Мария Тимофеева 10 страница

Этот эпизод помог мне кое-что понять. Следующая сессия у меня была с женщиной, которой был поставлен диагноз истерии, который я не считал вполне правильным. Все, о чем она рассказывала, звучало весьма драматично. Всю сессию она делилась со мной своими сексуальными приключениями. В конце сессии я спросил ее, что она чувствовала. Она ответила: “Я испытываю ужасную тревогу”. Я считал, что имел тенденцию принимать людей с эмпатией и поэтому спросил: “Почему вы испытывали тревогу? Я принимал все, что вы говорили, и не критиковал. Я таких вещей не осуждаю”. Она ответила: “Я не знаю. Мне все равно кажется, что вы не одобряете моих сексуальных приключений. Вы для меня олицетворяете мое Сверх-Я. Мои родители осудили бы, и поэтому я по-прежнему боюсь осуждения”. Тогда я спросил: “Вы действительно боитесь моего неодобрения?” Она ответила, что да. Тогда я спросил: “Скажите, думали ли вы о чем-либо еще, когда говорили мне это?” Она сказала: “Да, я боялась, что могу вам наскучить”. Я переспросил: “Наскучить мне?” Она ответила: “Да, я всегда испытываю страх оттого, что могу вам наскучить”. Тогда я спросил: “А как это связано с тем, что вы мне рассказываете о своих сексуальных переживаниях?” Она ответила: “Я пытаюсь вас развлечь, чтобы Вам не было скучно”. Я спросил: “Не то же ли самое вы делаете в своей жизни вообще? Там вам тоже кажется, что вы должны развлекать людей?” Она ответила: “Да, мне кажется, что я очень неинтересный человек, и люди меня отвергнут, если я не буду доминировать в разговоре”. Получилось так, что то, что происходило в той терапевтической сессии, было описано доктором Мармором. Это представляло собой “биопсию” ее жизни в целом и ее боязни осуждения со стороны других людей как социально нежелательного человека. Как следствие, она компенсировала это такого рода эпатирующим поведением.

С этого момента всякий раз, когда у пациента возникало неприятное чувство во время сессии, я спрашивал его, о чем он думал за минуту до этого. Я обнаружил, что информация об этом давала мне такой материал, который сильно отличался от того, что я получал в обычной терапевтической сессии. Впоследствии я проделывал это со всеми пациентами. Даже несмотря на то, что эти пациенты проходили терапию в течение многих месяцев, и под контролем моих супервизоров я проводил вполне “правильный” анализ, отныне я получал такой материал, который не был бессознательным, но мог бы быть назван предсознательным. Он был вполне доступен — стоило только сфокусироваться на нем.

В итоге я изменил свой терапевтический подход в целом. Интересно, что несколько лет спустя Альберт Эллис и я обнаружили, что совершенно независимо друг от друга мы имели схожий опыт, свидетельствующий о существовании определенного мыслительного уровня, который человек переживал, но к которому не имел доступа. Я изменил тактику и стал просить пациентов сообщать о своих мыслях, которые возникали у них до того, как они испытывали определенные чувства. Я обнаружил, что когда они сообщают о чувстве грусти или подавленности, то обычно бывают недовольны собой или видят свое будущее в негативном свете, или отрицательно оценивают свои переживания. Если же они испытывали тревогу, то это означало, что они ожидали, что с ними случится что-то плохое. Если они испытывали злобу, то этому обычно предшествовала умышленно и неумышленно нанесенная им обида. Если они испытывали маниакальное чувство, то ему обычно предшествовали мысли о неумении себя контролировать и т.д.

Я приведу пример того, как я это использовал. Я начинал анализ переноса до того, как пациент первый раз входил в кабинет. У пациента к тому моменту перенос уже был сформирован, так что я готовился задавать проверочные вопросы. Мне казалось, что пациент грустен и полон плохих предчувствий. Я спрашивал: “О чем вы думали, когда ждали момента, когда можно будет войти?” Почти все отвечали примерно одинаково: “Я думал, что вы меня отвергнете, что вы не захотите взять меня в качестве пациента”. Я спрашивал: “Почему?” Пациент отвечал: “Вы заставили меня ждать в течение пяти минут, так что мне показалось, что вы, возможно, не хотите меня видеть”, или: “Я заметил, что вы рано меня пригласили. Должно быть, подумали, что у меня очень серьезные проблемы, и по этой причине не захотите меня взять в качестве пациента”, или: “Вы пригласили меня как раз вовремя. Вы это проворачиваете, как на фабрике. Все работает по часам, и вам на самом-то деле на пациентов наплевать”. В этом заключается один из аспектов моего подхода.

Второй способ проверки состоял в том, что я обращал внимание на аффект пациента. Например, когда одна пациентка сообщила мне некий интересный материал, я дал ей некую интерпретацию, которую посчитал точной в отношении ее чувств. Я заметил, что она помрачнела, после чего сказала: “Знаете, а вы правы”. Но я все же заметил, что она помрачнела, и спросил: “О чем вы думали именно в тот момент?” Она ответила: “Ах, я подумала, что я, должно быть, очень глупа, если не подумала об этом сама”.

Задавая такие вопросы сразу, вы можете быстро получить необходимый материал. Оказалось, что важнейшим вопросом всей жизни этой пациентки было то, что она считала себя глупой. Поэтому, чтобы получить этот материал, мне не надо было ждать, чтобы это проявилось в полной мере. Затем я мог бы спросить: “Вы когда-нибудь выносите эти мысли за рамки сессии?” — и посоветовать: “Записывайте их, чтобы не упустить из виду”. Существует много способов фиксации такого рода мыслей. В этом заключается второй существенный аспект переноса. Я полагаю, что его необходимо осознавать настолько полно, насколько это возможно. Он играет важную роль в понимании взаимоотношений пациент-аналитик.

Есть еще одна вещь, касающаяся реакций переноса, о которой стоит помнить. Ее также может проиллюстрировать случай, описанный выше. Если вы не знаете, как именно пациент реагирует на вас, то терапия в целом становится непродуктивной. Если бы я продолжал излагать свои интерпретации в том же духе, как бы правильны они ни были, это, я уверен, заставило бы пациентку почувствовать себя еще хуже. Так что не следует забывать о возможности такого исхода. Даже если вы проводите активную терапию, вам все равно всегда надо помнить о тех трансакциях, которые происходят между пациентом и терапевтом.

В настоящее время уже написана книга об общих чертах различных видов терапии, она называется “Я: когнитивная психотерапия и ложные гипотезы”. Она состоит из двух томов и ее автором является Виктор Рейми. Он проанализировал каждый вид терапии так же, как это сделал доктор Мармор, и показал, что все направления терапии, особенно роджерианская терапия, методам которой он обучен, имеют в своей основе когнитивную структуру. Даже оперантное обусловливание содержит когнитивные элементы. Когда терапевт одобряет то, что вы говорите, это имеет определенное значение. Но это значение не всегда позитивно. Для пациента оно может заключаться в том, что терапевт одобряет что-либо лишь потому, что пациент говорит то, что он хочет. Он пытается вынудить его подчиняться. Это может иметь негативные последствия, но все же имеет определенное значение, что наносит ущерб чувствам пациента и его поведению в будущем. Так что нам всегда необходимо обращать внимание на значение, и я уверен в том, что доктор Мармор, говоря о когнитивном научении, пытался передать именно эту мысль. Значение является существенно важным во всем, что терапевт делает.

Следующая часть моего обсуждения касается трех важных, на мой взгляд, пунктов. Один из них — это “корректирующий эмоциональный опыт”. Второй я называю “воздействие, результат и черный ящик”. Третий — “итоговое решение”. Под этим я имею в виду вопрос о том, как можно объяснить тот факт, что все виды терапии являются эффективными, и это будет содержать в себе некоторое расширение того, что утверждает доктор Мармор.

Когда мы говорим о корректирующем эмоциональном опыте, возникает вопрос: “Что мы корректируем?” Мне кажется, что в этом заключается важный момент. Эмоциональный опыт очень важен, и нам необходимо определить, что мы под ним подразумеваем. Мне кажется, что корректируется некоторого рода когнитивная констелляция, которая имеет разного рода искажения. Так и происходит в переносе во время психоанализа, но мне кажется, что к этому можно подойти быстрее с помощью тех проверочных вопросов, о которых я говорил ранее.

Наконец, что я имею в виду под терминами “воздействие” и “результат”? Единственное, о чем нам становится известно в результате нашего взаимодействия с пациентом, — это то, что привносится и что получается в результате. Мы можем записывать интервью на видео, мы можем проводить наблюдения, как это делал доктор Мармор в своей экспериментальной работе. Но все, что можно наблюдать — это поведение терапевта и поведение пациента. Из этого можно делать определенные выводы о взаимоотношениях между воздействием и результатом. Среди важных элементов, которые составляют воздействие, необходимо прежде всего отметить так называемые неспецифические факторы, или роджерианскую триаду эмпатии и желаний. Их нелегко подвергнуть измерению, но их легко наблюдать.

Еще одним важным аспектом я считаю технический. В рамках контекста “хороших” взаимоотношений успех или неудача терапии будут зависеть от терапевтических техник. Как верно отметил доктор Лазарус, коммуникация представляет собой почву, но именно техника приводит к росту на этой почве, т.е. изменению. С точки зрения техники, когда к вам попадает пациент в исключительно тяжелом состоянии, например, с синдромом навязчивости, который целый день моет руки или жует жвачку, если вы не применяете правильную технику, то самые лучшие в мире терапевтические отношения ни к чему не приведут. Таким образом, в рамках отношений терапевтические вмешательства играют решающую роль. Как заметил доктор Мармор, проблема заключается в том, чтобы применять соответствующие вмешательства к соответствующему пациенту и соответствующей проблеме.

Другим важным аспектом воздействия терапевта является то, как он структурирует терапию. На мой взгляд, для терапии существует оптимальная структура, которая может различаться в зависимости от каждого конкретного человека. Например, автономный человек добьется больших успехов при несколько меньшей структурированности. Если он обладает самостоятельностью, то может оказаться достаточным просто помочь ему начать некоторое движение, и затем корректировать его по ходу. Вероятнее всего, он сам будет двигаться в правильном направлении. Зависимому человеку нужна более высокая структурированность. Он будет использовать целую сессию или всю терапию для удовлетворения своей потребности в зависимости, вместо того, чтобы попробовать применить то понимание, которого он достиг, или интегрировать любые другие типы воздействия, применяемые терапевтом. Таким образом, в данном случае структура необходима.

Как отметил доктор Мармор, причинное обоснование, выдвигаемое перед пациентом, также весьма важно, даже если оно неверно (я не испытываю особого удовольствия, говоря это, так как мне не нравятся неверные обоснования). Причинное обоснование, которое поможет пациенту интегрировать получаемую им информацию в том направлении, в котором ему необходимо двигаться, может выступать в качестве карты или формы для заполнения. При помощи простой реорганизации опыта пациента причинное обоснование может сделать его более чувствительным к воздействиям и помочь ему лучше справиться с проблемой. Например, старое причинное обоснование бихевиоральной терапии, а именно та идея, что тревожный человек в прошлом прошел через неправильное сочетание условного рефлекса с безусловным, и что это может быть преодолено за счет техник релаксации, которые нарушат связь между условными и безусловными стимулами, и что пациенту в результате этого воздействия, основанного на релаксации, станет лучше, — имело для пациентов определенный смысл. Таким образом, на технику релаксации они реагировали позитивно. Лично я не уверен, что именно это происходит при систематической десенситизации, но именно на это “покупаются” пациенты, в результате чего им становится лучше.

Особенности причинного обоснования и тех обещаний, которые дает терапевт, имеют огромное значение. Например, некоторые терапевты применяют углекислый газ (СО2) как средство релаксации пациентов (Вольпе, 1973). Это меня всегда удивляло, так как на уровне физиологии СО2действует как возбудитель, и то, что он вызывает релаксацию, кажется, по меньшей мере, странным. Затем я прочел материалы исследования, проведенного в Голландии, в котором одной группе испытуемых дали смесь, состоящую из 40% углекислого газа и 60% кислорода, и сказали, что она понижает тревожность. И в самом деле, по всем физиологическим показателям они стали менее тревожными. Другой группе дали такую же смесь, но сказали, что она вызывает легкое возбуждение, и, действительно, у каждого пациента было зафиксировано повышение физиологического возбуждения. Так что, основываясь на том, что сказал доктор Мармор, можно сделать вывод, что существует некое следствие, вызванное ожиданиями пациента: то, что вы говорите пациенту по поводу того, к чему приведет ваше воздействие, обязательно будет иметь следствием то, что на самом деле происходит.

Итак, я описал то, что представляет собой Воздействие. Что касается результата, то он просто-напросто сводится к наблюдаемому поведению — к тому, как ведет себя пациент, а также к тому, что он говорит — если, конечно, на это можно полагаться. Лично я верю в то, что потребитель всегда прав. Если пациент говорит, что ему хуже — верьте ему. Если он думает, что ему лучше, но демонстрирует все признаки того, что депрессия, или, скажем, тревога, которая у него была, возросла, то это является мерой результата.

Суть вопроса заключается в том, что именно происходит в голове, в душе, в мозгу, короче говоря, в Черном Ящике. Чтобы правильно ответить на этот вопрос, нам необходимо уяснить, в чем заключается то общее, что присутствует во всех видах психотерапии и что делает их эффективными. Уяснив суть этого общего компонента, мы сможем понять некоторые общие принципы того, почему люди достигают прогресса. Доктор Мармор подробно осветил это в своей работе.

Наверное, наиболее решающим фактором в отношении того, что происходит внутри человека, является возбуждение аффекта. Если должно произойти изменение, то оно должно произойти в тот момент, когда человек испытывает состояние подъема. Например, Джером Франк провел эксперимент, в котором он оказывал на пациентов определенное воздействие, приводящее к возникно­вению у них инсайта на фоне инъекции плацебо адреналина (Франк, Д.Д., 1961). Оказалось, что в состоянии возбуждения от введения адреналина они оказались более восприимчивы к воздействию. Мы вернемся к вопросу о восприимчивости позже, а сейчас я хотел бы обратить ваше внимание на некоторые явления, за которыми мы можем наблюдать как клиницисты и которые отличаются в разных школах терапии.

Во-первых, согласно наблюдениям Фрейда, отреагирование и катарсис характеризуются высокой интенсивностью (я думаю, это был случай Анны О.). В ходе терапии эта молодая женщина, страдающая истерическим параличом, вспоминала о своих более ранних переживаниях, например, о том, как она ухаживала за своим отцом и испытывала к нему сексуальные чувства. В конечном итоге у нее сформировался целый ряд симптомов, которые были связаны с этим опытом ухаживания. Когда это воспоминание всплыло и она пережила катарсис — не просто как воспоминание, а как сильный эмоциональный взрыв — тогда и только тогда начало происходить изменение. В ее случае было очевидно, что изменение произошло потому, что она избавилась от своих истерических симптомов.

В бихевиоральной терапии наиболее мощным орудием является конфронтация, поток, предотвращение ответа и т.д., то есть все, что подразумевает повышенное ощущение реактивности. Систематическая десенситизация, которая заключается в продвижении человека вверх по иерархии, содержит аффективные реакции. Человек не может перейти на ступень выше до тех пор, пока у него не возникнет определенная эмоциональная реакция. Только после этого он сможет перейти на следующую ступень иерархии. Так что даже систематическая десенситизация, которая находится как бы на другом конце спектра, включает в себя аффективный элемент.

Питер Сифнес весьма преуспел в краткосрочном лечении различных состояний. Как он называет терапию, которой он занимается? Он называет ее “краткосрочная провокативная терапия тревоги”. Используя такого рода краткосрочные воздействия, он сознательно пытается вызвать тревогу и, очевидно, достигает больших успехов. Вчера я имел возможность просмотреть запись работы доктора Мастерсона с его юным пациентом. Он тоже пытается мобилизовать аффекты пациента путем непрерывной конфронтации. Я полагаю, что доктор Мастерсон работает под девизом, что в терапии ничего нельзя добиться, если не происходит возбуждения аффекта.

Психодрама и гештальт-терапия являются моделями, основанными на переживаниях. Когда мы говорим “переживание”, то подразумеваем вовлеченность некоего чувства. Очевидно, это не просто интеллектуальное переживание. Здесь также играет роль феномен возбуждения аффекта.

Ну а как насчет когнитивной терапии, столь рациональной и интеллектуализированной? К нам приходит пациент, страдающий депрессией, и мы сразу же начинаем проверять его реальность. Где в когнитивной терапии заключается когнитивное возбуждение? На том этапе, на котором я начал, необходимости в возбуждении аффекта нет. Пациент в состоянии депрессии уже возбужден. Он уже приходит с чувством грусти. Прежде всего, вы стремитесь облегчить это чувство грусти к тому моменту, когда он выйдет из вашего кабинета. Поэтому вы стремитесь сразу же проникнуть в когнитивные структуры. Вам не надо беспокоиться по поводу аффекта, поскольку он уже там присутствует.

Но в случае пациентов, страдающих тревогой, все обстоит по-другому. Многие пациенты, страдающие тревогой, настолько счастливы уже от того, что могут пообщаться с человеком, который их поддерживает, что во время терапии они не испытывают никакой тревоги. Что мы делаем в этом случае? Мы используем некоторые техники из других школ терапии с целью повышения тревоги у пациента — для того, чтобы начать движение. Мы используем ролевое разыгрывание, некоторые психодраматические техники, мы, конечно же, применяем конфронтацию, мы заставляем человека сконцентрироваться на отрицательных переживаниях. Если он боится определенных ситуаций, мы отправляемся вместе в эту ситуацию с тем, чтобы в ней проявилась его глубинная проблема и он ее по-настоящему пережил. Только после этого мы можем осуществить наше вмешательство. Вообще, вмешательство является бессмысленным до тех пор, пока не возбужден аффект.

На следующей стадии терапии мы уже имеем дело с тем материалом, который в результате наших действий стал более доступным для работы. Я не думаю, что именно возбуждение аффекта и последующее вмешательство на фоне этого аффекта приводят к изменению. На мой взгляд, при возбуждении аффекта происходит активация некоей глубинной констелляции. Человек испытывает тревогу, когда он находится в социуме. Когда он испытывает тревогу, активируется его страх неодобрения, страх выглядеть неумным, страх быть отверженным людьми, которые его окружают, страх, что люди будут вести себя так, будто его здесь нет. В момент возбуждения аффекта, когда у пациента возникают мысли о своей “социальной нежелательности”, терапевт может перевести его на следующую стадию терапии, третью по моей классификации, стадию проверки реальности — переоценки тех мыслей, которые стали доступными для работы на предыдущей стадии. При помощи разнообразных методов, разработанных Эллисом, мной и нашими коллегами, пациент начинает проверку реальности. В этот момент он осознает, что неправильно построил ситуацию, не на стерильном интеллектуальном, а на эмоциональном уровне, уровне переживаний.

Таким образом, механизм изменения, по крайней мере у большинства пациентов — у тех, на кого терапия оказывает воздействие, как мне кажется, связан с тем фактом, что те констелляции, которые приводят к неадаптивному поведению или симптомам, становятся доступными для работы с ними.

Переходя к ответу на вопрос, почему эффективны виды терапии, принципиально отличные друг от друга, я хотел бы отметить, что все они в конечном итоге воздействуют на то, как индивид перерабатывает информацию. Я надеюсь, что мне удастся это объяснить в ходе моих рассуждений. В первую очередь я хотел бы пояснить, что я подразумеваю под переработкой информации. На этот счет бытует то воззрение, что если бы мы не обладали способностью адекватным образом добывать информацию из окружающей среды, а также адекватно ее синтезировать и адекватно действовать на ее основе, то мы бы жили очень недолго. Мы бы жили, как слепые, и умерли или были бы убиты. Так что нам необходимо иметь связь с окружающей средой, делать соответствующие выводы и адекватно действовать на их основе. Однако в случае психопатологии происходит определенное нарушение процесса переработки информации. Иногда можно встретить людей, страдающих тяжелейшей депрессией, возникшей после приема лекарств против давления. Они неадекватно перерабатывают информацию и впадают в депрессию. В данном случае интересно следующее: для того, чтобы исправить процесс неадекватной переработки, вам не нужно давать им никакого другого лекарства. Вы можете добиться этого иными методами. В роли психологического антидепрессанта может выступать переключение когнитивной или информационной сферы на другие каналы.

Я полагаю, что разные виды терапии эффективны потому, что все они в конечном итоге воздействуют на процесс переработки информации. Проводились исследования, в которых когнитивная терапия сравнивалась с лечением депрессии при помощи антидепрессантов. В целом когнитивная терапия оказалась столь же эффективной, что и терапия лекарствами, а по некоторым данным, даже более эффективной. Если рассматривать лишь те случаи, в которых произошло улучшение, как в случае когнитивной и медикаментозной терапии, и проследить за тем, как изменилось мышление человека в ходе терапии, то обнаруживается, что после когнитивной терапии у пациентов происходит четкое изменение в восприятии себя, своего будущего и своего мира. Интересно, что такие же изменения наблюдаются и после лекарственных препаратов. Исследователи, пытавшиеся объяснить этот факт, утверждают, что все виды терапии неспецифичны, равно как и вызываемые ими изменения, но я считаю, что происходит именно специфическое изменение. Это изменение касается того, как индивид перерабатывает информацию. Первоначально индивид перерабатывает всю информацию негативно. Затем, в результате когнитивного или биохимического вмешательства, он начинает перерабатывать информацию по-другому.

Но почему две столь различные процедуры: одна — введение в организм определенной молекулы и другая — восприятие некоего высказывания терапевта, наряду с сопровождающим это высказывание выражением его лица, — вызывают одно и то же изменение? Мое мнение такового, что разные виды терапии эффективны потому, что они воздействуют на взаимосвязанные системы. Существует своего рода внутренняя синхронность механизма обратной связи, при которой нельзя воздействовать на одну систему, не оказав при этом воздействия и на другую. Все системы функционируют так же взаимосвязанно, как сердце и легкие. По-настоящему целительная терапия (в противоположность такой терапии, при которой человеку становится хуже, так как терапевт воздействует на одну систему, что приводит к воздействию и на другие) проходит таким образом, что воздействие на одну систему вызывает эхо, резонанс в других системах. Так что для меня нет больше тайны в том, почему все столь различные виды терапии могут быть эффективными.

Нам нужно сделать две вещи. Одна состоит в том, о чем упоминал доктор Мармор — в определении того, какое терапевтическое вмешательство наиболее адекватно для каждого конкретного пациента, то есть как достичь лучшего “попадания”. Кроме того, нам необходимо совершенствовать терапию, используя наши теоретические знания для того, чтобы сделать ее более экономной. На мой взгляд, дни, когда мы могли экспериментировать с нашими пациентами, переходя от одной формы терапии к другой, и в итоге находить нечто подходящее, давно прошли. Нам необходимо быть более экономными в средствах, в противном случае наш заказчик не захочет иметь с нами дело.

Заключительное утверждение терапии — а также моей речи — состоит в том, что нам необходимо сосредоточиться на черном ящике. Мы не должны думать только о технике. Нужно также думать о том, что происходит внутри пациента и что следует изменить в контексте всех патогенных влияний внутри черного ящика.

Ответ доктора Мармора

Я благодарен доктору Беку за то, что он столь блестяще прокомментировал мои утверждения. Из того, что он сказал, я ничему не стал бы возражать.

Я хотел бы лишь обсудить только два небольших вопроса. На мой взгляд, одно из наиболее важных положений, возникших в последние двадцать лет в психотерапии, состоит в признании важности активности терапевта. На раннем этапе развития психотерапии в нашей стране в ней доминировала аналитическая направленность, которая навязывала терапевту пассивную позицию. Это было хорошей моделью для исследования, но плохой терапевтической моделью, особенно в отношении ее эффективности. На мой взгляд, один из факторов, который характеризует представленные здесь направления, заключается в том, что все они являются весьма активными моделями. Они предполагают целенаправленную и рациональную активность со стороны терапевта, выполняя при этом две задачи: она представляет собой не только техническое вмешательство, но и сообщает пациенту на уровне бессознательного, что он не безразличен терапевту, что терапевт старается, что он честно прикладывает максимум усилий для того, чтобы ему помочь. Это само по себе является важным терапевтическим средством.

Проблема когнитивного научения, затронутая доктором Беком, действительно актуальна. Я думаю, что определенный когнитивный элемент присутствует в каждом терапевтическом подходе. Я бы хотел обратить ваше внимание на то, что когнитивное научение не является чем-то общим, если мы имеем дело с рационально настроенным и хорошо образованным терапевтом. Даже если он и может поставить свою когнитивную модель на другую основу, то в итоге все терапевты имеют дело с одним и тем же, имеют одну и ту же цель и говорят пациентам примерно одно и то же, но в контексте разных моделей. Терапевты стремятся выработать некоторое рациональное обоснование, рациональную основу для того, чтобы подвести пациента к более зрелому и эффективному поведению. Следовательно, техника действительно важна. Я хочу подчеркнуть, что любая конкретная техника не является по сути своей абсолютным и исключительным условием в терапии любой школы. Другие техники могут дать такой же результат. Но все же некоторая доля техники является непременным условием. Проводить терапию без какой бы то ни было логической основы означает сделать ее диффузной, не несущей никакого значения и в итоге бессмысленной.

На мой взгляд, существенно важным пунктом, отмеченным доктором Беком, является структурирование процесса терапии. Несколько лет назад был проведен известный эксперимент с реципрокной ингибицией, в котором студенты, боящиеся змей, были разделены на две группы. Одной группе сказали, что цель проводимого эксперимента состоит в изучении механизмов формирования фантазий. Их просили вызвать у себя фантазии по иерархии тех вещей, которых они боялись. Другой группе сказали, чтобы они сделали то же самое, но что цель этого сугубо терапевтическая и заключается в том, чтобы научить их преодолевать фобию змей. Как вы можете догадаться, первая группа научилась вызывать у себя фантазии, но не преодолела своего страха перед змеями, в то время как вторая группа, делая то же самое, но имея ожидания терапевтического эффекта, преодолела свои фобии перед змеями.

Важное значение когнитивного воздействия для пациента неоспоримо, и обычно это воздействие в виде селективного процесса. Люди, выбирающие ту или иную школу терапии, делают это потому, что они уже предрасположены к ней тем или иным образом. Люди, стремящиеся к экспрессивному виду терапии, не предпочтут ей когнитивно-аналитический тип. В начале происходит процесс селекции. Это то, что Джером Фрэнк назвал “разделяемой мифологией”, которой для успеха терапии должны следовать и пациент, и терапевт. Важно и то, чтобы когнитивное воздействие имело для пациента смысл, который дал бы ему значимое рациональное обоснование того, что происходит в его жизни, тем самым давая ему способность к изменению.

На мой взгляд, высказывание доктора Бека о важности возбуждения аффекта как среды, в которой происходит изменение, является абсолютно верным, и современные терапевты все больше и больше это признают. Важность возбуждения аффекта признают и терапевты, работающие в направлении краткосрочной, динамически ориентированной терапии.

Итоговое замечание, которое, на мой взгляд, я должен сделать для того, чтобы подчеркнуть один из важных для нашего обсуждения элементов, заключается в том, что пациент должен привнести в терапию высокую степень мотивации. Мне кажется, что все терапевты согласятся с тем, что пока у пациента не появится определенный уровень мотивации, задача терапевта остается очень сложной.

Вопросы и ответы

Вопрос: Доктор Мармор, я бы спросить вас о проблеме угасания и времени в терапии. Я знаю, что вы сторонник краткосрочной терапии, так что у вас нет необходимости вникать глубоко в эту проблему, но я заметил, что вы опустили ее в вашем списке важных факторов терапии. Я полагаю, что время — весьма существенный фактор, и что если кто-то шел по дороге и это оказалось для него бесполезным, то он не только должен убедиться в том, что может преодолеть тревогу, связанную с возможностью идти по другим дорогам, но также должен позволить этим чувствам и страхам исчезнуть с течением времени в благотворном окружении. Это вызывает вопрос о выборе длительности терапии.

Дата добавления: 2015-05-06