Блок 5. Інструментальні дослідження 1 страница

Визначте симптом Хедрі(ознака пошкодження печінки чи селезінки)- при надавлюванні на нижню частину грудини при пошкодженні печінки виникає біль уздовж правої половини реберної дуги, при пошкодженні селезінки – уздовж лівої половини реберної дуги.

Визначте симптом Джойса (ознака пошкодження паренхіматозного органа з гемоперитонеумом чи заочеревинної гематоми)- перкуторно тупість визначається в ділянці травми і не переміщується при повертанні хворого на другий бік, що свідчить про наявність великої кількості згустків крові навколо пошкодженого органа.

Визначте симптом Галанса (ознака пошкодження паренхіматозного органа з гемоперитонеумом)- феномен переміщення рідини – при повертанні потерпілого з одного боку на інший, наприклад з правого на лівий, тупість перкуторного звуку переміщується вліво відповідно переміщенню рідини.

Задача №1

1. Підготовка хворого до дослідження:

Підготовка хворого полягає в очищенні від вмісту прямої і сигмоподібної кишок. Напередодні ввечері хворому призначають очисну клізму, вранці за 1,5-2 год. до ректороманоскопії клізму повторюють. При підозрі на пухлину прямої або сигмоподібної кишок підготовку до маніпуляції слід проводити на протязі 2-5 діб, а при закрепах – 7-8 днів. Призначають проносне (15% розчин магнію сульфату по 1 столовій ложці три рази в день), щодня роблять сифонні та олійні клізми.

2. Показання: повторна кишкова кровотеча, геморой, хронічні запальні процеси, злоякісні пухлини, поліпи, виразки прямої і кінцевого відділу сигмоподібної кишки.

3. Протипоказання: тяжкий загальний стан хворого, гострі запальні і нагнійні процеси анальної ділянки промежини, рубцеві звуження прямої кишки, вагітність (більше 4 місяців), високий артеріальний тиск, тріщини прямої кишки, геморой у стадії загострення

4. Техніка виконання:

Ректороманоскопія – це візуальне дослідження внутрішньої поверхні прямої і сигмоподібної кишки (біопсія) і лікувальних маніпуляцій в них з допомогою ректосигмоскопа.

Для дослідження використовують ректосигмоскоп, оснащений освітлювачем і волоконним світловодом.

Дослідження виконують звичайно в колінно-ліктьовому положенні. У ослаблених хворих ректороманоскопію рекомендується проводити в положенні на лівому боку з приведеними до живота ногами. Перед ректоманоскопією слід виконати пальцеве дослідження прямої кишки або огляд ректальним дзеркалом.

Ректороманоскопію проводять в незатемненому приміщенні зі звичайним освітленням. Лікар сідає у краю стола, праворуч розташовується помічник. Тут же встановлюють інструментальний столик, на якому знаходиться змонтований прилад і допоміжні інструменти далі лікар надягає гумові рукавички, бере в праву руку держак ректоскопа, лівою рукою розсовує сідниці і вводить кінець ректоскопа в зад непрохідний канал на глибину 4-5 см. Після цього держак приладу злегка опускається і тубус просовується на 2-3 см доверху і ліворуч. Обтюратор видаляється з тубуса, вмикається освітлення, закривається головка-утримувач окуляром і під візуальним контролем, підкачуючи повітря балоном, тубус просувається по прямій кишці. Огляд слизової оболонки прямої кишки здійснює по колу її як при просуванні, так і при вилученні ректоскопа. Глибина огляду контролюється по шкалі.

Під час ректосигмоїдоскопії можна виконати біопсію прямої кишки. Тубус ректоскопа підводять до патологічного осередку, через вентиль випускають повітря і знімають з головки утримувача окуляр. Ватотримачем, змоченим спиртом, обробляють місце біопсії, після цього по стінці тубуса підводять біопсій ні щипці. Бранші щипців відкривають, неглибоко занурюють в слизову кишки і закривають. Висічений матеріал кладуть в 10% розчин формаліну. Рану на стінці кишки обробляють розчином йоду, прикладають вату, змочену розчином вікасолу.

Задача №2

1. Показання: опік, рубцеве звуження стравоходу.

2. Техніка проведення: бужування виконується набором бужів від 12 до 36 номера вранці натще з попередньою премедикацією 50%розчином анальгіну (2.0мл) і 0,1% розчином атропіну (0.5 мл). Попередньо бужі нагріваються у теплій воді, щоб вони стали більш м’якими і еластичними. Буж вводиться так як і шлунковий зонд. З бужем хворі лежать на правому боці на протязі 30-40 хв. Бужі вводять по наростаючим номерам, кожного дня збільшуючи номер при безболісному проходженні його під час попереднього бужування. В разі виникнення болю і труднощів при проходженні бужа – проводять бужування одним і тим же бужем на протязі 2-х днів. При різко виражених рубцевих звуженнях стравоходу інколи накладається гастростома і проводиться безперервне бужування: хворий ковтає кінець нитки з прив’язаною металевою кулькою чи бусинкою, цей кінець виводиться через гастростому. До другого кінця прив’язується буж і протягується по стравоходу до кардії. Після закінчення процедури буж виймається, кінці нитки фіксуються пластиром до шкіри обличчя (або вушної раковини) і передньої черевної стінки.

3. Ускладнення: кровотеча, перфорація стравоходу

4. При підозрі на перфорацію стравоходу під час бужування (різкий біль за грудиною) необхідно провести рентгенконтрастне дослідження стравоходу, призначити спокій, антибіотики, заборонити пити і їсти, ковтати слину. Подальша тактика залежить від характеру пошкодження стравоходу.

Задача №3

Пункція порожнини перикарда виконується під місцевою анестезією сидячи або напівсидячи. Завдяки цьому серце виявляється на поверхні рідини і при пункції в точці Ларрея зменшується небезпека його поранення. Описано багато точок для пункції перикарда, але найбільш розповсюдженими і безпечними є точка Ларрея ліворуч між хрящем VII ребра та мечоподібним відростком і точка Марфана – у верхівки мечоподібного відростка.

Анестезіюшкіри виконують тонкою голкою 0,25-0,5% розчином новокаїну. Для пункції перикарда застосовується голка великого діаметра, довжиною 8-10 см, приєднана до шприца обсягом 10-20 см³. Після проходження шкіри, голку просувають на глибину 1,5 см, постійно вводячи новокаїн, після цього, постійно підтримуючи розрідження в шприці, спрямовують вверх і вглиб на 2-3 см.

При проколі діафрагми з’являється відчуття проходження голки через щільну тканину, після чого голка влучає в порожнину перикарда. В цей момент необхідно підтягнути поршень шприца на себе; якщо в шприц нічого не надходить, вводиться 1-2 мл новокаїну і проводиться аспірація. В нормі з порожнини перикарда в шприц надходить невелика кількість світло-жовтої серозної рідини. При отриманні крові необхідно провести пробу Ревілуа-Грегуара. Рідину збирають в стерильну пробірку для бактеріологічного і цитологічного дослідження (клітини крові, ракові клітини) та визначення гемоглобіну. Порожнину перикарда при необхідності (гнійний перикардит) промивають антисептиками, вводять антибіотики.

Для виконання пункції можна використати і інші точки: 3 – безпосередньо ліворуч від грудини в IV міжреберному проміжку (точка Пирогова і Караваєва), 4 – в V або VI міжреберному проміжку (точка Делорма і Маньона), 5 – в VI міжреберному проміжку (точка Войнича-Сяноженского), 6 – праворуч від грудини в IV або V міжреберному проміжку (точка Шапошникова), але вони використовуються рідко.

При гнійному перикардиті, особливо якщо вміст має густу консистенцію, краще виконати (після попередньої пункції) дренування порожнини перикарда. Для цього по голці вводиться провідник, шкіра надрізується скальпелем і по провіднику в порожнину перикарда проводиться катетер, який фіксується швами до шкіри.

Задача №4

При недостатній ефективності застосування гемостатичної терапії і неможливості проведення екстреного хірургічного втручання для зупинки кровотечі показана тампонада вен стравоходу зондом Блекмора-Сингстекена. Зонд складається з трьохканального тонкого шлункового зонда, два канали якого слугують для роздування гумових балонів – верхнього, стискаючого вени стравоходу, та нижнього – кардіального відділу шлунка. Третій канал призначений для евакуації вмісту з шлунка, контролю за кровотечею і годування хворого.

Зонд, змащений вазеліном, вводять через носовий хід після анестезії носоглотки розчином лідокаїну або дикаїну в стравохід і просувають у шлунок. Відмітка на зонді вказує, що нижній балон знаходиться в шлунку. Шлунковий балон роздувають шприцом Жане до 100 см³ і підтягують. Це забезпечує стискання вен в стінці кардіального відділу шлунка. Окремими порціями, по 10-15 см³ , з інтервалами в 3-5 хв. роздувають стравохідний балон до обсягу 80-150 см³. Заповнення балонів повітрям контролюють по ступеню заповнення повітрям гумових балончиків, розташованих на каналах, що проводять повітря Через зонд, введений в шлунок, проводять аспірацію вмісту. Шлунок промивають холодною водою до „чистої води”.

Контролюючи характер вмісту шлунка через певні проміжки часу, судять про ефективність тампонади.

Після зупинки кровотечі через шлунковий зонд дробовими порціями годують хворого. Через кожні 4-6 год. повітря з стравохідного балону випускають і контролюють вміст шлунка. Відсутність крові в шлунковому вмісті може свідчити про зупинку кровотечі. Зонд витягають через 24-72 год., випорожнивши шлунковий балон.

Хворим на час знаходження зонда в стравоході призначають розчини промедолу, дипразіну (піпольфену).

Ускладнення: поява виразок слизової оболонки стравоходу, пролежні, аспіраційна пневмонія. Для профілактики ускладнень рекомендується використовувати зонд не більше 2 діб, часто видаляти секрет з порожнини рота і глотки.

Задача №5

Для видалення повітря з плевральної порожнини пункцію слід проводити в ІІ міжреберному проміжку по середньоключичній лінії (в положенні хворого сидячи) або в V-VI міжреберному проміжку по середній пахвинній лінії (в положенні хворого лежачи на здоровому боці з відведеною за голову рукою або сидячи). Якщо хворого не можна посадити, то місце для пункції вибирається ближче до задньої пахвової лінії, причому необхідно пам’ятати, що наведений спосіб застосовується лише у випадку вільного пневмо- і гідротораксу.

Техніка: Перед пункцією в ділянці проколу виконують інфільтрацію шкіри і підшкірної клітковини 0,5% розчином новокаїну по типу „лимонної корки”, далі лівою рукою фіксують шкіру, відтягують її по ребру донизу, а правою – вводять голку всередину безпосередньо над верхнім краєм ребра. Голку довжиною 6-10 см (в залежності від товщини підшкірної клітковини, характеру ексудату) проводять на глибину 3-4 см суворо по краю ребра, анестезуючи по шляху міжреберні м’язи. Якщо голка упреться в ребро, її злегка підтягують до себе і разом зі шкірою піднімають вверх до верхнього краю ребра. Раптовий біль свідчить про прокол парієтальної плеври.

При проведені пункції слід користуватися спеціальною голкою з краником або перехідною гумовою трубочкою, з’єднаною з голкою. Наявність скляної трубочки, розташованої по ходу гумової, дозволяє спостерігати за надходженням вмісту плевральної порожнини в шприц. Ця нескладна система дозволяє уникнути попадання повітря в плевральну порожнину, вени легень, мозкові або коронарні артерії. Після аспірації порції плеврального вмісту гумову трубку пережимають, шприц від’єднують і випорожняють, після цього знову приєднують до трубки і маніпуляцію повторюють.

При великій кількості рідини в плевральній порожнині аспірацію можна зробити за допомогою відсмоктувача через банки Боброва або з використанням 2-ампульної системи, змонтованої по принципу сполучених судин. Отриману з плевральної порожнини рідину зливають в стерильну пробірку для наступного дослідження – бактеріологічного, цитологічного (клітини крові, атипові клітини), біохімічного або ін. Вміст плевральної порожнини потрібно видалити повністю. Для контролю за повнотою аспірації слід користуватися не тільки даними перкусії та аускультації, але і рентгенологічними дослідженнями.

Після пункції в залежності від показань в плевральну порожнину слід ввести антисептики, антибіотики.

Протипоказання: облітерація плевральної порожнини.

Ускладнення: кровотеча в плевральну порожнину, кровохаркання, пневмоторакс, повітряна емболія судин головного мозку і серця, пошкодження легень, діафрагми, печінки.

Задача № 6

При гідро- і гемотораксі плевральну пункцію можна виконувати в VII-IX міжреберному проміжку по задній пахвовій або лопатковій лінії. Якщо хворого не можна посадити, то місце для пункції вибирається ближче до задньої пахвинної лінії, причому необхідно пам’ятати, що наведений спосіб застосовується лише у випадку вільного пневмо- і гідротораксу.

Техніка: Перед пункцією в ділянці проколу виконують інфільтрацію шкіри і підшкірної клітковини 0,5% розчином новокаїну по типу „лимонної корки”, далі лівою рукою фіксують шкіру, відтягують її по ребру донизу, а правою – вводять голку всередину безпосередньо над верхнім краєм ребра. Голку довжиною 6-10 см (в залежності від товщини підшкірної клітковини, характеру ексудату) проводять на глибину 3-4 см суворо по краю ребра, анестезуючи по шляху міжреберні м’язи. Якщо голка упреться в ребро, її злегка підтягують до себе і разом зі шкірою піднімають вверх до верхнього краю ребра. Раптовий біль свідчить про прокол парієтальної плеври.

При проведені пункції слід користуватися спеціальною голкою з краником або перехідною гумовою трубочкою, з’єднаною з голкою. Наявність скляної трубочки, розташованої по ходу гумової, дозволяє спостерігати за надходженням вмісту плевральної порожнини в шприц. Ця нескладна система дозволяє уникнути попадання повітря в плевральну порожнину, вени легень, мозкові або коронарні артерії. Після аспірації порції плеврального вмісту гумову трубку пережимають, шприц від’єднують і випорожняють, після цього знову приєднують до трубки і маніпуляцію повторюють.

При великій кількості рідини (крові) в плевральній порожнині аспірацію можна зробити за допомогою відсмоктувача через банки Боброва або з використанням 2-ампульної системи, змонтованої по принципу сполучених судин. Вміст плевральної порожнини потрібно видалити повністю. Для контролю за повнотою аспірації слід користуватися не тільки даними перкусії та аускультації, але і рентгенологічними дослідженнями.

Протипоказання: облітерація плевральної порожнини.

Ускладнення: кровотеча в плевральну порожнину, кровохаркання, пневмоторакс, повітряна емболія судин головного мозку і серця, пошкодження легень, діафрагми, печінки.

Задача № 7

1. Показання: торакальні і торакоабдомінальні поранення для профілактики і лікування

плевропульмонального шоку, транс плевральні операції на стравоході і легені, операції на щитовидній залозі, шок, струс головного мозку, післяопераційна пневмонія, гикавка після операцій на шлунку, гострий набряк легень та інше.

2. Техніка виконання: Хворого вкладають на стіл на спину, під лопатки підкладають валик. При правобічній вагосимпатичній блокаді хірург стає праворуч, голову хворого максимально завертає ліворуч, а права рука звисає. На 1-1,5 см вище середини правого грудинно-ключично-сосковидного м’язу, по задньому його краю внутрішньо шкірно вводять 1-2 мл 0,25% розчину новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки м’яз і судини зміщують досередини і нащупують передню поверхню шийних хребців. Після цього у кінчика пальця вколюють довгу голку і проводять її вглиб по направленню до передньої поверхні шийних хребців. По ходу просування голки малими порціями (по 2-3 мл) вводять розчин новокаїну, що робить процедуру безболісної. Торкну шився кінчиком голки хребців, поршень шприца відтягують на себе і, впевнившись, що в шприц не надходить кров, поволі вводять від 30 до 60 мл 0,25% розчину новокаїну. Після цього голку видаляють, а місце уколу на 1-2 хв. притискають стерильним марлевим шариком, змоченим спиртом.

При точному дотриманні методики проведення вагосимпатичної блокади розчин новокаїну блокує блукаючий і симпатичний нерви.

Після вдало виконаної вагосимпатичної блокади спостерігається почервоніння обличчя і слизової оболонки ока, а також слабко виражений сигмптомокомплекс Горнера (звуження зіниці і очної щілини, западання очного яблука, перикорнеальна ін’єкція судин і зменшення потовиділення) на тій стороні, де зроблена блокада. Вагосимпатична блокада знімає біль, кашлевий рефлекс, тонізує систему кровообігу і підвищує артеріальний тиск.

Протипоказання: ранній дитячий вік, психічні захворювання. Не рекомендується виконувати блокаду одночасно з двох сторін.

Можливі ускладнення: атонія і парез кишок, які виникають при введенні великої кількості новокаїну, попадання голки в кровоносну судину.

Задача № 8

Хворого кладуть на спину, під плечі підкладають валик, голову нахиляють назад суворо по серединній лінії і підтримують її для запобігання зміщенню трахеї. При підозрі на пошкодження шийного відділу хребта необхідно ведення цих пацієнтів так, як при наявності пошкодження, до тих пір, доки клінічно і рентгенологічно цей діагноз не буде виключений. Після обробки шкіри антисептиком товстою голкою для внутрішньовенних ін’єкцій пальпують нижній край щитовидного хряща і по серединній лінії шиї фіксують лівою рукою трахею. Можливе виконання пункції трахеї або крикотиреоїдної зв’язки. Голку або ангіокатетер типу Венфлон спрямовують під кутом 45 до поверхні шкіри і, обережно просуваючи його, підтягують до себе поршень шприца. Після того, як починає видалятися повітря, катетер просувають по голці дистально в трахею, після чого голку видаляють. Можливе введення в порожнину трахеї декількох крапель 1% розчину лідокаїну або дикаїну. Лікувальні засоби вводять з допомогою шприца, приєднаного до катетера. При необхідності під’єднують катетер до системи подачі кисню і подають кисень зі швидкістю до 15 л/хв.

Ускладнення: Емфізема шиї і середостіння при неправильному підборі діаметра голки і катетера, сиплість голосу.

Задача №9

Анестезія поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії. Анатомічно метод заснований на особливостях будови фасціальних утворень. Розчин анестетика, який вводиться під тиском у ці футляри, поширюється в них і проникає до нервів і нервових закінчень. Тугі новокаїнові інфільтрати просуваються (повзуть) по футлярах і зливаються між собою. А.В.Вишневський назвав свій спосіб анестезії методом повзучого інфільтрату.

Знеболювання проводить сам хірург у процесі операції, користуючись поперемінно шприцом і скальпелем для розсічення шару тканин. Інфільтрацію тканин потрібно здійснювати до розтину футляра, тому що при розсіченні або випадковому ушкодженні його розчин анестетика буде виливатися в рану і створити щільний повзучий інфільтрат буде неможливо. Отже, достатнього знеболюючого ефекту досягти в цих умовах не вдасться. Туга інфільтрація тканин розчином анестетика здійснює гідравлічне препарування тканин, в інфільтраті легко визначаються судини, нерви, що дозволяє уникнути їхнього ушкодження, легко зробити зупинку кровотечі. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчин новокаїну з додаванням адреналіну (3 краплі розчину адреналіну 1:1000 на 100 мл розчину новокаїну). Для футлярної анестезії витрачається більша кількість розчину (до 800 і навіть 1000 мл), але завдяки низькій концентрації анестетика і витіканню в рану розчину при розтині футлярів по ходу операції інтоксикація не наступає. Для проведення анестезії користуються двома шприцами (2- і 5- мл або 5- і 10-мл). Для знеболювання шкіри анестетик вводять тонкою голкою внутрішньошкірно, створюючи жовно у вигляді лимонної шкірки по ходу всієї лінії розтину шкіри. Кожний укол роблять у краю жовна, утвореного попереднім уколом. Через інфільтровану шкіру вводять новокаїн в підшкірну клітковину. Достатня інфільтрація підшкірної клітковини визначається підніманням у вигляді валика всієї ділянки розрізу. Далі розсікають шкіру, підшкірну клітковину і роблять інфільтрацію глибше розташованих футлярів.

Задача № 10

Дивись відповідь на задачу №5

Задача № 11

1. Показання: одержання вмісту черевної порожнини для дослідження, введення “пошукового” катетера, видалення асцитичної рідини.

2. Техніка: Під місцевою анестезією (0,5% розчин новокаїну) скальпелем в точках Калька розтинають шкіру на протязі 1 см. Шовковою ниткою прошивають верхній край рани шкіри і цю нитку використовують як трималку (для цієї цілі можна використовувати цапку), конусоподібно піднімають передню черевну стінку. Через розріз шкіри і підшкірну клітковину до апоневрозу підводять троакар і обертальними рухами проводять його в черевну порожнину в напрямку косо до верху. При цьому з’являється відчуття “провалу”. Якщо при травмі живота після видалення стилету троакара із черевної порожнини поступає кров, ексудат, чи рідина забарвлена жовчю чи кишечник вмістом, то ушкодження внутрішніх органів вважається установленим. В противному разі по трубці троакару слід ввести “пошуковий” поліхлорвініловий катетер. Катетер вводять наступним чином: праворуч і доверху (до печінки), ліворуч і доверху (до селезінки), донизу і ліворуч (в малий таз), донизу (до сечового міхура), донизу і праворуч (до сліпої кишки).

Якщо патологічний вміст по катетеру не виділяється, в черевну порожнину вводять до 500 мл стерильного ізотонічного розчину і дослідження повторюють в тому ж порядку. Виділення рідини з патологічними домішками є абсолютними показаннями ушкодження органів черевної порожнини. При необхідності катетер може залишатись в черевній порожнині не більше 2 діб.

Після видалення троакару чи катетера із рани на шкіру накладають вузлові шви та асептичну пов’язку.

3. Протипоказання: спайковий процес у черевній порожнині, метеоризм.

4. Ускладнення: пошкодження судин брижі кишок, сальника, перфорація порожнистих органів.

Задача № 12

Дивись відповідь на задачу №4

Задача № 13

1. Показання: відсутність можливості виконати венепункцію, або катетеризацію підключичної вени.

2. Протипоказання: тромбування вени, тромбофлебіт.

3. Техніка: для венесекції можливо використовувати поверхневі вени верхніх і нижніх кінцівок, пупкову вену (під час оперативних втручань). Проте найліпший результат дає венесекція v.basilica. По можливості хірургу слід виконувати венесекцію сидячи. Перед венесекцією проксимальніше передбачуваного розрізу накладають джгут. Місце для венесекції v.basilica обирають наступним чином: один палець розміщують в центрі ліктьової ямки, другий позаду медіального надвиростка плечової кістки, що створює одну із сторін рівнобічного трикутника, на вершині якого на плечі знаходиться місце розрізу. Шкіру над веною обробляють тричі розчином антисептика і знеболюють 0,25-0,5% розчином новокаїну, розсікають скальпелем, виконуючи повздовжній або поперечний розріз довжиною 1-4 см. При ожирінні та очікуваній важкості знаходження вени перевагу слід надавати поперечному розрізу, який при необхідності може бути розширений. Після цього, розводячи бранші затискача Більрота в напрямку, співпадаючому з віссю кінцівки, виділяють вену, яка часто йде поруч з нервом, який треба акуратно відокремити. Під вену поетапно підводять дві лігатури – дистальну зав’язують двома вузлами (після пальпації пульсу на артеріях передпліччя!). Проведення двох лігатур за один етап не є виправданим, так як вони звичайно заплутуються. Накладений джгут знімають. Проксимальніше зав’язаної лігатури накладають затискач Більрота під кутом до стінки вени, що забезпечує надійний контроль за нею Поперечним розрізом скальпелем або ножицями в напрямку до затискача розкривають вену на 1/2-1/3 її просвіту, верхню частину надсіченого кінця беруть затискачем „москіт”. В проксимальний кінець вени вводять катетер, заповнений рідиною і приєднаний до системи для внутрішньовенного вливання. В момент введення катетера в вену остання злегка натягається за затискач. Катетер слід ввести на відстань 20-25 см і обов’язково перевірити його прохідність в обох напрямках. Якщо при введенні катетер впирається в венозний клапан, необхідно спробувати повернути його по осі або ввести катетер при струминному введенні лікарської речовини. Після введення катетера фіксують його другою лігатурою і завдяки цьому створюють геометричність між веною і катетером. Рану зашивають наглухо, катетер за допомогою шкірних лігатур фіксують до шкіри.

При необхідності через катетер можна зробити забір крові для дослідження, внутрішньовенні вливання. Катетер може знаходитися в вені декілька днів. Після закінчення внутрішньовенного вливання систему від’єднують від катетера. Катетер промивають шприцом, вводячи в нього розчин гепарину (1000ЕД на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду), після чого в зовнішній кінець його вставляють спеціальну канюлю. Розчин гепарину в катетері перешкоджає утворенню тромба і дозволяє використовувати катетер для багаторазових вливань. Враховуючи, що дія гепарину триває лише в межах 3-4 год., катетер необхідно знову промити гепарином або виконати внутрішньовенне вливання.

Якщо катетер потрібно видалити, рану обробляють розчином йоду або іншим антисептиком, зрізають фіксуючу катетер лігатуру зі шкіри, лівою рукою притримують рану, а правою катетер витягають. На рану накладають тугу пов’язку.

4. Ускладнення: переміщення погано фіксованого катетера в судинне русло, тромбофлебіти.

Задача № 14

Дренування плевральної порожнини виконують під місцевою анестезією найчастіше в пахвинній ділянці в V-VI міжреберних проміжках або в ІІ міжреберному проміжку по середньоключичній лінії (при пневмотораксі). Дренаж (гумова або пластмасова трубка) вводять в плевральну порожнину за допомогою троакара або кровозупиняючого затискача. Застосування троакару забезпечує більш тривале збереження герметичності плевральної порожнини. Діаметр дренажу не повинен перевищувати внутрішнього діаметра троакара.

Виконують місцеву анестезію шкіри на 1 міжреберний проміжок нижче місця дренування, тканини інфільтруються до парієтальної плеври. Проводять горизонтальний розріз шкіри довжиною приблизно 1,5 см, примірюють довжину частини трубки, яка має бути введена в плевральну порожнину. Затискачем або корнцангом створюють канал над верхнім краєм ребра і, після попадання в плевральну порожнину розширюють канал розведенням бранш. Після цього в плевральну порожнину вводять трубку, дистальний кінець якої затиснутий затискачем. Під’єднують активну аспірацію або клапан по Бюлау.

При пункції троакаром після проколу грудної клітки стилет видаляють і проводять дренаж. Дренаж фіксують до шкіри П-подібним швом, кінці нитки зав’язують бантиком.

Обов’язковим є рентгенологічний контроль положення дренажу.

При пневмотораксі дренування можна виконувати пункційним способом за допомогою провідника. Пункцію плевральної порожнини виконують під місцевою анестезією в ІІ-ІІІ міжреберному проміжку на передній поверхні грудей. Через голку (внутрішній діаметр 1-1,3 мм) вводять провідник (ліска з капрону діаметром 0,9 мм). Після видалення голки по провіднику проводять дренажну поліхлорвінілову трубку (внутрішній діаметр більше 1 мм).

До дренажу приєднується аспіраційна установка. Для цієї мети використовують електричні, водоструминні відсмоктувачі, а також трьохампульну систему, діючу по принципу сполучних судин. Перша ампула, приєднана до дренажної трубки, служить для збору рідини, виділеної з плевральної порожнини, дві інші створюють негативний тиск в аспіраційній системі. Високе розрідження сприяє швидкому і повному розправленню легені і є гарною профілактикою ускладнень, в першу чергу – емпієми плеври.

При дренуванні плевральної порожнини по Бюлау (якщо не можна налагодити активну аспірацію або вона мало ефективна, є клапанний пневмоторакс) після введення гумової дренажної трубки в плевральну порожнину по описаній вище методиці на периферійний кінець дренажу необхідно надягти палець від гумової рукавички з проріззю і утворений клапан опустити в судину з дезінфекуючим розчином. З допомогою дренажу можна зробити зрошення плевральної порожнини. Для цього звичайно використовують тонку трубку (внутрішній діаметр до 0,4 см) із запаяним кінцем і дрібними боковими отворами. Таку трубку-зрошувач краще вводити троакаром з малим діаметром.

Ускладнення: пошкодження легені, діафрагми, кровотеча, пневмоторакс (в результаті пошкодження легені, негерметичності дренажу).

Задача № 15

Показання: взяття шлункового соку, декомпресія шлунку, промивання шлунку, годування хворого.

Техніка: Якщо дозволяє стан хворого, то його садять на стілець, притуливши щільно до бильця і злегка нахиливши голову вперед. Груди хворого закривають поліетиленовим фартухом, а в ногах ставлять порожню миску. Лівою рукою охоплюють шию хворого, в праву руку беруть товстий зонд, змочений водою або вазеліновим маслом. закруглений кінець зонда кладуть на корінь язика і просять хворого зробити ковтальний рух, при цьому швидко просувають зонд в стравохід. Далі хворий повинен зробити декілька глибоких вдихів, під час яких продовжують проводити зонд. При цьому хворий робить ковтальні рухи і глибоко дихає через ніс. Зонд не можна здавлювати зубами.

Дата добавления: 2015-04-24