Діабет. Причини захворювання, основні ознаки, ускладнення. Гіперглікемічний та гіпоглікемічний стани. Заходи невідкладної долікарської допомоги)

Диабе́т ( от др.-греч. διαβαίνω — перехожу, пересекаю) — производное греческого слова «диабайно», что значит «прохожу через что-нибудь, сквозь», «протекаю»[1]. Античный врач Аретеус Каппадокийский (30…90 г. н. э.) наблюдал у пациентов полиурию, которую связывал с тем, что жидкости, поступающие в организм, протекают через него и выделяются в неизменённом виде[1]. В 1600 г. н. э. к слову диабет добавили mellitus (от лат. mel — мёд) для обозначения диабета со сладким вкусом мочи[1] — сахарного диабета. Синдром несахарного диабета был известен ещё в глубокой древности, но до XVII века различий между сахарным и несахарным диабетом не знали[2]. В XIX — начале XX века появились обстоятельные работы по несахарному диабету, установлена связь синдрома с патологией центральной нервной системы и задней доли гипофиза (супраоптическое ядро гипоталамуса → супраоптико-гипофизарный тракт → нейрогипофиз[2]. В клинических описаниях под термином «диабет» чаще подразумевают жажду и мочеизнурение (сахарный и несахарный диабет), однако, есть и «прохожу сквозь» — фосфат-диабет, почечный диабет (обусловленный низким порогом для глюкозы, не сопровождается мочеизнурением) и так далее.

Самые грозные осложнения сахарного диабета, наиболее часто приводящие к смерти, связаны с сердечно-сосудистой системой. Они могут проявляться в виде преимущественного поражения самого сердца (инфаркта миокарда) или кровеносных сосудов, как мелких, так и крупных.

Самыми частыми из поздних осложнений сахарного диабета являются сосудистые поражения, которые могут привести к инвалидности или смерти.

Диабетические ангиопатии (поражения сосудов) затрагивают как крупные, так и средние сосуды (макроангиопатия), а также мелкие (микроангиопатия).

Крупные сосуды у больных диабетом страдают от атеросклероза — появления жировых бляшек на внутренней поверхности сосудов. Распространено замещение соединительной тканью внутренней поверхности кровеносных сосудов. Поражаются чаще всего коронарные, мозговые, почечные артерии и артерии верхних и нижних конечностей.

При отсутствии у больных диабета атеросклероз поражает только крупные сосуды (аорту, подвздошные артерии), а при диабете страдают и более мелкие артерии. Нарушенное кровообращение в сосудах ног ведет к гангрене, в первую очередь поражающей большой палец стопы. Развивается сухая гангрена, для которой характерно отсутствие боли.

Сахарный диабет — сложное системное заболевание, вызванное абсолютным или относительным дефицитом гормона инсулина, вследствие чего в организме развивается нарушение углеводного обмена, в частности угнетается утилизация тканями глюкозы. Первый признак диабета — повышение содержания в крови глюкозы (гипергликемия) и как следствие этого — выделение ее с мочой (глюкозурия). Одновременно или несколько позднее нарушаются и процессы обмена жиров, белков, водно-солевой баланс. Так формируется мощный шлейф гормонально-метаболических (обменных) изменений, который в конечном итоге может привести к так называемым поздним диабетическим осложнениям: развитию инфаркта миокарда, инсульта, тяжелых поражений сосудов сетчатки глаз, почек и других систем. Это ставит диабет в ранг острейших медико-социальных проблем, требующих неотложного решения.

Установлено, что диабет чрезвычайно разнородное заболевание. Бывает, что он — лишь проявление основного заболевания. Это так называемый симптоматический диабет, сопутствующий, например, поражению эндокринных желез: щитовидной, поджелудочной, гипофиза, надпочечников. Такая форма диабета может быть вызвана и приемом некоторых лекарств. При успешном лечении основного заболевания исчезают и клинические проявления сахарного диабета.

Истинный же диабет делится на два основных типа: инсулино-зависимый (I тип), ранее называемый юношеским, и инсулино-независимый (II тип), или диабет взрослых.

Гіперглікемія – це такий стан хворого на діабет, коли цукор в крові дуже високий. Відразу виникає питання – наскільки високий? Який рівень глюкози в крові, виміряний аналітичним шляхом, слід вважати об’єктивним ознакою гіперглікемії?

Якщо говорити про серйозну гіперглікемії, то її нижній поріг дорівнює ммоль 13,2 до 15 / л. У разі легкої гіперглікемії такого однозначної відповіді дати не можна. З одного боку, вважається, що цукор необхідно утримувати в межах 8 ммоль / л, максимум – 10 ммоль / л (для літніх людей), і тоді останнє значення потрібно вважати порогом легкої гіперглікемії. З іншого боку, для людей старше 65 років цукру ммоль 11-12 / л не розглядаються як катастрофічні, хоча, звичайно, зайві три-чотири одиниці працюють на хронічні ускладнення, ці ускладнення розвиваються не дуже швидко з причини діабету, і літній хворий може дожити життя і з частими цукрами ммоль 11-12 / л.

Причиною гіпоглікемії у пацієнтів з ЦД є гіперінсулінемія. Виділяють легкий і важкий ГС, при першому пацієнт в змозі надати собі допомогу самостійно, важка гіпоглікемія - невідкладний стан, що потребує екстреної терапії.

Невідкладна допомога

При наявності провісників коми - солодкий чай, цукор, булка. При комі внутрішньовенно вводять 20 мл 40% розчину глюкози. При відсутності ефекту - 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду підшкірно. Якщо стан не покращується - 30-60 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону внутрішньовенно крапельно в 500 мл 5% глюкози. При відсутності ефекту - госпіталізація у відділення реанімації. Якщо стан хворого швидко покращився, його можна залишити вдома.

Якщо кома виникла на тлі введення інсуліну пролонгованої дії - обов'язкова госпіталізація в ендокринологічний стаціонар.

Консервативне лікування

Першою допомогою пацієнту у важкому ГС є внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози. Кількість вводимої глюкози практично не обмежена і залежить від рівня глікемії. Цільове значення - гіперглікемія (не менше 10 ммоль/л). Іноді достатньо 20-40 мл як для підвищення глікемії, так і для відновлення свідомості. В середньому випадку важкого ГС потрібно від 60 до 200 мл 40% розчину. В екстреному наборі у медсестри спеціалізованого відділення є кілька шприців по 20 мл і не менше 2 упаковок (10 ампул по 20 мл) 40% глюкози. Допомогу надають двоє або більше осіб. Одна набирає новий або той, що звільнився, шприц, інша вводить глюкозу. Іноді третя необхідна для фіксації пацієнта, поведінку якого в ГС контролювати деколи досить важко. Бувають випадки, коли потрібно чи не весь персонал для утримування хворого, щоб медсестра змогла надавати допомогу. Зазвичай перші два - три шприца вводяться без повторного контролю глікемії. Контроль глікемії здійснюється після кожного шприца, починаючи з 3-4-го. Якщо свідомість проясняється, введення не припиняється, поки глікемія не досягне цільового значення. Якщо свідомість не відновлюється після досягнення гіперглікемії, переходять на інфузію 10% розчину глюкози, додатково вводять глюкокортикоїди (75 мг гідрокортизону), глюкагон (1 мг), іноді - катехоламіни (2-4 мл 0,18% розчину адреналіну). При тривалому порушенні свідомості доцільні діуретики, в першу чергу осмотичні. Після відновлення свідомості необхідно запропонувати хворому вуглеводну їжу. Тривалим наслідком ГС нерідко буває підйом АТ, іноді досить резистентний до терапії, до складу якої також резонно включати сечогінні.

Відновлення свідомості - критично важлива ознака. Відсутність такого після усунення гіпоглікемії свідчить про розвиток набряку головного мозку і пов'язана з негативним прогнозом. Збереження коматозного стану після важкого ГС більше доби практично неминуче веде до розвитку вегетативного стану, а в більшості епізодів - до летального результату. Є випадки благополучного відновлення всіх функцій ЦНС після коми впродовж до 4 діб, хоча такі події - скоріше виняток з сумного правила. Коли порушення свідомості зберігається тривалий час, незважаючи на усунення гіпоглікемії, мова вже йде не про ГС, а про постгіпоксичну енцефалопатію. Терапія цього стану складна і виходить за рамки цієї теми.

Дата добавления: 2015-04-30