костей (чаще фаланг), при ампутации кисти, стопы, а также при костнопластических операциях (резекциях су­ставов); отличается от хрящевого формой лезвия, которое бывает двух типов—брюшистым и прямым;

— хрящевой (в) предназначен для разрезания плотных тка­ней: хряща, рубцов и фиброзно-измененных тканей; применяют для рассечения ребер по месту их соединения с хрящом около грудины; обладает массивной рукояткой и коротким, прочным широким лезвием;

— мозговой (г) используют при патологоанатомических вскрытиях для послойного разделения головного мозга с диагно­стической целью; имеет широкую, удобную и прочнофиксируемую рукой рукоятку и широкое, достаточно длинное, тонкое, двусто­роннее острозаточенное лезвие.

Ножи поставляют упакованными в коробку по 10 штук (кроме ампутационного), смазанными консервационной смазкой или герметизированными в полиэтиленовом пакете с ингибиторами кор­розии.

Стерилизацию ножей рекомендуется проводить суховоздушным способом, так как при стерилизации во влажной среде ножи ту­пятся.

Долота медицинские (рис. 24) применяют для долбления и рассечения костей при различных хирургических операциях. С по­мощью долот удаляют костные новообразования путем их сдалбливания, вскрывают костные полости в трубчатых костях, отсе­кают и сдалбливают загрязненные участки кости при первичной хирургической обработке ран при открытых переломах и т. п. Долотом обычно работают с помощью молотка, поэтому режуща» кромка долота, испытывая ударные нагрузки, должна быть доста­точно вязкой и не выкрашиваться. Материалом для изготовления долот служит инструментальная сталь У8А или нержавеющая — 40Х13. Лезвие закаливают до твердости НRС50...55. Долото зата­чивают (угол заострения 15—20°). Режущее лезвие не должно иметь зазубрин, трещин, выкрошенных мест.

Качество работы долот проверяют следующим образом:

а) перерубанием (перерубание сухого деревянного пруткаиздуба или березы диаметром 20 мм при ударе молотком массой 200 г по долоту с шириной лезвия более 20 мм и диаметром 10 мм с шириной рабочей части не менее 10 мм);

б) срезанием (срезание стружки вдоль волокон с деревянного бруска из дуба или березы ложечными долотами на длине 50— €0 мм и долотами малой ширины на длине 3—5 мм).

В результате испытаний кромка лезвия не должна выкраши­ваться и притупляться.

Для различных хирургических операций выпускаютдолота сле­дующих основных видов:

— плоские (рис. 24, А)—основной вид общехирургических долот; имеют шестигранную ручку, выполненную в месте удара молотком сферической; выпускают с односторонней (б) и дву­сторонней (а) заточкой; ширина—10, 15, 20, 25, 30 и 40 мм, длина—230 мм, широкие долота (20 и 25 мм) выпускают с тра­пециевидной (д) формой лезвия (двусторонняя заточка) или в виде лопатки (в) с односторонней заточкой; выпускают узкие и тонкие детские долота (г) меньшей длины (175 мм).

—нейрохирургическое (рис. 24, Б) более короткое (180 мм), имеет закругленную форму клинка шириной 40 мм;

— ложечное (рис. 24, В) применяют в общей хирургии не­давно; выпускают четыре типоразмера (а, б, в, г) с круглой, уплощенной формы ручкой, имеющей по бокам желобок.

Молоток хирургический с металлическими накладками (рис. 24, Г) предназначен для работы с долотами при выполнении хи­рургических операций. Состоит из бойка и ручки, изготовленных из нержавеющей стали; одна сторона бойка — гладкая, с дру­гой — одет колпачок из твердой резины. Выпускают два типа с разной длиной бойка 50 и 60 мм, массой 570 и 725 мг соответ­ственно; длина 250 мм.

Рис. 25. Распаторы и ложки.

Распаторы (рис. 25, А) предназначены для отделения надкост­ницы от кости, а также для отслаивания прочных хрящевых тканей. Представляют собой стальной однолезвийный инструмент с углом заострения 40°, используемый как скребок или стамеска. На рабочей части, вблизи ручки, для создания хороших условий работы имеется рифленое углубление для упора указательным пальцем. Изготовляют из стали У10А с хромовым покрытием или нержавеющей стали 40Х13. Номенклатура распаторов насчиты­вает около 50 наименований. Применяют в общей хирургии, а также в оториноларингологии, травматологии, офтальмологии и стоматологии.

Наиболее употребительны в практике общей хирургии следую­щие виды распаторов: прямой (а) и изогнутый (б) — ширина 12 мм и овальный (в) — ширина 17 мм.

Для отслойки над­костницы с ребер вы­пускают распаторы ре­берные (г) для взрос­лых и детей, правые и левые. Выпускают распатор для позвоночни­ка (д) шириной 30 мм с углом заострения 60° и восьмигранной руч­кой, к которой припаи­вается или приварива­ется рабочая часть.

Проверка режущих качеств распатора осу­ществляется скоблени­ем дерева твердых по­род. Распаторы долж­ны снимать стружку без выкрашивания и притупления режущей кромки.

Ложки медицинские (рис. 25, Б) выпускают двух видов— острые (а) и тупые. Острые ложки предназначены для выскаб­ливания патологических образований в тканях (костных и мяг­ких). Их изготовляют из твердой закаленной нержавеющей стали типа 40Х13. Тупые ложки предназначены для вычерпывания экс­судатов, гнойных масс, удаления камней, например из желчных протоков (б). Эти ложки изготовляют из мягкой стали типа Х18Н9Т или из мягкой красной меди, так как они должны легко изгибаться, чтобы было возможным проведение их в полость (в желчные протоки). Для взятия соскоба из прямой кишки вы­пускают длинные гибкие ложки (в).

Для удаления камней из желчных протоков употребляют петли (г), которые изготовляют из меди или латуни Л63. Петли легко гнутся.

Функциональные испытания острых ложек проводят пятикрат­ным срезанием верхнего слоя бересты. Ложки должны равномер­но срезать верхний слой и при этом режущая кромка должна оставаться острой без зазубрин.

Ножницы медицинские (рис. 26, А) предназначены для разре­зания тканей. Они имеют два лезвия, рассекающие ткани при встречном движении. В зависимости от характера этого движе­ния различают ножницы обыкновенные или шарнирные (а) и гильотинные (б). Ножницы первого типа применяют в основном для разрезания мягких тканей (хирургические) и материалов: лигатуры, перевязочных материалов и пр. (вспомогательные). Гильотинные ножницы служат для рассечения плотных костно-хрящевых тканей, которые не выскальзывают при гильотинном разрезании.

Ножницы хорошо пересекают ткани, когда между лезвиями отсутствует зазор (в); при наличии зазора (г) разрезаемый ма­териал сминается и затягивается в зазор. Поэтому основным ме­тодом проверки ножниц при приемке служит проверка их в ра­боте при разрезании (трехкратном) марли или ваты от одного до пяти слоев. Проверка гильотинных ножниц осуществляется 30-кратным перекусыванием сложенного вдвое картона толщиной 2—2,5 мм или поливинилового стержня диаметром 5 мм. После таких испытаний режущие кромки не должны иметь вмятин и выкрошенных мест, а разрез должен быть ровным без рваных краев.

Разрезание ножницами иногда требует значительных усилий, так как угол заострения лезвий втрое превышает угол заостре­ния скальпеля и достигает 70—80°.

Соединение ветвей ножниц чаще всего производят с помощью винта, который надежно скрепляет ветви так, чтобы между ними не было зазора.

Материалом для изготовления ножниц служит углеродистая сталь марки У8А, У10А или нержавеющая сталь 40Х13, для вин­тов—сталь 20Х13. Твердость рабочей части после термообра­ботки НRС50...55 единиц.

Ножницы бывают горизонтально и вертикально изогнутыми, так же, как и другие хирургические инструменты. Инструменты горизонтально изогнутые, т. е. изогнутые в плоскости стола, на который их кладут, встречаются не часто, поэтому такой изгиб отмечается в названии; инструменты вертикально изогнутые встречаются гораздо чаще, и поэтому нередко называются просто «изогнутые».

Промышленность выпускает более пятидесяти типов различных медицинских ножниц, из которых чаще всего применяют описанные ниже типы.

Ножницы хирургические (рис. 26, Б):

—тупоконечные изогнутые (2) и прямые (1) типа Купера наиболее часто употребляются хирургами для разрезания мягких тканей при операциях как на поверхности, так и в глуби­не операционной раны. Выпускают двух размеров—длиной 170 и 140 мм;

— остроконечные (3) и с одним острым концом прямые (4) и изогнутые (5) тех же размеров, что и тупоконеч­ные; применяют в тех случаях, когда для разреза необходимо вначале проколоть ткань;

— с пуговкой (6) используют для снятия Повязок; приме­няют в том случае, когда при разрезе не должны быть повреж­дены нижележащие ткани;

— анатомические кишечные(7) служат для продольного вскрытия кишечника преимущественно в патологоанатомической практике; важным в устройстве этих ножниц является нали­чие крючка на рабочей части одной из удлиненных ветвей, пре­пятствующего соскальзыванию кишки при ее разрезе; длина 205 мм;

—для рассечения мягких тканей в глубоких полостях (8)—длинные (250 мм), остроконечные, с узкой прямой (а) и изогнутой (б) короткой рабочей частью; применяют для разрезания тканей в глубине ран; особенно удобны при ограниченных по размерам ранах, в узких труднодоступных по­лостях и каналах;

Ножницы реберные (рис. 26, В) служат для разрезания ребер с целью создания нужного подхода при соответствующих операциях на органах грудной полости. Инструмент позволяет развивать значительное усилие, необходимое для рассечения реб­ра взрослого человека, и по своим конструктивным особенностям близко стоит к костным щипцам (короткие рабочие части при от­носительно длинных рукоятках). Промышленность выпускает ре­берные ножницы нескольких типов:

— разборные (9) давно и широко применяют в практике Грудной хирургии; имеют вилочковый разъемный замок особой конструкции, благодаря чему инструмент легко разбирается и собирается, однако этот тип замка не обеспечивает нужной проч­ности, а съемная вилочка иногда теряется, на что следует обра­щать внимание во время приемки;

— гильотинные для взрослых (10) и детей (11) наиболее удобны, особенно при рассечении I и II ребра; режущая часть производит разрез не клиновидным смыканием режущих краев, как у прочих типов ножниц, а одномоментно, т. е. по всей длине ткани, помещенной в ножницы;

— кусачки реберные универсальные (12) приме­няют для разрезания ребер у пожилых людей, кости которых более тверды и их разрезание ножницами представляет значи­тельные трудности.

Ножницы вспомогательные (рис. 26, Г): для ногтей (13)—короткие (длина 100 мм) прямые и изогнутые, имеют косую насечку, идущую снаружи по ребру их рабочей части;

—для стрижки волос (14), называемые в быту парикмахерскими, служат для удаления волос при санитарной обработ­ке больных и подготовки операционного поля; представляют со­бой прямые остроконечные ножницы с симметричным располо­жением колецпо отношению к прикольцевой части; длина 175 мм;

—для перевязочного материала (15) имеют длину 240 мм; одно кольцо их вмещает два пальца руки, что облегчает разрезание толстых слоев перевязочного материала;

—санитарные (16) предназначены для разрезания раз­личных материалов (для рассечения одежды в случае необходи­мости наложить шину при иммобилизации); кольца их облиты поливинилбутиралем, что создает дополнительные удобства при пользовании, так как увеличивается площадь опоры для пальцев.

Рис. 27. Пилы медицинские.

Кроме рассмотренных типов ножниц выпускают специальные ножницы для рассечения сосудов, миниатюрные ножницы для микрохирургических операций, а гильотинные ножницы пополнились стернотомом для рассече­ния грудины.

Пилы медицинские (рис. 27) предназначены для распиливания твер­дых тканей (костей и хря­щей) при резекции или ампутации конечностей и при костной пластике — остеосинтезе. Они приме­няются и для анатомичес­ких работ.

В каждой пиле имеют­ся: рабочий орган (полот­но) и приспособление для крепления полотна (дер­жатель полотна). Материалом для рабочей части инструмента служит углеродистая инструментальная сталь марки У7А.

Для различных хирургических операций выпускают пилы сле­дующих основных видов:

— рамочная (а) состоит из дуги с рукояткой, представляюющих приспособление для крепления и натягивания полотна в трех положениях (в плоскости дуги, под углом 45° и 90°); к пиле дается набор полотен трех размеров по ширине (6, 9 и 12 мм); широкие полотна применяют для прямолинейных разрезов (при ампутациях конечностей), более узкие, а также проволочные пилы (см. главу VIII) —для распила по кривой или ломаной линии; при пользовании пилу обычно удерживают обеими руками, по­этому ею удобно выполнять наиболее трудоемкую работу—рас­пил крупных костей (бедренной и др.).

— листовая (б) состоит из оправы с рукояткой, полотна и винта, с помощью которого оно укрепляется; при пользовании пилу удерживают одной рукой, поэтому ее применяют для раз­деления более мягких костей (костей фаланг пальцев);

— ножевая (в, г) предназначена для небольших по разме­рам, но точных распилов; имеет более мелкие зубья и более тон­кое полотно (0,5 мм); малая пила предназначена для ампутации фаланг пальцев и носит название фаланговой.

Проверку остроты зубцов пилы производят распиливанием дерева твердых пород (дуб, бук) или винипласта листового толщи­ной 2 мм. При этом зубцы пил не должны притупляться, сми­наться или выкрашиваться, а ширина пропила не должна превы­шать величину развода зубьев более чем на 0,5 мм.

Дезинфекция осуществляется кипячением в воде,стерилиза­ция — горячим воздухом.

Щипцы костные (кусачки) служат для рассечения кости, осве­жения ее краев и скусывания небольших костных выступов после распила (при ампутации конечности). Во всех этих случаях к инструменту предъявляется требование легкого рассечения кости, что достигается приложением к ней значительных усилий инстру­мента при соответствующей этим усилиям прочности его. В кон­струкции костных щипцов различают две ветви (половинки), со­единяющиеся с помощью замка, который делит их на рабочие части (губки) и рукоятки. Губки щипцов часто имеют форму овала или полукруга; бывают также прямые губки (щипцы по Пистону). Губки могут находиться в плоскости рукояток и могут быть изогнутыми (горизонтально и вертикально). Инструмент имеет винтовой шарнирный замок, который может быть одношар­нирным или многошарнирным (с двойной передачей). Пружины облегчают пользование инструментом, автоматически разводят ручки и ставят инструмент каждый раз в исходное, т. е. готовое к работе положение.

Принципиально важным в конструкции шипцов является соот­ношение его рабочих и нерабочих частей, т. е. губок и рукояток. Короткие губки и длинные рукоятки (по правилу рычага) позво­ляют получать на рабочих частях инструмента значительные уси­лия. Так, при соотношении губок и рукояток равном 1:5, при­кладывая к рукояткам усилие 30 кгс (среднее усилие кисти взрос­лого человека), получают на губках усилие в 150 кгс, что вполне достаточно для рассечения кости. Щипцы имеют массивные вет­ви, поэтому выдерживают без поломки указанные усилия. Чем больше соотношение плеч рабочих и нерабочих частей инстру­мента, тем он мощнее. Однако тенденция к удлинению рукоят­ки с целью увеличения мощности инструмента ограничена раз­мерами кисти, так как длинные, расходящиеся под углом рукоят­ки неудобны для захвата их одной рукой. Короткие губки ин­струмента также неприемлемы ввиду того, что от размеров губок зависит степень их раскрытия и толщина скусываемой ими кост­ной пластинки. Предложенный замок с двойной передачей, т. е. с двойным рычагом имеет то же значение, что и удлинение ру­кояток. Практически важно, что в этом случае усиление инстру­мента достигается удлинением не рукояток, а замковой части. Достоинства этого замка очевидны. Следует, однако, принять в расчет большую сложность его изготовления, значительно удоро­жающую инструмент.

Материалом для изготовления костных щипцов служит почти исключительно нержавеющая сталь 40Х13, а пружин—30Х13. Винты и штифты изготовляют из более мягкой стали—20Х13. Термической обработкой достигают твердости рабочей части 50—55 единиц по Роквеллу, после чего инструмент полируют до глянца.

К костным щипцам предъявляют следующие требования: а) ре­жущие кромки губок острые, тщательно отполированные, без вмятин, заусенец, зазубрин и других пороков, видимых невоору­женным глазом, плотно смыкаются по всему контуру; б) боковое смещение сомкнутых губок не свыше 0,06 мм; в) острые кромки (кроме режущих) притуплены; г) винт в замке прочно завернут, расклепан и не отвинчивается при пользовании щипцами; шар­нирное соединение обеспечивает легкий и плавный ход; д) пру­жины (их в современных кусачках две) не имеют остаточной де­формации; если пружина одна, то свободный конец ее мягко, без заедания скользит по рукоятке; очень важно полное размыкание губок под действием пружины; усилие, необходимое для сведения-губок, приложенное к середине захватываемого кистью участка ручек, не должно превышать 1,5—2,0 кгс.

После внешнего осмотра щипцов обращают внимание на нали­чие всех частей, исправность замка и пружины, правильное смы­кание губок. Проверка усилий, необходимых для смыкания ин­струмента, производится динамомером или с помощью весов. Функциональные свойства инструмента проверяют путем десяти­кратного рассечения картона толщиной 1,5—2,0 мм. В результате этого испытания на режущих кромках губок не должно появлять­ся вмятин или выкрашивания, а разрез должен быть ровным, без рваных краев.

В практике работы хирургу, в особенности травматологу и ор­топеду, приходится широко применять щипцы для обработки костей. Этим объясняется употребление щипцов различной мощ­ности, размеров и профиля губок.

В зависимости от особенностей конструкции (формы губок, их изгиба и устройства замка) различают следующие товарные виды костных щипцов (рис. 28):

— с овальными губками (а) прямые (1) и вертикально изогнутые с круглыми губками (2) шириной 8,5 и 4 мм;

— с прямы ми губками (б);

—с полукруглыми губками, прямые и вертикально изогнутые с двойной передачей (в);

— с овальными губками (г) прямые(1) и горизонталь­но изогнутые (2) с двойной передачей;

— с прямыми губками (д), прямые (1) и вертикально или горизонтально изогнутые (2) с двойной передачей.

Длина указанных типов щипцов колеблется в пределах 170— 185 мм.

Выпускают щипцы-кусачки с прямыми копьевидными губками, мощные, длиной 225 мм и кусачки с полукруглыми губками, большой ширины (22 мм), длиной 300 мм, которые слу­жат для скусывания больших участков кости (ребер, позвоночни­ка и черепа). Начали выпускать кусачки с прямоугольными коробчатыми губками (ширина 16 мм) длиной 186 мм.

Рис. 28. Щипцы костные.

Перед упаковкой каждый инструмент в отдельности, предварительно покрытый нейтральной смазкой, завертывают в пергамент­ную или парафинированную бумагу и укладывают по 5—10 штук в картонные коробки. При длительном хранении инструмента пружина должна быть разгружена, для чего верхний ее конец (направленный к губкам) следует вывести из плоскости инстру­мента, т. е. сместить с ветви в стороны и таким образом преду­предить утомление пружины.

Дата добавления: 2015-04-30