Способи розподілу жувального навантаження при застосуванні знімних зубних протезів

Піддатливість слизової оболонки, за даними різних дослідників, в 10-50 разів більше, ніж природна рухливість опорного зуба.

Тому, при жорсткому закріплення знімного протеза на частини опорних зубів, базис під дією жувального тиску може здійснювати мікрорухи на величину піддатливості слизової оболонки. При цьому більша частина навантаження передається через жорстке кріплення на опорні зуби, і може створюватися ефект "консоль", що виражається в нахилі опорних зубів у бік дефекту (мал. 8).

Мал.8. Ефект "консолі" при жорсткому кріпленні знімної частини протеза до опорних зубів

Таким чином, основним завданням при протезуванні кінцевих дефектів зубних рядів є досягнення оптимального розподілу жувальної навантаження між пародонтом опорних зубів і слизовою оболонкою протезного ложа.

Оскільки знімні протези спираються на біологічно неоднорідні структури, вони повинні компенсувати потенційні розбіжності в передачі тиску на ці тканини і сприяти збереженню їх нормального функціонального стану. Думки фахівців про методи вирішення цієї проблеми різні.

Багато років учені стоматологи-ортопеди намагаються вирішити проблему протезування при кінцевих дефектах зубних рядів розробляючи способи, що дозволяють, по-перше, зменшити вертикальне навантаження, яке припадає на альвеолярний гребінь, по-друге, зробити її рівномірним по всьому альвеолярному гребеню і, по-третє, раціонально розподілити її між альвеолярним гребенем і опорними зубами. Основна увага при цьому направлено на пошук оптимального виду кріплення знімного протеза.

На всьому протязі існування знімних протезів вчені намагалися розробити таке кріплення знімною частини протеза до опорних зубів, яке дозволяло б усунути ефект "консоль", а це можливо лише тоді, коли між знімною і незнімної частиною усувається міцне з'єднання.

Такі подрібнювачі навантаження розроблялися для бюгельних протезів з опорно-утримуючими кламерами, для комбінованих протезів з замковими кріпленнями або телескопічними коронками.

Для комбінованих протезів з замковими кріпленнями існує кілька варіантів подібних подрібнювачів навантаження:

* подрібнювачі, що не обмежують переміщення сідла протеза у вертикальному напрямку;

* подрібнювачі з вертикальним упором, допускаючі вертикальні і/або ротаційні рухи базису;

* подрібнювачі, що мають пружний зв'язок між ретенційними елементами і сідлами протеза.

До першого виду подрібнювачів навантаження відносять аттачмени з ковзаючим кріпленням типу Roach (мал. 9).

У такого кріплення (лабільне замкове кріплення) повністю відсутній оклюзійний упор, тому все жувальне навантаження переноситься на слизову оболонку.

Аттачмени типу Roach випускаються багатьма фірмами (Degussa/Degudent, CM, Heraeus Kulzer) у різних модифікаціях.

Мал.9. Аттачмен Roach

Цей вид подрібнювачів має недоліки, властиві пластиночним протезам: недостатня стабілізація протеза при бічному навантаженні, недостатнє утримання протеза при вертикальному переміщенні, передача всього жувального навантаження на альвеолярний гребінь.

До другої групи подрібнювачів навантаження відносять пристрої з вертикальним упором (напівлабільне замкове кріплення).

На початку дії жувального навантаження базис протеза може переміщатися вертикально і/або здійснювати дистальну ротацію на величину піддатливості слизової оболонки, а потім залишок навантаження передається на опорні зуби.

Є велика кількість варіацій цих пристроїв, всі вони мають шарніри з горизонтальною віссю і/або вертикальним ковзаючим елементом (мал. 10).

Рис. 10. Подрібнювач з вертикальним упором - шарнір з горизонтальною віссю (рух базису - дистальна ротація)

Величина навантаження на слизисту оболонку при цьому типі подрібнювачів залежить від точки прикладання сили до сідла протеза, розподіл навантаження під базисом протеза відбувається нерівномірно.

Велика частина навантаження передається на слизову оболонку в області дистального краю базису протеза. Подрібнювачі навантаження з пружним зв'язком ретенційних елементів з сідлами протеза можуть бути двох типів.

У конструкцію замкового кріплення першого типу входить пружина, що дозволяє амортизувати жувальний тиск, наприклад атачмен Dalbo S фірми СМ (рис. 11). Другий тип має подвійну, або розщеплену дугу, верхня частина якої з'єднана з кріпленням, а нижня - з сідлами протеза (мал. 12).

Наявні відомості про способи розподілу навантаження між опорними структурами дають підстави стверджувати, що ця проблема вирішена далеко не повністю.

Крім комбінації різних частин фіксаторів (наявність або відсутність оклюзійного упору), що дозволяє перерозподіляти жувальний тиск між пародонтом опорних зубів і слизовою оболонкою протезного ложа, підвищене вертикальне навантаження на опорні тканини при кінцевих дефектах зубних рядів може бути зменшена декількома способами:

* шляхом зменшення площі оклюзійної поверхні штучних зубів і скорочення довжини штучного зубного ряду;

* збільшенням числа опорних зубів і збільшенням площі базису протеза;

Мал.1. Аттачмен Dalbo S

Мал.2. Подрібнювач навантаження з розщепленої дугою

* застосуванням еластичних базисних підкладок і подрібнювачів навантаження;

* за допомогою попередньої компресії слизової оболонки під час отримання відбитків.

Вертикальний тиск на сідловидну частина протеза при жуванні може бути зменшений шляхом скорочення розмірів оклюзійної поверхні штучних зубів. Це може бути здійснено як відносно передньозадніх розмірів, так і ширини зубів.

При цьому можна використовувати ікла замість премолярів, премоляри замість молярів або ставити більш вузькі штучні зуби. Співвідношення площі базису кінцевого сідла, що покриває альвеолярний відросток, і числа штучних зубів також має важливе значення. Штучні зуби повинні займати не більше ²/з довжини базису протеза.

Тиск на слизову оболонку можна зменшити збільшенням площі базису протеза. Вважається, що перекриття верхньощелепних бугрів, а на нижній щелепиі ретромолярного простору, базисом протеза зменшує його занурення в слизову оболонку протезного ложа на 10%.

Таким чином, узагальнивши дані літератури, можна сформулювати наступні вимоги до конструювання сідлоподібних частин базису протеза:

* границі сідлоподібних частин базису повинні бути по можливості розширені;

* дистальна третина базису не повинна піддаватися навантаженню;

* мезіальный край базису повинен спиратися на зуб.

Вертикальний тиск на сідло протеза може бути зменшено введенням в його конструкцію еластичних базисних елементів. Позитивні якості подібних амортизаторів полягають у зменшенні до певних меж навантажень на слизову оболонку.

До подібних подрібнювачів навантаження відносять еластичні підкладки між зубами і базисом або всередині базису, а також підкладку на зверненої до слизової оболонки поверхні базису протеза.

Недоліки перерахованих амортизаторів полягають в тому, що еластичний елемент згодом старіє, твердне, стає пористим, адсорбує залишки їжі, мікроорганізми, порушує мікроекологію порожнини рота і, крім того, може бути причиною неприємного запаху з рота.

Одним із способів врівноваження різного ступеня рухливості опорного зуба і піддатливості слизової оболонки протезного ложа при жувальному навантаженні є компресійний метод отримання відбитків.

Зазвичай функціональні відбитки отримують під довільним тиском, який за величиною часто не збігається з жувальним навантаженням, що припадає на протез. Тому деякі автори пропонують отримувати функціональні відбитки під жувальним тиском.

При цьому вважають, що переміщення сідла буде відбуватися більш вертикально. Виявилося, що незначне початкове навантаження на протез стискає слизову оболонку майже так само, як і максимальна, і попереднє стиснення десни не дає очікуваного результату.

Незважаючи на це, застосування компресії слизової оболонки протезного ложа під час відбитка деякі автори рекомендують і в даний час як один із способів вирівнювання навантаження на слизову оболонку.

Методи розподілу жувального тиску при протезуванні кінцевих дефектів зубних рядів є однією з найбільш суперечливих і до кінця не вирішених проблем сучасної ортопедичної стоматології. Особливо це стосується застосування замкових кріплень.

Умовно всі існуючі думки з цього питання можна розділити на кілька теоретичних концепцій. Перша концепція підтримує використання жорстких замкових кріплень комбінованих протезах без дистальної опори.

Її прихильники вказують на те, що беззубий альвеолярний гребінь з точно підігнаним базисом протеза може забезпечити схоронність опорних зубів, а використання напівлабільних або лабільних атачменів призводить до підвищених навантажень на альвеолярний гребінь і до його резорбції.

Шарнірне з'єднання базису протеза з зубом практично не знаходить підтримки в сучасній літературі по протезуванню. R. Marxkors (1982) встановив, що не тільки при шарнірному з'єднанні, але і при наявності еластичною підкладки часто виникає прогресуюча деструкція альвеолярної кістки під базисом протеза.

Крім того, R. Marxkors (1997) стверджує: «Недоліком більшості видів з'єднань - рухомого, умовно жорсткого, шарнірного і пружного, є швидка втрата оклюзійної єдності між природними та штучними зубами.»

Дезоклюзія викликає бруксизм і є причиною міоартропатії. Всі досліди і роздуми логічно призводять до жорсткого з'єднання між протезом і зубами, які залишились". Інша концепція підтримує застосування напівлабільних замкових кріплень при кінцевих дефектах зубних рядів.

Її прихильники стверджують, що застосування жорстких замкових кріплень може призвести до підвищеного навантаження на опорні зуби і, як наслідок, до їх нахилу убік дефекту перелому коронкових частин, розцементуванню штучних коронок і рухливості опорних зубів.

Тому при певних клінічних умовах при кінцевих дефектах слід застосовувати подрібнювачі навантаження. Так, наприклад, L. Kobes (1982) радить застосовувати шарнірні кріплення при добре вираженому альвеолярному гребені I або IV типу за Elbrecht (Додаток 4), його прямолінійної формі в сагітальній площині, при можливості максимально розширити площу базису протеза.

При цьому шарнір повинен бути встановлений так, щоб вісь його обертання перебувала під прямим кутом до міжальвеолярної і сагітальної площин щелепи.

Однак перед шарнірами ставиться завдання не тільки розриву кінематики сідла, вони повинні задовольняти та іншого критерію: мати здатність сприйняття горизонтальних зусиль.

Якщо альвеолярний гребінь під базисом протеза навантажений однаково і рівномірно, то кісткова тканина може позитивно відреагувати на таке навантаження.

Якщо ж на сідловидну частина протеза навантаження розподіляються нерівномірно, то кісткова тканина відповідає деструкцією, що, в свою чергу, призводить до збільшення тиску, і утворюється порочне коло, що супроводжується прогресуючої атрофією кісткової тканини протезного ложа.

На думку L. Kobes, це завдання може вирішити використання шарнірного аттачмена, наприклад шарніра Гербера фірми Degussa/ Degudent (мал.3). Наступна теорія відома під назвою "концепція плаваючого базису знімного протеза".

Її прихильниками пропонується застосовування внутрішньо коронкових атачменів і литого металевого базису протеза, виготовленого на основі мукостатичного відбитка альвеолярного гребеня.

Мал.3. Шарнір Гербера при впливі на протез жувального навантаження.

Тому в спокої слизова оболонка зберігає свою анатомічну форму, а аттачмен тільки частково займає своє місце.

Під дією жувального навантаження слизова оболонка протезного ложа зміщується, беручи функціональну форму, а вертикальний обмежувач аттачмена вступає в контакт, протидіючи подальшого оклюзійного навантаження.

Тільки в цій стадії знімний зубний протез однаковою мірою спирається на зуби і альвеолярний гребінь.

Опоненти цієї теорії заперечують, що при такому внутрішньо-коронковому замковому кріпленні допускається тільки вертикальне переміщення базису знімного протеза. У зв'язку з цим аттачмен може виробляти несприятливий консольний силовий вплив на опорні зуби.

Представник ще однієї наукової школи T.Kerschbaum (1986) стверджує: "Біостатична ділема різної піддатливості між опорним зубом і слизовою оболонкою при протезуванні кінцевих дефектів представляється застарілою, так як клінічні дослідження показали, що ступінь піддатливості слизової оболонки набагато менше, ніж досі вважалося.

Оформлення базису протеза і форма альвеолярного гребеня, мають відносно навантаження опорних зубів більше значення, ніж вигляд кріплення". Такої ж точки зору дотримується І. М. Ізабакаров (1974), який стверджував, що слід брати до уваги тільки величину загальної піддатливості слизової оболонки протезного ложа.

Так, при округлій формі альвеолярного гребеня відмінності в піддатливості і фізіологічної рухливості опорного зуба настільки незначні, що їх можна не враховувати.

Таким чином, не існує єдиної концепції щодо застосування жорстких або напівлабільних фіксаторів при кінцевих дефектах зубних рядів, і кожен лікар-практик вибирає найбільш імпонуючу філософію ортопедичного лікування.

Дата добавления: 2015-05-23